朱學(xué)芳, 王 潔, 肖計(jì)文, 姚盛來

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223300)

股骨粗隆間骨折治療可采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉[1-2]。作者觀察超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)中血糖的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院單側(cè)股骨粗隆間骨折手術(shù)患者40例，年齡68～90歲，平均(80.47±5.68)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻組(F組)和單純喉罩全麻組(L組)，每組20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前不用藥，入室后連接Bene View T 5監(jiān)測儀(深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及無創(chuàng)血壓(NIBP)。局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸入平衡液，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺置入套管，直接測量血壓(BP)或采血行血?dú)鈾z測，儀器為美國實(shí)驗(yàn)儀器公司生產(chǎn)的GEM Premier 3000型血?dú)鈾z測儀。

1.2.1 L組麻醉方法: 麻醉誘導(dǎo)為靜脈緩注芬太尼2～3 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg, 維庫溴銨0.15 mg/kg。采用標(biāo)準(zhǔn)盲探徒手法插入3號(hào)或4號(hào)食管引流型喉罩，套囊充氣后應(yīng)用聽診法證實(shí)無漏氣。連接麻醉機(jī)(Detex. ohmeda, Aespire 7100型，中國無錫)IPPV模式，潮氣量(VT)設(shè)定為6～8 mL/kg, 呼吸頻率(RR)為12次/min, 吸呼比設(shè)置為1:2, 吸入氧濃度(FiO2)為100%, 氧流量2.0 L/min。麻醉維持為吸入七氟烷，蒸發(fā)罐濃度2%～3%, 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/(kg·min), 瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。間斷靜注維庫溴銨維持肌松，需要時(shí)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。

1.2.2 F組麻醉方法: 全麻誘導(dǎo)前，先行股神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，以高頻超聲探頭在腹股溝韌帶中點(diǎn)周圍皮膚做掃描，以股動(dòng)脈為標(biāo)志，向其外側(cè)稍移動(dòng)超聲探頭尋找股神經(jīng)，其特征為高回聲三角形或橢圓形結(jié)構(gòu)(外部高回聲，內(nèi)部低回聲)。采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，在熒屏可見到穿刺針的亮影，針尖達(dá)股神經(jīng)，注射0.4%羅哌卡因20 mL, 在注藥過程中熒屏上可見藥液(黑影暗區(qū))的擴(kuò)散情況。用同樣方法在髂前上棘內(nèi)下方2 cm 阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，注入0.4%羅哌卡因6 mL。全麻誘導(dǎo)及維持同L組。

2組依據(jù)具體情況應(yīng)用硝酸甘油、艾司洛爾或麻黃素，使BP、HR波動(dòng)維持在基礎(chǔ)值的30%左右。術(shù)畢拮抗肌松，自主呼吸恢復(fù)良好，初醒，拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)前及手術(shù)后1 h的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2及血糖數(shù)值(來自血?dú)鈾z測資料)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPASS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者一般資料比較無顯著差異(P> 0.05), 見表1。2組患者喉罩置入均較為順利，術(shù)中血壓、心率及SpO2基本穩(wěn)定，波動(dòng)在可接受范圍，血?dú)鈾z測的氧分壓、二氧化碳分壓均在正常范圍。與手術(shù)前比較, 2組手術(shù)后血糖水平均顯著增高(P<0.05); 手術(shù)開始后1 h, L組血糖顯著高于F組(P<0.05)。2組MAP、HR、SpO2及血糖比較見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2及血糖的比較

與手術(shù)前比較, *P<0.05; 與L組比較, #P<0.05。

3 討 論

手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)兒茶酚胺及胰高血糖素水平增高，患者會(huì)表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，同時(shí)血糖亦會(huì)增高[3-5]。老年患者生理功能減退，術(shù)前常合并不同的疾病，這些情況會(huì)對(duì)麻醉、手術(shù)產(chǎn)生不同程度的影響。

全麻能有效消除患者的焦慮、恐懼等不良情緒。以往常用的椎管內(nèi)阻滯、鎮(zhèn)痛能阻斷創(chuàng)傷刺激的傳導(dǎo)，可有效減少或阻斷手術(shù)刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，但老年人難以耐受較深的全麻。椎管內(nèi)麻醉能阻滯雙側(cè)脊神經(jīng)和交感神經(jīng)，對(duì)老年人的影響較大。神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體的生理影響小[6], 患者生命體征平穩(wěn)。有報(bào)道[7-9]指出老年人群、有心血管疾病患者或低血容量的患者選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜。單純股神經(jīng)和股外側(cè)皮阻滯不能滿足手術(shù)要求，有學(xué)者[10]指出區(qū)域麻醉如神經(jīng)阻滯結(jié)合喉罩下淺全麻，可在患者適度鎮(zhèn)靜的情況下發(fā)揮區(qū)域麻醉的諸多優(yōu)點(diǎn)，保證氣道安全。復(fù)合喉罩全麻的麻醉藥物用量少，對(duì)機(jī)體影響小，患者術(shù)中循環(huán)呼吸穩(wěn)定，蘇醒早，質(zhì)量高，術(shù)后還有持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用[11-13]。

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯主要依靠體表解剖標(biāo)志，操作帶有盲探性質(zhì)。應(yīng)用超聲顯像技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、無需尋找異感、避免損傷神經(jīng)組織、阻滯效果更完善等優(yōu)點(diǎn)。本研究2組患者全麻的用藥、品種及劑量基本相同，在輔助應(yīng)用血管活性藥物下BP、HR相對(duì)穩(wěn)定，但血糖與術(shù)前比較均有升高，且L組血糖升高幅度顯著大于F組(P<0.05), 提示超聲引導(dǎo)定位行神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻降低或抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果更為顯著。