及若菲，歐 娜，卓麗華，吳俊林，黃國(guó)平(.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽(yáng) 6000 通信作者：黃國(guó)平，E-mail：xyhuanggp@6.com)

自知力受損是精神分裂癥患者的核心癥狀之一，患者無(wú)法正確認(rèn)識(shí)自身疾病，難以將疾病的臨床癥狀歸因于疾病，服藥依從性差，容易復(fù)發(fā)。因此，自知力一直是臨床醫(yī)師判斷患者疾病預(yù)后的重要指標(biāo)。既往研究多采用臨床自知力(clinical insight)進(jìn)行評(píng)估，但反復(fù)多次住院的患者因經(jīng)常受到醫(yī)師的健康教育而表現(xiàn)出較好的自知力，并不能體現(xiàn)患者真實(shí)的認(rèn)知情況?；诖?，Beck等[1]提出“認(rèn)知自知力”的概念，并制定了貝克認(rèn)知自知力量表(the Beck Cognitive Insight Scale，BCIS)，目的在于評(píng)估患者的辯證思考及現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，由于這一能力涉及高級(jí)認(rèn)知加工過(guò)程[2]，受病程和治療次數(shù)的影響較小[3-5]，因此較臨床自知力具有更好的穩(wěn)定性。以往關(guān)于認(rèn)知自知力的研究偏少，且鮮有研究關(guān)注始發(fā)于青少年期的精神分裂癥患者，故本研究選取首發(fā)青少年精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，探討患者認(rèn)知自知力受損情況及其與臨床癥狀之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年12月-2017年12月在綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院就診的患者為研究組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡13～18歲；③首次發(fā)病且病程<1年；④入院前未使用抗精神病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、其他精神病性障礙及精神發(fā)育遲滯者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共37例。同期通過(guò)與患者年齡、性別進(jìn)行匹配選取對(duì)照組，排除伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或精神障礙者、有物質(zhì)濫用史、家族精神病史者。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組對(duì)象或法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 評(píng)定方法

在患者入院時(shí)由2名高年資精神科醫(yī)師在會(huì)談室對(duì)入組患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)性訪(fǎng)談，并由2名經(jīng)過(guò)一致性評(píng)定培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行量表評(píng)定。①陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表(Scale for Assessment of Positive Symptoms，SAPS)共34項(xiàng)，按0～5分評(píng)分，總評(píng)分0～170分[6]。②陰性癥狀評(píng)定量表(Scale forAssessment of Negative Symptoms，SANS)共24項(xiàng)，按0～5分評(píng)分，總評(píng)分0～120分[7]。③精神癥狀評(píng)定量表(Psychotic Symptom Rating Scales，PSYRAT)中有11項(xiàng)條目對(duì)幻聽(tīng)的強(qiáng)度、性質(zhì)、痛苦感進(jìn)行評(píng)估，按0～4分評(píng)分，評(píng)分越高，幻聽(tīng)越嚴(yán)重[8]。④BCIS共15項(xiàng)，按1～4分評(píng)分，根據(jù)問(wèn)題類(lèi)別分為自省能力(self-reflectiveness，SR)和自我肯定(self-certainty，SC)兩個(gè)分量表，綜合指數(shù)(Composite Index，CI)為SR評(píng)分與SC評(píng)分之差，SR評(píng)分及CI越高，自知力越好[1]。對(duì)照組由醫(yī)師指導(dǎo)，統(tǒng)一完成BCIS評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者組和對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn)，BCIS評(píng)分與臨床資料關(guān)聯(lián)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共入組37例首發(fā)青少年精神分裂癥患者，其中男生17例，女生20例；年齡13～18歲，平均(16.68±1.49)歲；平均受教育年限(10.55±1.84)年；平均病程(77.91±74.88)天。正常對(duì)照組37名，其中男生19名，女生18名；年齡13～18歲，平均(16.86±0.77)歲；平均受教育年限(10.12±1.69)年。兩組年齡、性別比例、受教育年限比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 患者組與對(duì)照組量表評(píng)分比較

患者組SC評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.051，P<0.05)；兩組SR評(píng)分和CI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者組臨床資料及與對(duì)照組量表評(píng)分比較分)

注：BCIS，貝克認(rèn)知自知力量表；SR，自省能力；SC，自我肯定；CI，綜合指數(shù)；SAPS，陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表；SANS，陰性癥狀評(píng)定量表；PSYRAT，精神癥狀評(píng)定量表

2.3 相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，BCIS中SR評(píng)分、SC評(píng)分、CI與患者年齡、受教育年限、病程、PSYRAT幻聽(tīng)分量表評(píng)分無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，SR評(píng)分與SAPS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.447，P<0.05)，SC評(píng)分與SANS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.465，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 相關(guān)分析(r)

注：SR，自省能力；SC，自我肯定；CI，綜合指數(shù)；SAPS，陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表；SANS，陰性癥狀評(píng)定量表；PSYRAT，精神癥狀評(píng)定量表；aP<0.05

3 討 論

精神分裂癥是一種慢性難治性疾病，僅部分患者能夠臨床治愈。除了關(guān)心患者癥狀的改善，亦應(yīng)關(guān)注患者院外的生活質(zhì)量。自知力較好的患者能夠更好地識(shí)別精神病性癥狀，接納并學(xué)會(huì)與癥狀共存，可以減少疾病對(duì)其社會(huì)功能的損害。因此，自知力的相關(guān)研究對(duì)臨床診治及預(yù)后評(píng)估非常重要。

本研究顯示，首發(fā)青少年精神分裂癥患者自我肯定(SC)評(píng)分高于正常對(duì)照組，該評(píng)分反映了患者對(duì)自己判斷的自信程度，提示患者過(guò)于相信自己的主觀(guān)體驗(yàn)，可能是精神分裂癥患者幻覺(jué)及妄想形成及維持的重要原因。Uchida等[9]對(duì)精神分裂癥高危人群的研究也得到了相似的結(jié)論，且患者自我肯定評(píng)分越高，其之后發(fā)展為精神分裂癥的可能性越大。Buchy等[2]對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者認(rèn)知自知力的影像學(xué)研究顯示，患者自我肯定評(píng)分與雙側(cè)海馬體積呈負(fù)相關(guān)，提示異常的記憶信息導(dǎo)致病態(tài)的信念和對(duì)自身情況判斷有誤，可能是患者過(guò)于自信的潛在神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。

本研究顯示，患者自我肯定評(píng)分與SANS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.465，P<0.05)，推測(cè)這一結(jié)果可能與患者認(rèn)知功能受損的嚴(yán)重程度有關(guān)，陰性癥狀較重的患者往往認(rèn)知功能受損更嚴(yán)重，其記憶、語(yǔ)言功能的下降可能導(dǎo)致患者對(duì)自身判斷的信心不足。關(guān)于認(rèn)知自知力與陰性癥狀的研究結(jié)果一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議，Tranulis等[10]的研究顯示，自省能力評(píng)分(SR)與陰性癥狀評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而Ekinci等[11]則報(bào)道了與其相反的結(jié)論，也有一些研究尚未找到二者的確切關(guān)聯(lián)[12-13]。

本研究顯示，患者自省能力評(píng)分與SAPS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.447，P<0.05)，這與國(guó)外報(bào)道一致[14-15]，分析其原因可能是自省能力較強(qiáng)的患者擁有更好的覺(jué)察及現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，在遇到異常體驗(yàn)(如感被害、被監(jiān)視等)時(shí)能夠?qū)ζ湔鎸?shí)性提出質(zhì)疑，從而減輕陽(yáng)性癥狀。

此外，本研究未發(fā)現(xiàn)首發(fā)青少年精神分裂癥患者認(rèn)知自知力與幻聽(tīng)癥狀評(píng)分之間的關(guān)聯(lián)，這與Engh等[14]研究結(jié)果不同，可能與患者病程、年齡及評(píng)定方式等有關(guān)。目前關(guān)于這方面的研究較少，還需進(jìn)一步研究以探索其關(guān)聯(lián)。

本研究采用首發(fā)未用藥的青少年精神分裂癥患者為研究對(duì)象，樣本量較少且評(píng)估手段較為單一，未來(lái)的研究可追蹤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)等客觀(guān)檢測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步探索認(rèn)知自知力與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，為治療方案的制定及臨床預(yù)后評(píng)估提供參考。

[1] Beck AT, Baruch E, Balter JM, et al. A new instrument for measuring insight: the Beck Cognitive Insight Scale[J]. Schizophr Res, 2004, 68(2-3): 319-329.

[2] Buchy L, Czechowska Y, Chochol C, et al. Toward a model of cognitive insight in first-episode psychosis: verbal memory and hippocampal structure[J]. Schizophr Bull, 2010, 36(5): 1040-1049.

[3] Garety PA, Bebbington PE, Fowler DG, et al. Implications for neurobiological research of cognitive models of psychosis: a theoretical paper[J]. Psychol Med, 2007, 37(10): 1377-1391.

[4] Warman DM, Martin JM. Cognitive insight and delusion proneness: an investigation using the Beck Cognitive Insight Scale[J]. Schizophr Res, 2006, 84(2-3): 297-304.

[5] Poyraz B?, Arikan MK, Poyraz CA, et al. Clinical and cognitive insight in patients with acute-phase psychosis: association with treatment and neuropsychological functioning[J]. Nord J Psychiatry, 2016, 70(7): 528-535.

[6] 夏梅蘭. 陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表(SAPS)[J]. 上海精神醫(yī)學(xué), 1989(2): 42-47.

[7] 夏梅蘭. 陰性癥狀評(píng)定量表(SANS)[J]. 上海精神醫(yī)學(xué), 1989(2): 39-41.

[8] Haddock G, Mccarron J, Tarrier N, et al. Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: the Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)[J]. Psychol Med, 1999, 29(4): 879-889.

[9] Uchida T, Matsumoto K, Ito F, et al. Relationship between cognitive insight and attenuated delusional symptoms in individuals with at-risk mental state[J]. Psychiatry Res, 2014, 217(1-2): 20-24.

[10] Tranulis C, Lepage M, Malla A. Insight in first episode psychosis: who is measuring what?[J]. Early Interv Psychiatry, 2008, 2(1): 34-41.

[11] Ekinci O, Albayrak Y, Ekinci A. Cognitive insight and its relationship with symptoms in deficit and nondeficit schizophrenia[J]. J Nerv Ment Dis, 2012, 200(1): 44-50.

[12] Engh JA, Friis S, Birkenaes AB, et al. Measuring cognitive insight in schizophrenia and bipolar disorder: a comparative study[J]. BMC Psychiatry, 2017, 7: 71-77.

[13] Favrod J, Zimmermann G, Raffard S, et al. The Beck Cognitive Insight Scale in outpatients with psychiatric disorders: further evidence from a French-speaking sample[J]. Can J Psychiatry, 2008, 53(11): 783-787.

[14] Engh JA, Friis S, Birkenaes AB, et al. Delusions are associated with poor cognitive insight in schizophrenia[J]. Schizophr Bull, 2010, 36(4): 830-835.

[15] Buchy L, Malla A, Joober R, et al. Delusions are associated with low self-reflectiveness in first-episode psychosis[J]. Schizophr Res, 2009, 112(1-3): 187-191.