李 強(qiáng), 陳紅其, 劉 奎, 孟凡喜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215228)

泌尿道結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，就輸尿管結(jié)石而言，其治療方法有多種，其中常用的治療方法有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)、腹腔鏡及開放手術(shù)等[1-2]。歐洲泌尿外科指南[3]推薦體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和輸尿管鏡鈥激光是治療輸尿管上段結(jié)石的一線治療方法，其中ESWL更容易被患者及醫(yī)生所接受。本研究評估ESWL與輸尿管鏡鈥激光碎石處理直徑大于1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009—2017年結(jié)石直徑大于1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石患者150例，分為ESWL組和輸尿管鏡組。上段輸尿管定義為骶髂關(guān)節(jié)以上至腎盂輸尿管連接處的部分。所有患者結(jié)石大小通過B超、CT、腹平片(KUB)等確定為≥1.5 cm。排除近期有感染性疾病、凝血功能異常、妊娠、尿道畸形、兒童等。術(shù)前常規(guī)檢查如胸片心電圖、生化、凝血功能篩查、輸血篩查等無明顯異常。

1.2 治療方法

ESWL組行ESWL, 采用HB-ESWL-VG型B超X線雙定位，術(shù)前通過B超、KUB及CT準(zhǔn)確定位結(jié)石的位置。體外沖擊波碎石的能量由泌尿科醫(yī)生決定，一般碎石電壓從3.5 kV開始逐漸升高，一般不超過8 kV。碎石次數(shù)控制在600～2 500次，時(shí)間10～30 min。碎石后再給予3～5 d的解痙止痛總攻排石治療。2周及3個(gè)月以后復(fù)查B超、KUB或CT以了解結(jié)石排出情況。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石仍存在或者部分殘留，可以再次給予復(fù)震，一般碎石3次結(jié)石仍未排出則考慮碎石失敗，建議行鈥激光碎石。記錄患者年齡、性別、結(jié)石直徑及位置等。

輸尿管鏡組行腰麻或全麻，使用8.0/9.0 fr硬性輸尿管鏡(德國STORZ牌)，先在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下找到結(jié)石，而后經(jīng)輸尿管鏡操作通道插入直徑365 μm的鈥激光光纖，抵住結(jié)石，將科醫(yī)人鈥激光(美國產(chǎn))功率設(shè)置為1.5 J、15 Hz, 對準(zhǔn)結(jié)石行鈥激光碎石術(shù)，將結(jié)石粉碎至3 mm以下的小碎片。碎石后常規(guī)留置內(nèi)支架管2～4周后拔除。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后均要接受2周～3個(gè)月的隨訪。隨訪期間要行KUB或超聲檢查。KUB和超聲作為隨訪中最常規(guī)的檢查，有些患者需要行CT以及KUB的檢查，直到確定其結(jié)石已經(jīng)排出。若輸尿管鏡碎石失敗，就要考慮腹腔鏡下輸尿管切開取石或者開放手術(shù)。行ESWL或輸尿管鏡碎石的患者結(jié)石排出的標(biāo)志是X線未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，或者有癥狀的患者其結(jié)石碎片小于3 mm。

2 結(jié) 果

150例患者中，男103例，女47例，年齡25～72歲，中位年齡41.6歲; 主要表現(xiàn)為疼痛90例，尿頻、尿急、尿痛癥狀35例，血尿20例，孤立腎2例; B超顯示所有患者均有不同程度的腎積水，其中EWSL組及輸尿管鏡組中輕度腎積水分別為30例、26例，中度腎積水為26例、40例，重度腎積水為10例、15例。重度腎積水患者需行腎同位素檢查評估腎功能。

ESWL組共67例，男47例，女20例，所有的結(jié)石都是不透光結(jié)石，即在KUB平片上是顯影的，患者在ESWL前未放置雙J管?；颊咂骄槭瘯r(shí)間(48.0±13.2) min。在2周的隨訪中, 35例患者結(jié)石已經(jīng)排出。經(jīng)過2～3次碎石后，最終結(jié)石排出達(dá)40例。31例患者需要2～3碎石。27例患者碎石失敗，改為輸尿管鏡鈥激光碎石，未納入輸尿管鏡組中。ESWL組中有23例出現(xiàn)“石街”并發(fā)癥，其中14例通過α-受體阻滯劑、坦索羅辛0.4 mg等對癥治療后“石街”消失，其余9例“石街”患者轉(zhuǎn)為輸尿管鏡治療。碎石后32例患者發(fā)生腎絞痛, 18例患者腎絞痛持續(xù)疼痛，后給予留置雙J管，其余14例患者給予非甾體抗炎藥及α-受體阻滯劑對癥治療后好轉(zhuǎn)。36例患者出現(xiàn)肉眼血尿，通過靜脈給予止血藥等對癥處理后好轉(zhuǎn)。

輸尿管鏡組共83例，男56例，女27例; 透光結(jié)石14例，不透光結(jié)石67例; 平均手術(shù)時(shí)間(50.0±24.0) min, 并發(fā)癥主要表現(xiàn)為假道及穿孔。鈥激光碎石后常規(guī)留置雙J管, 22例患者結(jié)石被鈥激光粉碎，并且術(shù)前未留置雙J管。64例患者住院時(shí)間為12 h, 而17例患者住院時(shí)間超過24 h。62例術(shù)后2周結(jié)石完全清除。3個(gè)月后再進(jìn)行隨訪，結(jié)石完全清除患者為70例。2例患者出現(xiàn)無尿，這是由于孤立腎及近端輸尿管結(jié)石對腎臟的影響。給予置入雙J管來改善腎功能，隨后給予一次性完全清除結(jié)石后再次重置雙J管。未發(fā)現(xiàn)結(jié)石逃逸到腎臟的病例。本組中失敗的病例可能是由于輸尿管水腫、狹窄、扭曲等導(dǎo)致的碎石失敗。失敗的患者中, 11例行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù), 26例出現(xiàn)短期的血尿, 6例出現(xiàn)輸尿管損傷及尿外滲，給予插入雙J管對癥處理。

3 討 論

體外沖擊波碎石是治療輸尿管上段結(jié)石最為普遍的方法，其治療直徑小于1 cm的輸尿管結(jié)石的成功率為85.0%～93.0%[4-5]。當(dāng)結(jié)石直徑大于1.2 cm時(shí)，體外沖擊波碎石效率顯著降低，失敗率高于60%, 表明其并不適合治療直徑較大的結(jié)石[6-8]。與輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石相比, ESWL創(chuàng)傷性更小。本研究中，體外沖擊波碎石治療直徑超過1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石后仍需要做其他創(chuàng)傷性干預(yù)的患者比例較高，有27例患者在接受過3次體外沖擊波碎石后仍然效果較差，最終改行輸尿管鏡碎石治療。結(jié)石成分也會(huì)影響體外沖擊波碎石的效果。草酸二水合物結(jié)石因具有更好的分散系數(shù)，因此體外沖擊波碎石效果良好; 胱氨酸和草酸鈣單水合物結(jié)石對ESWL治療具有相對的抗性，因此碎石效果欠佳[9-10]。術(shù)后“石街”的發(fā)生率約為6%, 當(dāng)結(jié)石碎片小于2 mm時(shí)就不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究中，約1/3的“石街”患者都經(jīng)歷過體外沖擊波碎石，其中14例保守治療成功, 9例失敗，后轉(zhuǎn)為輸尿管鏡碎石。

鈥激光可將結(jié)石粉碎，并用套石籃將碎片取出，這種方法最主要的缺點(diǎn)是成本太高，手術(shù)本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和損傷，導(dǎo)致更容易發(fā)生并發(fā)癥[11]。本研究中, 11例患者輸尿管鏡無法操作，失敗歸因于輸尿管扭曲、成角及結(jié)石周圍水腫。近端輸尿管結(jié)石逃逸是近端輸尿管結(jié)石手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使用封堵器可以很好地避免上述情況。鈥激光的使用能夠提高輸尿管鏡的結(jié)石清除率并降低腔內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，鈥激光可以通過小直徑石英纖維傳遞能量來分解各種類型的結(jié)石，使用激光將超過1.5 cm的結(jié)石粉碎為粉末，無需清除碎片的過程，安全有效[12]。為了使結(jié)石碎末能順利排出，避免術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛，術(shù)后19例患者留置了雙J管。對于大于1.5 cm的輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石后留置雙J管有助于減輕梗阻并利于小結(jié)石的排出。

綜上所述，對于治療直徑超過1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石清除率更高，而體外沖擊波碎石清除率較低且需要反復(fù)治療。因此，對于直徑超過1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，建議首選輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。