張 潔

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 常州, 213000)

Graves病和重癥肌無(wú)力均屬于自身免疫性疾病，二者伴發(fā)的情況并不罕見(jiàn)，但相關(guān)研究較少。臨床上Graves眼病、眼肌型重癥肌無(wú)力有類似的表現(xiàn)，尤其當(dāng)二者合并存在時(shí)，應(yīng)注意鑒別，以免漏診或誤診。本研究報(bào)道2018年1月收治的1例Graves眼病合并眼肌型重癥肌無(wú)力患者的臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，青年男性，工人，35歲，已婚已育，因“怕熱、乏力、消瘦3年余，突眼加重3月余”入院。平素健康狀況一般，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)甲狀腺疾病家族史?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗、心悸、手抖癥狀，伴乏力、消瘦，體質(zhì)量下降20余斤，雙眼稍突，視物模糊，無(wú)眼脹眼痛，開(kāi)始未予重視，但癥狀持續(xù)無(wú)緩解。2年余至本科門(mén)診就診，行甲功檢查提示甲亢，予賽治口服抗甲狀腺藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸予賽治減量，但未能停藥。目前予賽治 7.5 mg、5.0 mg交替口服, 1次/d。近3月來(lái)患者感突眼癥狀加重，左眼明顯，并出現(xiàn)左眼眼瞼下垂、眼球充血，視物模糊明顯，無(wú)明顯復(fù)視。遂來(lái)本院門(mén)診就診，查甲功3項(xiàng)示促甲狀腺激素(TSH) 7.18 μIU/mL, 血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3) 4.1 pmol/L, 血清游離甲狀腺素(FT4) 17.2 pmol/L, 擬診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥、Graves眼病”，收住入院進(jìn)一步診治。目前患者精神、納食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。入院后查體: 體溫36.9 ℃, 脈搏80次/min, 呼吸頻率18次/min, 血壓125、85 mmHg, 神志清楚，體型偏瘦，全身皮膚潮濕，左眼球突出，左眼球結(jié)膜水腫、充血，左眼瞼下垂，左眼球活動(dòng)受限，右眼稍突，無(wú)眼瞼下垂，眼球活動(dòng)無(wú)障礙，頸軟，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心率80次/min, 律尚齊，未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢不腫。四肢肌力基本5級(jí)。雙巴氏征(-)，閉目指顫征(-)。

入院完善檢查。甲功全套: TSH 3.86 μIU/mL, FT418.6 pmol/L, FT35.1 pmol/L, 促甲狀腺素受體抗體(TRAb) 3.5 IU/L(↑), 甲狀腺球蛋白(HTG) 38.84 ng/mL, 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb) 215.10 IU/mL(↑), 反三碘甲狀腺原氨酸0.78 ng/mL, 甲狀腺球蛋白抗體(TG-AB) 82.90 IU/mL。眼眶CT: 雙眼球略突出，右側(cè)眼眶內(nèi)鈣化灶。胸部CT: 左肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)，胸腺未見(jiàn)明顯腫塊，隨訪。甲狀腺彩超: 雙側(cè)甲狀腺腫大，回聲欠均，血供豐富，結(jié)合臨床，雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。腦MR掃描未見(jiàn)明顯異常。重復(fù)電刺激: 分別刺激左右面神經(jīng)、右腋神經(jīng)、右脛神經(jīng)、眼輪匝肌、三角肌、踇展肌記錄出現(xiàn)低頻遞減，分別刺激左尺神經(jīng)、右腓神經(jīng)，小踇展肌、趾短伸肌記錄未見(jiàn)明顯特征性改變; 右脛神經(jīng)及左腓神經(jīng)中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)波幅降低，余所檢感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、MCV均在正常范圍。新斯的明試驗(yàn): 肌注生理鹽水，上瞼位置無(wú)明顯變化，注射新斯的明1 mg, 于10、20、30、40、50、60 min觀察，上瞼明顯上抬。血清抗乙酰膽堿抗體(AchR-Ab)陽(yáng)性，余自身免疫抗體為陰性。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥、Graves眼病、重癥肌無(wú)力(眼肌型)成立。治療: 囑忌碘飲食，繼續(xù)賽治口服治療甲亢，予甲基強(qiáng)的松龍500 mg連續(xù)靜滴3 d, 后改為強(qiáng)的松60 mg早餐頓服, 1次/d, 并予溴吡斯的明片 60 mg口服, 3次/d, 結(jié)膜充血水腫、左眼瞼下垂等癥狀明顯改善后出院。門(mén)診隨訪，強(qiáng)的松已逐漸減量至35 mg, 1次/d, 溴吡斯的明維持，門(mén)診查體眼瞼上抬明顯有力。門(mén)診繼續(xù)隨訪。

2 討 論

Graves病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見(jiàn)的病因，它是一種由于機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)TSH受體抗體的自身免疫性疾病，有25%～50%患者Graves病可伴發(fā)Graves眼病。重癥肌無(wú)力也是一種自身免疫性疾病，它的特點(diǎn)是由于機(jī)體自身產(chǎn)生乙酰膽堿受體的抗體，使神經(jīng)肌肉接頭傳遞受損，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼肌收縮障礙，眼肌型重癥肌無(wú)力是其眾多類型中的一種。

目前普遍觀點(diǎn)認(rèn)為Graves眼病與重癥肌無(wú)力均為免疫紊亂所致的自身免疫性疾病。在約2/3的甲狀腺疾病合并重癥肌無(wú)力患者中，治療甲狀腺疾病可改善重癥肌無(wú)力癥狀，提示二者相關(guān)。Graves病并不直接引起重癥肌無(wú)力，二者可先后或同時(shí)見(jiàn)于對(duì)自身免疫有遺傳缺陷的同一患者。本病例患者2年余前首先診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥，近3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)眼部體征加劇，表明Graves眼病與眼肌型重癥肌無(wú)力可合并存在。

Graves眼病合并眼肌型重癥肌無(wú)力的臨床特點(diǎn)多為單側(cè)或雙側(cè)突眼，單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，晨輕暮重。Graves眼病合并眼肌型重癥肌無(wú)力重復(fù)頻率刺激可表現(xiàn)為所測(cè)神經(jīng)的低頻遞減，因此應(yīng)用神經(jīng)電生理檢查如肌電圖或重復(fù)頻率刺激等對(duì)早期發(fā)現(xiàn)甲亢及是否合并重癥肌無(wú)力有較好的輔助診斷作用。對(duì)于臨床上遇到的Graves眼病病例，如果患者單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，尤其表現(xiàn)出晨輕暮重，伴或不伴肢體無(wú)力等癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑伴發(fā)眼肌型重癥肌無(wú)力可能，此時(shí)需完善重復(fù)電刺激等相關(guān)的電生理檢查、新斯的明試驗(yàn)、抗膽堿酯酶試驗(yàn)及胸腺CT等相關(guān)檢查來(lái)進(jìn)一步明確，以防漏診。同時(shí)，應(yīng)排查相關(guān)免疫指標(biāo)，以明確是否伴發(fā)其他的自身免疫性疾病。

該病的臨床特征: ① 發(fā)病多見(jiàn)于兒童和青年; ② 眼球突出與患側(cè)眼瞼下垂同時(shí)發(fā)病; ③ Graves眼病多為雙側(cè)，輕度和非活動(dòng)性，眼肌型重癥肌無(wú)力表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，無(wú)肢體無(wú)力等表現(xiàn); ④ 體征: 雙眼瞼輕度水腫，雙眼輕度眼球突出，單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，四肢肌力正常; ⑤ 輔助檢查: 甲狀腺功能符合Graves病診斷，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性, AchR-Ab陽(yáng)性，特征性電生理表現(xiàn)，眼眶CT示患眼眼球輕度突出，眼外肌無(wú)肥大，胸腺CT示胸腺正?；蛟龃? ⑥ 給予忌碘飲食、抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素及溴吡斯的明等藥物治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。