朱 勇，施舜繽，張 林，王海龍，錢濤濤

（南通大學附屬吳江第一人民醫(yī)院胸外科，江蘇吳江 215200）

急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，心前區(qū)壓榨性疼痛是其典型臨床癥狀。胸部手術后患者，心肌梗死的胸痛癥狀常被殘余鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的作用或胸部手術傷口疼痛所掩蓋，致使心肌梗死不易被發(fā)現(xiàn)而導致嚴重后果。近10年來，我科開展胸部手術1000余例，1例肺癌患者術后并發(fā)急性心肌梗死，現(xiàn)結合其臨床資料，同時復習相關文獻，總結報告如下，以提高臨床對胸部手術后并發(fā)急性心肌梗死的重視。

1 病例資料

患者男，60歲，因咳嗽、胸悶一周余入院。患者入院前一周出現(xiàn)咳嗽，伴胸悶，無胸痛，胸部CT示左上肺舌段結節(jié)狀軟組織密度影，否認高血壓、糖尿病及心臟病史。入院時查體無明顯異常。入院后完善檢查，心電圖提示竇性心動過緩，行阿托品試驗提示有效（最快心率115次/分）。排除手術禁忌后在全麻下行左上肺葉切除術，術后病理：左上肺小細胞肺癌。手術順利，術畢安返病房，予吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛、預防感染及化痰等治療。術后第2天，出現(xiàn)出汗增多，胸悶不適，并逐漸加重，行床邊心電圖檢查示：Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高2mm，AVF導聯(lián)ST段抬高1mm，Ⅴ2～Ⅴ4導聯(lián)ST段抬高3～4mm，AVR導聯(lián)ST段壓低1.5m。血肌鈣蛋白：6.470ng/ml?？紤]急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行擴冠、抗血小板聚集等治療。轉(zhuǎn)科次日下午，患者突然出現(xiàn)意識不清，伴兩眼上翻、四肢抽搐、口吐白沫，呼之不應。心電監(jiān)護示心室顫動，予以連續(xù)CPR，同時予利多卡因100mg靜脈注射，并予非同步電復律一次后心律轉(zhuǎn)為竇性心律、頻發(fā)室性早搏，予以利多卡因400mg持續(xù)靜滴，患者意識漸恢復，生命體征趨平穩(wěn)。經(jīng)內(nèi)科抗血小板聚集、調(diào)脂等治療后，患者胸悶不適癥狀緩解，5天后復查心電圖示竇性心律，各導聯(lián)ST段均基本回到等電位線，T波無異常改變，無異常Q波?；颊咝g后一個月出院，隨訪2年余，患者一般狀況好，無心絞痛發(fā)作，影像學檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

2 討論

全球每年約有2億患者接受非心臟手術，且手術數(shù)量呈繼續(xù)上升的趨勢[1]。非心臟手術圍術期心血管事件風險明顯增加，而圍手術期心肌梗塞（perioperative myo-cardial infarction，PMI）是造成圍手術期心源性死亡和心臟驟停的主要原因[2]，其發(fā)病率約為1.4%～38%[3]。本院近年來胸外科手術圍術期僅出現(xiàn)本報道1例PMI，發(fā)病率雖遠低于文獻報道，但后果比較兇險。因此，及早發(fā)現(xiàn)和認識PMI，特別是與非手術心肌梗死相同與不同之處尤為重要。

目前，PMI的發(fā)生機制尚不十分清楚，研究認為有兩種機制可導致PMI的發(fā)生[4-5]：一是與非手術條件下的心肌梗死相似，即冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定動脈粥樣硬化脂質(zhì)斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成；二是心肌細胞供氧和需氧失衡，即長期圍術期應激致心肌相對低灌注，導致PMI（表現(xiàn)為ST段壓低）。但到目前為止，PMI的發(fā)生究竟是上述兩種機制單獨作用還是二者相結合有待進一步研究。

而PMI與非手術條件下的心肌梗死在臨床表現(xiàn)上也不盡相同，因此容易被忽視。⑴50%以上的PMI患者無典型胸痛主訴，可能原因是缺血梗死癥狀被殘余鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作用或其它不適掩蓋。⑵雖少數(shù)PMI與非手術心肌梗死有相似的ST段抬高心電圖表現(xiàn)，但絕大部分PMI患者表現(xiàn)為ST段壓低，亦無病理性Q波，并且大多缺血事件出現(xiàn)在Ⅴ2～Ⅴ4導聯(lián)。手術后監(jiān)護儀多用Ⅱ及Ⅴ5導聯(lián)，因此，心電圖及術后心電監(jiān)護儀對PMI的診斷價值不是十分理想。⑶手術條件下，患者心肌酶譜生物標記物診斷心肌梗死的敏感性與特異性也有變化。有研究表明[6]，CK-MB在非外科手術病人診斷中的敏感度為77%～92%，特異度是100%；但對于外科手術病人，敏感度為60%～75%，特異度為80%～95%。本例患者沒有典型胸痛的癥狀，僅有大汗及胸悶不適感，及時給予心電圖檢查，顯示有典型ST段抬高的心肌梗死心電圖表現(xiàn)，結合肌鈣蛋白升高，及時診斷了PMI。因此，肺手術后患者出現(xiàn)胸悶、低氧血癥及呼吸困難者，除了考慮肺部情況行胸部X線片或CT檢查外，應及時檢查心電圖、肌鈣蛋白及心肌酶譜，有助于盡早發(fā)現(xiàn)PMI。

圍手術期心肌梗死的治療與非手術心肌梗死相似，主要包括藥物治療（抗血小板治療、抗凝，應用他汀類調(diào)脂藥物及鎮(zhèn)痛藥物等）和介入治療（包括PCI和球囊反搏術）。本例患者因經(jīng)濟情況未行PCI治療，通過抗血小板等治療后好轉(zhuǎn)。但在用藥時應注意，抗凝治療有導致手術部位大出血的可能[7]。因此，胸部手術，特別是肺葉切除術，圍術期出現(xiàn)心肌梗死應用抗血小板或抗凝藥物時，應提高警惕并給予妥善處理，以預防圍術期大出血。

肺手術患者在圍手術期出現(xiàn)心肌梗死，可增加患者圍手術期死亡率，因此，PMI的防治具有重要臨床意義。通過總結本例患者病例資料及相關文獻報道，認為肺手術后防治PMI應做到以下幾點：圍術期需要科學評估，及早識別PMI的危險因素，篩選出高?；颊撸灰坏┌l(fā)生PMI，需遵循胸外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師及ICU醫(yī)師提供的綜合意見，既要及時處理心血管并發(fā)癥，也要兼顧手術后的潛在風險，以將患者的損傷降至最低。