袁俊強(qiáng), 袁衛(wèi)東, 王 勇, 童繼春, 吳奇勇, 張 明, 張 科, 袁 凱

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 胸心外科, 江蘇 常州, 213003)

食管癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病比例約23.9/10 000[1]。手術(shù)治療是食管癌治療的首選方法。食管癌術(shù)后頸胃壞死是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。頸胃壞死多發(fā)生在術(shù)后4～8 d，多在患者進(jìn)食流質(zhì)飲食后發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為高熱，血象急劇增高，頸部皮膚發(fā)紅腫脹，甚至部分患者還伴有明顯胸悶、氣急及氧合下降情況[2]。自2014年8月，作者采用頸部雙套管負(fù)壓吸引結(jié)合胃管、營(yíng)養(yǎng)管治療食管癌術(shù)后頸胃壞死患者共3例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

食管癌術(shù)后頸胃壞死患者男3例，年齡67～73歲，平均69.3歲; 手術(shù)行左頸、右胸、上腹三切口1例，左胸左頸2例，病理均為鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后頸部切口敞開(kāi)時(shí)間: 4 d者1例，6 d者2例，經(jīng)頸部原手術(shù)切口敞開(kāi)清創(chuàng)換藥確診頸胃壞死，壞死胃壁組織顏色蒼白，有特殊的腐敗臭味，食管與胃缺損口較大，漏出物量多。頸部切口炎癥反應(yīng)重，因引流及時(shí)，患者全身中毒癥狀較輕。

3例患者發(fā)現(xiàn)頸部異常后均開(kāi)放頸部傷口，清除切口及頸部吻合口周圍的壞死組織及污染物，手工制作雙套管，使用20號(hào)胸管剪側(cè)孔，沿食管床路徑插過(guò)瘺口，進(jìn)入縱隔，縫合固定于胸壁; 內(nèi)部使用吸痰管，外接中心負(fù)壓吸引; 采用普通輸液皮條作為沖洗管，與吸痰管平行，用絲線與吸痰管縫扎固定，持續(xù)生理鹽水沖洗，防止堵管; 下方傷口使用縫線簡(jiǎn)單縫合固定。同時(shí)，胃管接胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用消炎、抑酸等治療，待體溫穩(wěn)定、血象正常后，每3 d退胸管2 cm, 觀察體溫及引流情況，待患者情況平穩(wěn)后行胃鏡檢查及碘油造影，觀察瘺口恢復(fù)情況。

結(jié)果顯示, 1例雙套管引流后8周行食管造影示食管-胃連續(xù)性良好，無(wú)造影劑外溢，順利拔除套管; 2例放置雙套管12周后順利拔除。本組患者1～3個(gè)月每月復(fù)查胃鏡，2例胃鏡順利通過(guò)，無(wú)明顯狹窄; 1例狹窄，胃鏡擴(kuò)張3次后好轉(zhuǎn)。

2 討 論

食管癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，是腫瘤防治工作的重點(diǎn)[3]。目前，食管癌治療仍以手術(shù)切除為主[4]。

頸胃壞死診斷: 以往對(duì)頸胃壞死認(rèn)識(shí)不足，常簡(jiǎn)單按吻合口瘺處理[5]。頸胃壞死應(yīng)與吻合口瘺相鑒別。頸胃壞死多發(fā)生在術(shù)后4～8 d, 頸部切口敞開(kāi)后有壞死胃壁，壞死部分失去活性，顏色灰暗，有壞死組織的特殊腐敗腥臭味，瘺口較大，漏出物量多; 吻合口漏的瘺口小，漏口邊緣胃組織血運(yùn)良好，瘺出物量較少，無(wú)臭味。

頸胃壞死的原因: ① 胃游離過(guò)程中操作導(dǎo)致胃壁局部捻挫傷; ② 分離結(jié)扎時(shí)距離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈太近，誘發(fā)血管痙攣，甚至血栓形成; ③ 胃壁血管漏扎形成胃壁血腫，影響血供; ④ 胃上提過(guò)高，張力過(guò)大，血管血流減少; ⑤ 胸廓入口過(guò)小，擠壓胃底致胃壁壞死; ⑥ 術(shù)后胸胃脹，增加頸胃和幽門(mén)部的張力; ⑦ 咳嗽、呃逆頻繁，使頸部肌肉收縮，擠壓胃底和胸廓傷口，成為頸胃壞死的間接原因。

頸胃局灶壞死的治療: 控制瘺口繼發(fā)感染的關(guān)鍵在于充分的引流，以前常規(guī)處理吻合口瘺及胃壁壞死使用開(kāi)放引流，紗布換藥充填傷口的辦法，容易導(dǎo)致消化液積聚，瘺口浸泡在消化液及唾液中，不利于傷口的愈合[6]。目前本院主要采用簡(jiǎn)易雙套管接低負(fù)壓吸引配合胃管內(nèi)引流、營(yíng)養(yǎng)管提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療頸部吻合口瘺及胃壁壞死穿孔。頸部雙套管引流治療頸胃壞死方法簡(jiǎn)便，可在瘺口上下的食管黏膜和胃黏膜之間提供一個(gè)支持物，且持續(xù)負(fù)壓引流，使唾液、胃內(nèi)容物等大部分經(jīng)雙套管引出，能明顯減輕頸部傷口污染，且減少換藥次數(shù)，方便頸部傷口護(hù)理，加速頸部切口的愈合。李桂珍等[7]認(rèn)為在瘺口區(qū)放置引流管行低負(fù)壓吸引，可減少換藥次數(shù)，加快吻合口愈合。有研究[8]表明封閉式負(fù)壓吸引能刺激肉芽生長(zhǎng)，縮短治愈時(shí)間，但直接負(fù)壓吸引，容易造成管壁堵塞，造成引流不暢，且頸部吻合口周圍血管多，負(fù)壓管直接吸引血管壁，可能造成出血。作者采用的雙套管優(yōu)點(diǎn): ① 制作簡(jiǎn)單，操作方便，大幅減少換藥次數(shù); ② 變被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引引流，且持續(xù)沖洗瘺口，減輕了消化液的腐蝕，最大限度地吸引干凈瘺口周圍污染物; ③ 雙套管在負(fù)壓吸引和組織之間有間隙，負(fù)壓管不直接接觸血管壁，減少出血風(fēng)險(xiǎn); ④ 套管多個(gè)側(cè)孔，當(dāng)有液體流出時(shí)經(jīng)側(cè)孔進(jìn)入套管被負(fù)壓吸引出，而脫落壞死組織則不易進(jìn)入側(cè)孔，進(jìn)而堵塞吸引管; ⑤ 雙套管下段剛開(kāi)始放置在瘺口下方，防止瘺口內(nèi)容物下行，引發(fā)縱隔感染。

雙套管持續(xù)低負(fù)壓吸引注意事項(xiàng): ① 雙套管需定期取出清洗，清除管壁上的污染物及壞死組織; ② 吸引管堵塞時(shí)，需停止沖洗，清洗吸引管，必要時(shí)更換吸引管; ③ 雙套管必須放置到瘺口周圍，保證充分引流; ④ 待患者體溫穩(wěn)定，血象回復(fù)正常，吸引裝置內(nèi)無(wú)壞死組織或膿性內(nèi)容物，可每3 d拔出2 cm, 觀察有無(wú)發(fā)熱、胸悶氣急情況，排除縱隔感染，如無(wú)明顯異常，可繼續(xù)緩慢拔出雙套管，拔出至吻合口附近時(shí)無(wú)明顯引流，行碘油造影，無(wú)明顯造影劑外溢時(shí)，拔除雙套管，改紗條引流并換藥，直至傷口完全愈合。