芮小慧, 江希萍, 徐 云

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213003)

宮頸絨毛狀腺癌(VGPA)首次由Young和Scully在1989年報(bào)道[1], 并在1994年被世界衛(wèi)生組織(WHO)定義為一種宮頸癌新的病理組織學(xué)類型[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒(HPV)感染與VGPA發(fā)病相關(guān)。VGPA一般表現(xiàn)為外生的細(xì)長(zhǎng)乳頭狀結(jié)構(gòu)和輕度至中度的細(xì)胞異型性[5-6]。與其他宮頸腺癌相比, VGPA發(fā)病率低，發(fā)病年齡輕，預(yù)后好[7-8]。本研究回顧15例VGPA的臨床資料，探討VGPA的診斷、治療及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2010年6月—2017年11月常州市第一人民醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院術(shù)前或術(shù)后病理診斷為VGPA的患者14例。收集患者臨床資料，包括年齡、臨床癥狀、口服避孕藥史、HPV感染情況、治療方法、國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)分期、術(shù)后病理、輔助治療、隨訪結(jié)果。

14例患者年齡33～63歲，中位年齡44.5歲?；颊邿o(wú)抽煙及口服避孕藥使用史。最常見(jiàn)的臨床癥狀是接觸性出血(共7例)，另5例是婦科體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常及高危型HPV陽(yáng)性, 1例是切子宮后發(fā)現(xiàn), 1例是表現(xiàn)為陰道排液。VGPA的病理特點(diǎn)是具有絨毛分葉狀結(jié)構(gòu)及細(xì)胞輕至中度異型。11例患者術(shù)前診斷為VGPA, 1例因子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)VGPA, 2例術(shù)前診斷為腺癌。14例已婚已育, 1例有生育要求, 10例患者行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 1例行腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 1例行全子宮切除術(shù), 1例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù), 1例行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 5例患者保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢。1例患者有高危因素, 2例存在中危因素。這3例患者術(shù)后予紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療方案(TP)4次，其中1例患者于術(shù)后14月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肋骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)等廣泛轉(zhuǎn)移，予貝伐單抗+TP化療4次，現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶消失，貝伐單抗維持治療中。隨訪時(shí)間4～93個(gè)月，僅1例患者復(fù)發(fā), 14例患者均健在。

2 討 論

VGPA是一種少見(jiàn)的宮頸腺癌的病理類型，占宮頸腺癌的3.7%～4.8%[9]。VGPA較其他類型宮頸癌發(fā)病年齡輕，尤其在育齡女性中多見(jiàn)。本研究中, 14例患者的中位年齡為44.5歲，無(wú)1例患者有口服避孕藥史, 13例患者為高危型HPV陽(yáng)性。這些結(jié)果提示HPV可能是VGPA的病因。

準(zhǔn)確的術(shù)前診斷可以保留VGPA患者生育功能。VGPA主要病理結(jié)構(gòu)是絨毛結(jié)構(gòu)，細(xì)胞厚度不一，被覆高鱗狀宮頸型上皮，黏液少或無(wú)，可見(jiàn)核分裂和假?gòu)?fù)層，腫瘤顯著富于細(xì)胞，纖維性間質(zhì)，伴顯著的梭形成分，中性粒細(xì)胞可以浸潤(rùn)至外生性乳頭間質(zhì)，很少或者未突破絨毛膜結(jié)構(gòu)[10-11]。

14例患者中，僅11例術(shù)前、術(shù)后診斷一致?？紤]可能原因有: ① 術(shù)前病理診斷VGPA比較困難，易診斷為其他類型的浸潤(rùn)性癌，這可能對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生顯著影響[12-13]。② 活檢范圍有限，因此不能確定整個(gè)腫瘤是否包含其他浸潤(rùn)性腺癌組織。此外，在進(jìn)行活組織檢查時(shí)，不容易到達(dá)基底膜，所以不能完全排除是否有浸潤(rùn)。因此，當(dāng)活檢不充分時(shí)，需要行宮頸錐切來(lái)確診VGPA。Yamazawa等[14]建議對(duì)于需要保留生育能力的患者，如果腫瘤是淺表的，沒(méi)有血管浸潤(rùn)，或者錐切邊緣沒(méi)有殘留病灶，則可以不進(jìn)行進(jìn)一步治療。研究[15-16]報(bào)道妊娠合并VGPA的6例病例中, 3例VGPA保守治療后成功受孕，其余3例在懷孕期間被診斷。然而，研究[17]報(bào)道150例宮頸VGPA患者中, 12例復(fù)發(fā), 8例死亡?；颊叩牟涣碱A(yù)后與臨床分期晚及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。

本研究中, 13例VGPA患者無(wú)生育要求，進(jìn)行筋膜外全子宮切除術(shù)或根治性子宮切除術(shù); 1例患者要求生育，行根治性宮頸切除術(shù)，隨訪時(shí)間4～93個(gè)月，平均約50個(gè)月，僅1例患者復(fù)發(fā)?？傊谥委烿GPA患者時(shí)，應(yīng)結(jié)合疾病的分期、生育要求、隨訪條件及淋巴結(jié)、脈管轉(zhuǎn)移情況，綜合考量決定。