沈 陽, 黃環(huán)宇, 萬宗文

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300)

人工全髖關節(jié)置換術(THA)是治療終末端髖關節(jié)疾病最安全有效的方法，但假體間的磨損顆粒，尤其是聚乙烯顆粒，常常會導致假體周圍骨溶解，影響假體生存年限[1]。研究[2-3]發(fā)現陶瓷-陶瓷的摩擦界面可以顯著降低摩擦磨損。對于年輕或者有較高活動量要求的全髖關節(jié)置換術患者，陶瓷-陶瓷界面是公認的最佳選擇[4-5]。鑒于國內的遠期隨訪較少，目前并沒有統(tǒng)一的標準，臨床醫(yī)生多根據患者的病情及要求進行選擇，如采用陶瓷-聚乙烯、陶瓷-金屬、陶瓷-陶瓷、金屬-金屬、金屬-聚乙烯等負重界面。本研究回顧性分析本院28例全陶界面和32例金屬-聚乙烯界面THA的患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組28例，男18例，女10例，年齡19～61歲，平均(44.20±3.70)歲; 股骨頭缺血性壞死(AN) 12例，骨性關節(jié)炎(OA) 4例，強直性脊柱炎(AS) 2例，類風濕性關節(jié)炎(RA) 2例，股骨頸骨折(FNF)(Garden Ⅳ型) 8例。對照組32例，男17例，女15例，年齡20～63歲，平均(45.40±4.20)歲; AN 13例, OA 5例, AS 2例, RA 2例, FNF (Garden Ⅳ型)10例。2組患者年齡、性別、術前診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 術前評估和假體應用

所有患者術前均拍攝骨盆正位片和患側側位片，了解其頸干角、前傾角、髖臼周圍畸形及股骨皮質狀態(tài)，尤其要注意髖臼周圍的骨質情況。根據評估結果選擇不同的假體，主要有髖臼假體和股骨假體(美國施樂輝公司)，陶瓷界面均為第4代的粉陶(美國施樂輝公司)。

1.3 手術方法

患者均取側臥位，持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，髖關節(jié)后外側入路，切除后關節(jié)囊，保留股骨距1.5 cm截除股骨頭頸。注意需徹底清除髖關節(jié)周圍骨贅，防止假體任何可能的撞擊，然后適度地松解髖關節(jié)周圍軟組織。保持髖臼側按外展角(42.50±2.50) °, 前傾角(20.00±5.00) °, 打磨髖臼至骨面均勻滲血，試模復位后，選擇合適髖臼杯壓配固定，對于部分骨質疏松或壓配不滿意患者，可加用1～3枚螺釘固定以增加初始的穩(wěn)定性。安裝內襯前應徹底沖洗髖臼外杯內面，不能殘留任何組織，然后用手將陶瓷內襯(金屬或聚乙烯內襯)植入，保證內襯與金屬外杯是同心圓，與金屬外杯四周位置均勻，拇指沿金屬杯一側推入，最后進行敲擊嵌合鎖定陶瓷內襯(金屬或聚乙烯內襯)。使用非骨水泥型壓配技術置入股骨側假體，試模滿意后，反復清洗股骨頸后用手放置股骨頭并敲擊鎖定。常規(guī)沖洗、“雞尾酒”皮下及關節(jié)囊周圍注射、依次縫合傷口，不常規(guī)放置引流。

1.4 術后處理

應用抗生素預防感染3 d, 應用抗凝藥預防下肢靜脈血栓形成和急性肺栓塞。術后24 h行屈髖和直腿抬高訓練。術后X線示假體關節(jié)在位后使用助步器輔助行走，術后6周逐步脫離助步器正常行走。

1.5 隨訪、評價標準

術后1、3、6月定期隨訪，重點患者應延長隨訪時間。隨訪內容包括Harris評分和骨盆正位X線片，同時觀察髖關節(jié)活動度。根據Harris評分標準進行早期功能評價, >90分為優(yōu), 80～90分為良, 70～<80分為中, <70分為差。

2 結 果

所有患者術后切口均一期愈合，均未出現感染、栓塞、假體脫位等現象，全陶關節(jié)患者(觀察組)未出現陶瓷關節(jié)碎裂的現象，復查X線顯示假體位置良好，髖臼外傾角(43.20±2.10) °, 前傾角(17.30±3.20) °; 隨訪時間16～24個月，平均21.60個月; 觀察組術前髖關節(jié)Harris評分6.90～51.20分，平均(34.50±12.70)分，末次隨訪髖關節(jié)Harris評分為87.20～98.30分，平均(93.10±5.20)分，關節(jié)總活動度(屈曲、內收、外展、屈髖內旋、屈髖外旋)為(221.15±9.83) °。對照組術前髖關節(jié)Harris評分7.20～49.30分，平均(32.50±10.10)分，末次隨訪Harris髖關節(jié)評分為86.40～97.20分，平均(92.40±4.70)分。關節(jié)總活動度(215.35±10.18) °。觀察組術后Harris評分及關節(jié)活動度優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均未出現假體松動、脫位、骨溶解以及假體周圍骨折, 5例患者(觀察組2例，對照組3例)出現輕微疼痛, 3例患者(觀察組1例，對照組2例)出現異響，其中2例患者末次隨訪已消失, 1例患者(觀察組)仍有異響。

3 討 論

研究[6]表明，大部分人工髖關節(jié)可使用10年以上，但是髖關節(jié)磨損產生的磨損顆粒將最終導致假體周圍骨溶解、假體松動、脫位以及周圍骨折，影響人工關節(jié)的生存率。1970年法國人Boutin[7]首先將陶瓷作為人工髖關節(jié)的界面材料。然而，早期的陶瓷假體制作工藝較差，材質較粗糙，陶瓷頭與股骨柄的接合仍存在問題，導致假體在使用過程中容易斷裂、松動、破碎，進一步出現磨損顆粒，而誘發(fā)骨溶解及假體周圍骨折。但陶瓷材料磨損率低、強度高、生物相容性好等優(yōu)點[8]得到人們認可，隨著假體加工工藝的成熟，新的陶瓷假體相繼推出，使陶瓷界面在人工全髖關節(jié)置換中得到良好的臨床應用。然而，低磨損率并不是判斷全髖置換術近期效果的唯一重要因素，金屬對金屬的磨損率較低，但是其釋放的金屬卻比金屬-聚乙烯多，并可以隨體液循環(huán)傳播到全身，并已在淋巴結、肝、脾等臟器中發(fā)現[9-10]。以往使用的聚乙烯材料具有較高的磨損率，且國內外的遠期隨訪發(fā)現聚乙烯產生的磨損顆粒會造成骨溶解，是影響假體壽命的重要原因。對照組應用的聚乙烯材料為新型的高交聯聚乙烯，其具有更高的強度及良好的耐摩擦性能。研究[11]證實其磨損率只相對于普通超高分子聚乙烯的1/8～1/10。本研究根據不同患者的實際情況及經濟承受能力，選擇不同的陶瓷-陶瓷，金屬-聚乙烯界面假體。

年輕患者及有較大活動量的部分老年患者，對假體的生存率要求更高，而陶瓷界面的高強度、低磨損率正好滿足這些患者的需求[12]。由于磨損率的顯著降低，大直徑陶瓷球頭能得到廣泛應用，能明顯增加關節(jié)的活動度及減少脫位的產生[13]。觀察組與對照組患者均采用32 mm或36 mm陶瓷球頭，術后早期隨訪沒有關節(jié)松動、脫位等并發(fā)癥，考慮可能與下列機制有關: ① 大直徑頭改善頭頸比，增加假體活動范圍，減少活動中的撞擊現象; ② 可能改善周圍軟組織對股骨頭假體的契合度，從而有效限制股骨頭假體脫位; ③ 由于使用大直徑頭延遲股骨假體的頸長，可以避免使用易導致脫位的股骨頭假體[14]。由于使用大直徑陶瓷球頭，使得2組關節(jié)活動度術后都明顯提高，觀察組關節(jié)活動度要優(yōu)于對照組的關節(jié)活動度。

以往人們對陶瓷髖最大的顧慮是陶瓷部件強度高，但柔韌性不足，容易破碎。隨著新材料的臨床應用，合成陶瓷材料較早期的單純氧化鋁抗脆裂性明顯提高。Garino等[15]在文章中指出，德國賽朗泰克(CeramTec)公司2000年1月—2005年12月出品的人工髖關節(jié)第3代Forte陶瓷部件體內陶瓷部件碎裂率為0.02%, 而且32 mm球頭破碎率比28 mm要低。基于Forte基礎上研制的最新的第4代Delta陶瓷假體是一種氧化鋯增韌氧化鋁復合陶瓷，約80%的基質是由高純度的氧化鋁晶粒組成，其通過增加兩種增韌成分，分別為約17%的四方氧化鋯顆粒和約3%的鉻酸鍶鋁形成的板狀晶體，氧化鋯顆粒的能量吸收作用和板狀晶體的裂紋抑制作用均可以達到增韌目的。同時，氧化鋁基質中加入了粉紅色的鉻及釔的成分并形成固溶狀態(tài)以增加復合物的硬度和穩(wěn)定性。有文獻[16]報道其碎裂率僅為0.003%。本實驗所有患者均采用第4代Delta陶瓷頭，隨訪時間20～33個月，均未發(fā)現假體松動、脫位、碎裂，可能與隨訪時間較短，病例數較少有關。目前對于新材料使用后假體碎裂的原因主要是由頭-頸撞擊導致的內襯撕裂以及假體半脫位造成，為了避免非生理條件下的碎裂，對手術操作技巧的要求就顯得尤為重要。作者認為: ① 首先，適應證的選擇及術前評估，全陶界面比較適用于年輕患者及部分有較大活動量的老年患者，術前應完善X線評估，全面了解其頸干角、前傾角、髖臼周圍畸形及股骨皮質狀態(tài)，尤其要注意髖臼周圍的骨質情況; ② 保持髖臼側按外展角(42.50±2.50) °、前傾角(20.00±5.00) °置換，使球頭與髖臼表面有最大的接觸面，應力分布均勻，減少對陶瓷邊緣的切削; ③ 徹底清除髖關節(jié)周圍骨贅，防止假體任何可能的撞擊，同時在安裝內襯前試模滿意，檢查關節(jié)穩(wěn)定性和活動度，徹底沖洗髖臼外杯內面，不能殘留任何組織。

近年來，有關陶瓷界面的全髖置換術后異響的報道[17-18]越來越多，是目前引起關節(jié)置換患者不滿意的主要原因之一。Jarrett等[19]統(tǒng)計2003—2005年手術異響的131例陶瓷界面人工髖關節(jié)患者，隨訪1年以上有14例(10.2%)曾出現過異響，其中有10例癥狀隨后消失，有1例最后行人工關節(jié)翻修術。多數文獻報道發(fā)生異響的主要原因是由于髖臼與股骨頭的不匹配、髖臼的外展角和前傾角不佳、陶瓷邊緣磨損等。有學者[17, 20]通過體外模擬機復制髖關節(jié)異響模型，發(fā)現在無潤滑環(huán)境下，所有的全陶承重面均產生異響，尤其是在高負荷狀態(tài)下，陶瓷邊緣磨損及金屬轉移迅速產生，而在有潤滑的環(huán)境下，僅在第三方物質介入摩擦界面才會產生異響。因此，作者認為術中徹底清洗、清除髖關節(jié)周圍骨贅和髖臼外杯內面等尤為重要。本組仍有3例患者術后隨訪期間出現異響，因無其他特殊癥狀，未予任何處理?？紤]異響的產生與植入物，或植入物與個體的契合度有關系，遠期應進一步觀察是否與骨溶解、假體周圍骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率相關。本組2例異響在最后一次隨訪時消失，另外1例繼續(xù)定期隨訪觀察中。

本研究早期的臨床觀察表明，全陶界面(COC)與金屬-聚乙烯界面(MOP)應用于全髖關節(jié)置換術，在年輕患者及較高活動量的老年患者中安全可靠, COC的優(yōu)良率要稍好于MOP, 但2組在異響的產生上無明顯區(qū)別，考慮與隨訪時間較短有關，遠期的療效仍有待于進一步的隨訪觀察。