高 煦 皮練鴻 劉 勍 方 靜 向 勤

先天性淚道阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction, CNLDO)是小兒眼科門(mén)診中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率6%～12.5%[1]。早期的標(biāo)準(zhǔn)治療指的是局部滴抗菌眼液、淚囊區(qū)按摩、淚道加壓沖洗[2]。大部分患兒通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的保守治療得以自行緩解，但是少部分患兒保守治療無(wú)效。保守治療無(wú)效或病情復(fù)診的患兒可考慮淚道探通術(shù)[3]。淚道探通是先天性淚道阻塞的標(biāo)準(zhǔn)治療，其成功率各家報(bào)道不一，從54.7%～97%不等[4]。如何提高淚道探通的手術(shù)成功率，一直是臨床眼科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究對(duì)本醫(yī)院已完成的淚道探通聯(lián)合藥物注射的病例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用淚道探通術(shù)聯(lián)合典必殊眼液治療先天性淚道阻塞，效果顯著且優(yōu)于典必殊眼膏注入，具體情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究回顧分析了從2015年7月-2017年2月就診于本醫(yī)院的先天性淚道阻塞患兒424例（525眼）?；純耗挲g范圍從6個(gè)月～8歲，平均年齡（0.73±0.61）歲。根據(jù)淚道探通術(shù)中注入典必殊眼液和典必殊眼膏分為眼液組及眼膏組，其中205例（251眼）為典必殊眼膏組，219例（274眼）為典必殊眼液組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 先天性淚道阻塞根據(jù)患者出生后一直溢淚、溢膿的病史、癥狀及體征來(lái)診斷[5]，再結(jié)合淚道沖洗結(jié)果證實(shí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除急性淚囊炎、先天淚囊膨出、淚道探通術(shù)后。經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診發(fā)現(xiàn)鼻炎及鼻甲肥大等情況。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)用0.3%妥布霉素溶液沖洗淚道，膿液沖洗清亮后方可手術(shù)。

1.4.1 淚道探通術(shù)過(guò)程 所有手術(shù)均由同一人完成。用0.4%倍諾喜局部浸潤(rùn)麻醉成功后，淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)眼上淚小點(diǎn)，6號(hào)淚道探針從上淚小點(diǎn)緩慢進(jìn)入上淚小管，探針抵達(dá)淚囊壁后旋轉(zhuǎn)向下進(jìn)入鼻淚管，當(dāng)探針觸及淚道阻塞處，稍用力向下直達(dá)鼻淚管開(kāi)口處，用生理鹽水沖洗觀察淚道是否已通暢，患兒出現(xiàn)吞咽，說(shuō)明已經(jīng)通暢。通暢后，立即注入典必殊眼液(美國(guó)愛(ài)爾康公司，妥布霉素3 mg/mL及地塞米松1 mg/mL)或典必殊眼膏(美國(guó)愛(ài)爾康公司，妥布霉素0.3%及地塞米松0.1%)0.4～0.5 mL。典必殊眼膏先要加熱融化再冷卻至體溫，并立即注入。

1.4.2 探通后護(hù)理 術(shù)后第2天開(kāi)始使用典必殊眼液，每日3次，共使用3天。術(shù)后第4天，復(fù)診并行淚道沖洗。

1.4.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3天淚道沖洗通暢且隨訪3個(gè)月期間，溢淚和溢膿癥狀消失視為淚道探通手術(shù)成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。首次探通的年齡采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表達(dá)。χ2檢驗(yàn)用于比較兩組之間的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)量，包括性別、單雙眼、是否行按摩以及首次探通的成功率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒基本臨床特征 兩組患兒首次探通年齡、性別、單雙眼、是否進(jìn)行過(guò)按摩等情況比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的基本臨床特征

2.2 兩組手術(shù)成功率比較 結(jié)果顯示：淚道探通聯(lián)合典必殊眼液組總的手術(shù)成功率達(dá)98.2%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的典必殊眼膏組總的手術(shù)成功率82.9%。且兩組之間的差異對(duì)于大于1歲的兒童顯著增加。6～12個(gè)月的先天性淚道阻塞患兒首次淚道探通聯(lián)合典必殊眼液手術(shù)成功率達(dá)99.5%，而典必殊眼膏組手術(shù)成功率為95.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于1～2歲的先天性淚道阻塞患兒首次淚道探通聯(lián)合典必殊眼液手術(shù)成功率達(dá)96.5%，而典必殊眼膏組為60.4%；對(duì)于大于2歲的先天性淚道阻塞兒童首次淚道探通聯(lián)合典必殊眼液手術(shù)成功率達(dá)91.3%，而典必殊眼膏組為51.6%。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組中兩組手術(shù)成功率比較（眼數(shù)）

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，淚道探通聯(lián)合典必殊眼液組總的手術(shù)成功率達(dá)98.2%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的典必殊眼膏組總的手術(shù)成功率82.9%。且兩組之間的差異對(duì)于大于1歲的兒童顯著增加。對(duì)于1～2歲的先天性淚囊炎兒童首次淚道探通聯(lián)合典必殊眼液手術(shù)成功率達(dá)96.5%，而典必殊眼膏組為60.4%；對(duì)于大于2歲的先天性淚囊炎兒童首次淚道探通聯(lián)合典必殊眼液手術(shù)成功率達(dá)91.3%，而典必殊眼膏組為51.6%。發(fā)現(xiàn)先天性淚道阻塞患兒在首次淚道探通術(shù)中聯(lián)合典必殊眼液注入療效確切。

過(guò)去的研究及報(bào)道都認(rèn)為淚道探通聯(lián)合典必殊眼膏治療具有比較顯著的臨床療效。黃曉春報(bào)道對(duì)于3～6個(gè)月嬰兒，臨床治愈率為95.8%[6]。朱淮成等[7]報(bào)道年齡6個(gè)月～4歲患兒淚道探通術(shù)聯(lián)合典必殊眼膏注入手術(shù)成功率為為90．9%，且認(rèn)為對(duì)于新生兒淚囊炎年齡超過(guò)6個(gè)月的患兒，行淚道探通術(shù)時(shí)合理應(yīng)用典必殊眼膏可明顯提高手術(shù)成功率。典必殊眼膏是由0.3%的妥布霉素和0.1%的地塞米松混合而制成的眼膏。妥布霉素屬于氨基甙類(lèi)抗生素，抗菌力是慶大霉素的2～4倍，且抗菌譜廣。而地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗炎、抑制成纖維細(xì)胞增生等作用。因此淚道探通術(shù)中聯(lián)合典必殊眼膏可有效的抑制淚道細(xì)菌的繁殖，減輕局部炎癥反應(yīng)及術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，抑制淚道上皮纖維化，提高手術(shù)成功率。眼膏是眼科常用藥物劑型，具有結(jié)膜囊內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，可減輕眼瞼對(duì)眼球摩擦等優(yōu)點(diǎn)。故理論上，膏狀物滯留在淚道內(nèi)，能夠起隔離刨面和潤(rùn)滑淚道的作用，且延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間[8]。

臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，首次淚道探通術(shù)聯(lián)合典必殊眼膏仍有相當(dāng)部分復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)者通過(guò)二次探通往往效果不佳，需要改行其他手術(shù)方式，給患兒、患兒家屬及醫(yī)生帶來(lái)了困擾。在臨床實(shí)際工作中，由于典必殊眼膏易凝固的特點(diǎn)，手術(shù)前我們需要對(duì)眼膏進(jìn)行加熱融化然后降溫再注入淚道。如降溫過(guò)程中眼膏凝固，容易堵塞探針，操作非常不便。于是我們開(kāi)始探索使用典必殊眼液代替典必殊眼膏聯(lián)合淚道探通，結(jié)果讓人意外的是，雖然典必殊眼液在淚道留置的時(shí)間更短，但手術(shù)的成功率明顯提高，且對(duì)于大齡兒童效果尤其明顯。

典必殊眼液（妥布霉素3 mg/mL，地塞米松1 mg/mL）和典必殊眼膏具有相同的藥物成分和濃度，不同的是典必殊眼膏以凡士林、羊毛脂和礦物油為基質(zhì)[9]。臨床上遇到多次淚道探通或淚道激光探通術(shù)后，注入的眼膏進(jìn)入眼瞼或眼眶中，及耳鼻喉科術(shù)后填塞凡士林紗條，引起嚴(yán)重眶內(nèi)組織反應(yīng)的病例[10]。于是，我們進(jìn)行了大膽的假設(shè)：正是由于典必殊眼膏基質(zhì)的原因，導(dǎo)致其療效低于典必殊眼液。近十幾年，曾有人將同樣以凡士林、羊毛脂和液體石蠟為基質(zhì)的紅霉素眼膏用于淚道激光術(shù)后支撐淚道、預(yù)防淚道再阻塞及淚道黏連。但事與愿違，紅霉素眼膏通過(guò)假道進(jìn)入眼瞼或眼眶軟組織中，引起的眼瞼紅腫和結(jié)節(jié)形成達(dá)數(shù)月之久，且對(duì)激素反應(yīng)差，需手術(shù)切除結(jié)節(jié)才能控制炎癥[11]。研究發(fā)現(xiàn)以羊毛脂、凡士林、液體石蠟為基質(zhì)紅霉素眼膏進(jìn)入豚鼠眼眶軟組織后，眼眶組織發(fā)生了一系列的病理生理改變，主要包括炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞增殖期及機(jī)化包裹期。以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞聚集并釋放炎癥介質(zhì)[11]。以凡士林、羊毛脂和液體石蠟為基質(zhì)的眼膏進(jìn)入組織后不能被吸收降解，可引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，引起多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和組織壞死。14 d后出現(xiàn)炎癥減輕出現(xiàn)異物巨噬細(xì)胞，纖維母細(xì)胞增生產(chǎn)生大量成纖維細(xì)胞，病灶組織周?chē)黠@的纖維化[10]。

一直以來(lái)普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，淚道探通的成功率是隨著患兒年齡增加而下降的[4]。且臨床實(shí)踐中，為了增加手術(shù)成功率，手術(shù)醫(yī)生往往會(huì)在淚道探通的同時(shí)注入典必殊眼膏，這個(gè)傳統(tǒng)的觀念一直指導(dǎo)著眼科醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為。但也有研究者提出手術(shù)的成功率跟年齡沒(méi)有關(guān)系，而是根據(jù)病情輕重來(lái)決定的[12]。那么大于1歲的兒童，典必殊眼膏組手術(shù)成功率迅速下降，是否是因?yàn)檫@部分患兒病情本來(lái)相對(duì)嬰幼兒病情更復(fù)雜，而采用典必殊眼膏注入可能加重炎癥反應(yīng)和成纖維過(guò)程，導(dǎo)致手術(shù)成功率下降呢。這需要進(jìn)一步的研究。

先天性淚道阻塞患兒在首次淚道探通術(shù)中聯(lián)合典必殊眼液注入療效屬于國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，且無(wú)類(lèi)似報(bào)道，具有一定的創(chuàng)新性，但仍還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步的研究。例如，典必殊眼膏的基質(zhì)成分有多種，尚目前不能確定具體哪一種成分在炎癥反應(yīng)和成纖維化過(guò)程中起主要作用，還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)來(lái)證明。這對(duì)未來(lái)眼膏的制作工藝改進(jìn)也具有臨床價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)室系單中心臨床研究，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的臨床觀察。目前也有一些以凝膠類(lèi)眼膏包括卡泊姆、羥丙基甲基纖維素等作為基質(zhì)的眼膏應(yīng)用于淚道手術(shù)，但因?yàn)檫@些眼膏是喹諾酮類(lèi)的藥物，擔(dān)心患兒應(yīng)用后全身吸收的副作用，故沒(méi)有納入進(jìn)行對(duì)照研究，以后在大齡兒童可以進(jìn)行這方面的研究。

4 結(jié) 論

首次淚道探通術(shù)聯(lián)合典必殊眼液組的成功率高達(dá)90%以上，作為一種簡(jiǎn)單易行的手術(shù)聯(lián)合注藥的治療方式，是值得臨床進(jìn)一步研究與推廣的。對(duì)于大齡兒童需需要考慮淚道置管時(shí)，若患兒是首次治療也可以考慮嘗試淚道探通聯(lián)合典必殊眼液治療。臨床上，選擇淚道探通術(shù)后的支撐劑時(shí)盡量不要選擇使用凡士林、羊毛脂及液體石蠟為基質(zhì)的眼膏。

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