李聲偉

(陜西省安康市漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院 普外科, 陜西 安康, 725018)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣泛應(yīng)用于急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等臨床治療[1-3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷性較低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，應(yīng)激反應(yīng)小，能有效降低患者術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率[4]。腹腔鏡術(shù)需行氣腹，腹腔壓力加大后會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)內(nèi)臟器官血流減少，而術(shù)后腹腔壓力恢復(fù)后內(nèi)臟血流再灌注，可造成缺血再灌注損傷，導(dǎo)致患者應(yīng)激水平上升[5-6]。本研究比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激與炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年2月本院肝膽外科擬行膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者80例，按照手術(shù)方式分為開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組。開腹手術(shù)組40例，其中男26例，女14例，年齡31～63歲，平均(46.70±10.60)歲; 慢性膽囊炎7例，膽囊息肉樣病變8例，膽囊結(jié)石25例。腹腔鏡手術(shù)組40例，其中男24例，女16例，年齡28～62歲，平均(48.50±11.20)歲; 慢性膽囊炎7例，膽囊息肉樣病變10例，膽囊結(jié)石23例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉者; ② 同意行手術(shù)治療并簽署同意書者; ③ 相關(guān)檢查均完善并具有明確診斷者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心腦血管疾病者; ② 肝腎功能不全者; ③ 合并膽管惡性腫瘤者; ④ 凝血功能障礙患者。本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)論證并批準(zhǔn), 2組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 具有可比性。

1.2 方法

開腹手術(shù)組采用常規(guī)開腹手術(shù)切除患者膽囊，取仰臥位，行全麻并氣管插管后，于右上腹腹直肌處做8～10 cm切口，分離組織后暴露膽囊，切除并縫合，轉(zhuǎn)入術(shù)后處理。腹腔鏡手術(shù)組行腹腔鏡輔助下膽囊切除術(shù)，取仰臥位，全麻并氣管插管后使用CO2氣腹機(jī)建立氣腹，氣壓設(shè)置為12～15 mmHg, 采用四孔法穿刺，分別在臍周、腹正中劍突下方右側(cè)2～3 cm、右肋緣下方腋中線、腋前線取穿刺孔并置入操作器械，暴露膽囊壺與膽囊管交界，解剖膽囊三角后夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，以順行或順逆結(jié)合方式切除膽囊，取出切除物并檢查，確認(rèn)無(wú)誤后縫合穿刺孔，轉(zhuǎn)術(shù)后處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間與術(shù)后創(chuàng)口感染例數(shù)。術(shù)前與術(shù)后采集2組靜脈外周血，檢驗(yàn)2組腎上腺素、超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA), 比較2組應(yīng)激因子的變化。MDA采用硫代巴比妥酸比色法, SOD采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)，均采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定，腎上腺素采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定含量。觀察并記錄2組術(shù)前及術(shù)后1、4 d炎癥因子含量，包括IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平，采用熒光免疫分析法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組一般情況比較

2組手術(shù)均成功實(shí)施，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后感染例數(shù)均顯著優(yōu)于開腹手術(shù)組(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與開腹手術(shù)組比較, *P<0.05。

2.2 2組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

2組術(shù)前腎上腺素、SOD、MDA比較均無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組術(shù)后腎上腺素、MDA均顯著上升, SOD顯著下降，且腹腔鏡手術(shù)組腎上腺素、SOD顯著低于開腹手術(shù)組, MDA顯著高于開腹手術(shù)組(P<0.05), 見表2。

2.3 2組炎癥因子水平比較

2組術(shù)前炎癥因子水平無(wú)顯著差異(P>0.05); 術(shù)后1 d, 2組炎癥因子水平均顯著上升(P<0.05); 術(shù)后4 d, 腹腔鏡組IL-6、IL-10、CRP與術(shù)前比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 開腹手術(shù)組IL-6、IL-10、TNF-α、CRP與術(shù)前比較均有顯著差異(P<0.05); 術(shù)后1、4 d, 腹腔鏡手術(shù)組IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均顯著低于開腹手術(shù)組(P<0.05), 見表3。

表2 2組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

與術(shù)前比較，*P<0.05; 與開腹手術(shù)組比較，#P<0.05。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后1、4 d炎癥因子水平比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與開腹手術(shù)組比較, #P<0.05。

3 討 論

較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡外科手術(shù)切口小，對(duì)肌肉損傷較輕，未切斷腹壁神經(jīng)，減輕了患者術(shù)后疼痛感，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快[7-8]。本研究中，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于開腹手術(shù)組，顯著縮短了內(nèi)臟暴露時(shí)間，同時(shí)降低了手術(shù)出血量，縮短了術(shù)后排氣時(shí)間和胃腸復(fù)位時(shí)間，對(duì)腹部臟器干擾較小。腹腔鏡切除術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，表現(xiàn)為腹腔鏡手術(shù)組出院時(shí)間較早。腹腔鏡手術(shù)組感染例數(shù)明顯低于開腹手術(shù)組，可能與該術(shù)腹部暴露范圍小有關(guān)。

本研究中，腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力選擇為10～15 mmHg, 較體內(nèi)正常靜脈壓力高，腹內(nèi)壓的劇烈上升，將對(duì)腹腔內(nèi)臟器血流造成影響，使內(nèi)臟血管灌注水平大為降低，造成體內(nèi)應(yīng)激指標(biāo)變化，當(dāng)腹部氣壓恢復(fù)正常后，血流灌注逐步改善，此過(guò)程可能對(duì)臟器產(chǎn)生缺血再灌注損傷。有研究[9]指出，當(dāng)組織發(fā)生缺血再灌注情況時(shí)，氧自由基生成與清除平衡狀態(tài)失衡，造成氧自由基能力降低。MDA為氧自由基與膜內(nèi)多價(jià)不飽和酸發(fā)生氧化反應(yīng)的中間產(chǎn)物, MDA水平提示機(jī)體處于氧自由基損傷的程度，而SOD則具有清除自由基作用，隨著氧自由基增加，其體內(nèi)活性降低。兩種指標(biāo)能較好地反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平。腎上腺素則是反映患者對(duì)手術(shù)刺激的應(yīng)激水平的敏感指標(biāo)。本研究中, 2組術(shù)后腎上腺素均顯著上升，腹腔鏡手術(shù)組腎上腺素低于開腹手術(shù)組，顯示該手術(shù)切口方式對(duì)機(jī)體應(yīng)激水平影響較小。

IL-6、IL-10、TNF-α、CRP均為臨床炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[10-11]。本研究中，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后1 d的IL-6、IL-10、TNF-α、CRP均顯著上升(P<0.05), 但術(shù)后7 d，IL-6、IL-10、CRP均恢復(fù)到術(shù)前水平，開腹手術(shù)組則呈現(xiàn)為術(shù)后1、7 d炎癥因子均顯著高于術(shù)前。表明腹腔鏡手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)較輕，安全性較好，術(shù)后4 d時(shí)炎癥指標(biāo)可恢復(fù)至術(shù)前水平，與已有研究[12-15]結(jié)果相符。