馬萍,王子瑜,閆忠芳

(天津市第二人民醫(yī)院,天津300195)

2016年，WHO發(fā)布了最新指南，提出到2030年消滅艾滋病的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。與此同時(shí)，艾滋病規(guī)劃署提出一個(gè)重要目標(biāo)——“90-90-90”，即HIV感染者發(fā)現(xiàn)率、抗病毒治療覆蓋率、病毒學(xué)成功抑制率均達(dá)到90%。自從“四面一關(guān)懷”政策實(shí)施以來，我國基本控制了艾滋病疫情的上升勢(shì)頭。但HIV的傳播途徑已經(jīng)由經(jīng)血液傳播為主轉(zhuǎn)變?yōu)樾越佑|傳播為主，且男男同性性行為(MSM)的HIV感染率明顯上升。王麗艷等[1]研究發(fā)現(xiàn)，2015年新發(fā)HIV/AIDS患者中，異性性傳播占66.7%，MSM傳播占28.4%，吸毒傳播占4.4%，其他占0.5%。由此可見，MSM是HIV感染的高危人群，并且已經(jīng)成為HIV/AIDS流行的主要推動(dòng)人群。

1 MSM的概念及HIV感染流行病學(xué)特征

MSM人群是指與男性發(fā)生性行為的男性。MSM不僅發(fā)生在同性戀群體中，也可能發(fā)生在部分雙性戀、異性戀人群中，包括男同性戀者、男雙性戀者、男異性戀者和偶爾或長期參加男男性活動(dòng)的男異性愛好者[2]。國外對(duì)“MSM”這一提法尚存在一定爭議。有部分國外學(xué)者提出了“性少數(shù)”[2]，但此概念尚未在國內(nèi)外被廣泛引用。近年，隨著MSM人群的年輕化，對(duì)年輕MSM(YMSM)群體的研究也越來越多。美國多數(shù)研究者將YMSM的年齡界定在13～24歲[3]，國內(nèi)將年齡上限規(guī)定為25歲，下限界定在16或18歲[4]。在全球范圍內(nèi)，性接觸是HIV傳播的主要途徑，我國也不例外。2015年新增的HIV感染者中，只有約5%的病例是通過非性接觸傳播的[1]。因此，國內(nèi)外多數(shù)研究均將“HIV高危因素”等同于“HIV性高危因素”。

國內(nèi)研究證實(shí)，MSM人群HIV感染率達(dá)5%以上，并呈上升趨勢(shì)[1]。美國疾病控制預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，新感染HIV的MSM人群，68%集中在13～24歲，可見YMSM的HIV感染率呈增長趨勢(shì)[5]。王娜等[6]在對(duì)474例年齡為18～25歲的北京MSM人群隨訪發(fā)現(xiàn)，2009～2010年，HIV感染率總體呈上升趨勢(shì)，與多項(xiàng)國內(nèi)青少年MSM人群的HIV感染率研究相符合[3]。YMSM群體中HIV感染的一個(gè)重要流行病學(xué)特征是低估自我感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，HIV陽性未被診斷的患者大部分是年輕人[3]。Xu等[7]對(duì)15～29歲的MSM人群研究發(fā)現(xiàn)，有77%的HIV感染者并不知曉自身感染情況，與國內(nèi)研究相符[5]。原因可能是YMSM對(duì)HIV的認(rèn)識(shí)不足，防范意識(shí)較弱，以及對(duì)自身健康不關(guān)心有關(guān)。

2 MSM相關(guān)的HIV感染危險(xiǎn)因素

2.1 個(gè)人因素

2.1.1 毒品 Wei等[8]總結(jié)的國內(nèi)33項(xiàng)研究顯示，中國MSM人群的吸毒率在0.1%～4.4%(中位數(shù)2.4%)，他發(fā)現(xiàn)吸毒時(shí)發(fā)生的無保護(hù)性性行為遠(yuǎn)高于正常狀態(tài)的2～6倍。一項(xiàng)多點(diǎn)橫斷面研究表明，28%的MSM在過去的6個(gè)月內(nèi)至少使用過一種娛樂性藥物。這一情況在YMSM中更為顯著，其更可能濫用各種藥物(包括酒精和非法藥物)，并且多發(fā)生在較早年齡;隨著時(shí)間的推移，藥物濫用的情況越發(fā)嚴(yán)重[8]。在藥物的影響下，YMSM人群可能更易發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的性行為，原因是YMSM人群對(duì)毒品缺少抵抗力。近10年來，“新型毒品”作為MSM相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)因素備受矚目。雖然對(duì)于新型毒品的定義有所不同，但基本都是指興奮劑和迷幻劑，包括搖頭丸(ecstasy/MDMA)、苯丙胺(包括甲基苯丙胺)、硝基鹽/罌粟堿、氯胺酮、丙種羥基丁酸鹽(GHB)和可卡因。研究發(fā)現(xiàn)，在一般的MSM人群中，新型毒品的應(yīng)用與無保護(hù)肛交(UAI)呈正相關(guān)[9]。在最近的一項(xiàng)調(diào)查中，40%接受調(diào)查的YMSM人群(18～22歲)一直在應(yīng)用新型毒品，其中56%在過去3年內(nèi)應(yīng)用過，40%的在過去30 d應(yīng)用過[10]。在一些大城市中，新型毒品將成為21世紀(jì)YMSM人群的主導(dǎo)毒品。截至2009年底,我國累計(jì)查獲登記新型毒品濫用者36萬余人，新查獲9.7萬人，多數(shù)是25歲以下青少年,有22個(gè)省新型毒品繳獲量超過了海洛因。

2.1.2 酒精 酗酒在MSM人群中較為常見，YMSM人群的酗酒人數(shù)近年也顯著增加。Liu等[11]對(duì)2013年9月15日前有關(guān)MSM人群與酒精攝入相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行的Meta分析顯示，酗酒的MSM人群更容易發(fā)生吸毒及高危性行為(UAI、性交易、性濫交等)。多數(shù)研究均證實(shí)，酒精與HIV及其他性傳播疾病(STIs)相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)性行為密切相關(guān)。大多數(shù)研究證實(shí),在成人MSM中，酒精的使用與性風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[12]。但是，YMSM方面的研究存在一些爭議。Mustanski[12]發(fā)現(xiàn)，酒精與性風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系隨著年齡的增加而變得更加密切。

2.1.3 心理健康 社會(huì)各界對(duì)MSM人群特殊的性取向存在較大偏見與誤解。即使是性觀念比較開放的國家，同性性行為仍然受到歧視和排斥。胡珊等[13]在對(duì)854例MSM人群的研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁的檢出率分別為31.97%和45.55%，焦慮抑郁共病者占27.28%。抑郁可能會(huì)導(dǎo)致自我照顧缺乏，難以準(zhǔn)確判斷健康行為。國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果較為統(tǒng)一，認(rèn)為焦慮和抑郁與高危性行為高度相關(guān)，無明顯差異[13]。國外對(duì)此的研究則更為全面。Crepaz[14]在2001年的一項(xiàng)關(guān)于心理健康和性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，焦慮對(duì)MSM的性風(fēng)險(xiǎn)影響不大。在YMSM人群中，在毒品的作用下，焦慮癥狀會(huì)直接增加性伴侶的數(shù)量，間接增加接受性UAI。然而，在同一研究中，整體來看，焦慮會(huì)減少性行為。Mustanski等[13]在抑郁方面的研究發(fā)現(xiàn)，在城市MSM人群中，抑郁與UAI有一定的關(guān)系，而且，在18～30歲的MSM群體中，抑郁與UAI的相關(guān)性更高。

2.2 伴侶因素 性伴的HIV感染狀態(tài)和性伴種類多樣化是MSM人群面臨HIV感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素。王毅等發(fā)現(xiàn)，擁有同性固定性伴的MSM高危性行為發(fā)生率小于無同性固定性伴。國內(nèi)研究普遍認(rèn)為，MSM擁有固定性伴者，其伴侶關(guān)系相對(duì)穩(wěn)定，從而減少HIV相關(guān)高危行為。值得注意的是，2005年北京的一項(xiàng)調(diào)查顯示，最近6個(gè)月內(nèi)，MSM與固定伴侶發(fā)生UAI的人數(shù)略高于與偶然性伴發(fā)生UAI的人數(shù)(50.0% vs 43.3%)[15]。國外對(duì)此方面研究均表明，在穩(wěn)定關(guān)系中，發(fā)生UAI的概率更大，這種傾向在異性戀成人、青年、成人MSM和YMSM人群中均被證實(shí)[14]。Crepaz等[14]報(bào)道，在有固定性伴侶的MSM人群各年齡層中，YMSM人群的UAI最常見。美國一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MSM人群中HIV傳播多發(fā)生在固定性伴之間(33%～68%)，固定性伴間UAI發(fā)生比例高于偶然或商業(yè)性伴[16]。國外既往研究顯示，與非固定性伴關(guān)系相比，男男固定性伴間更難接受安全性行為措施，多數(shù)人認(rèn)為安全套使用會(huì)阻礙彼此親密關(guān)系的表達(dá)，影響雙方之間的信任[16]。最近的一篇Meta分析顯示，在中國安全套的使用情況隨著性伴種類的不同而異，固定性伴之間性行為中安全套使用率最低(19.9%)，其原因可能是為了更好的性體驗(yàn)以及不讓對(duì)方產(chǎn)生不信任感[17]。與國外不同的是，受中國傳統(tǒng)思想和社會(huì)壓力的影響，國內(nèi)MSM人群與女性保持婚姻關(guān)系的人數(shù)較多，因此異性固定性伴間傳播也是造成HIV進(jìn)一步蔓延的重要原因之一。盡管國外有充分證據(jù)顯示，MSM、YMSM人群與固定性伴更易發(fā)生UAI，但擁有固定性關(guān)系更有利于MSM人群的心理健康，也會(huì)有更大的滿足感和幸福感。這種固定的關(guān)系并不僅局限在異性戀者，事實(shí)上，同性婚姻的合法化可以減少HIV的傳播。同樣有證據(jù)顯示，青少年同性的固定關(guān)系也是有積極作用的[18]。

2.3 家庭因素 家庭是社會(huì)和情感支持的來源，是社會(huì)化的核心模式，傳遞價(jià)值觀、文化觀及世界觀。家庭明確地或隱晦地影響MSM的性別角色、戀愛觀、男性/女性氣質(zhì)以及性取向。童年家庭環(huán)境雖然沒有影響HIV感染率，但與MSM發(fā)生抑郁、偏執(zhí)等心理健康問題高度相關(guān)，從而影響MSM發(fā)生高危性行為的可能。在Ryan等[19]對(duì)224例白人和拉丁裔年輕(21～25歲)女同性戀、男同性戀、雙性戀的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于青少年時(shí)期家庭排斥較低或沒有的青少年，高排斥率家庭的青少年有自殺傾向、抑郁癥、吸毒和發(fā)生不安全性行為分別增加了8.4%、5.9%、3.4%和3.4%。Garofalo等[20]發(fā)現(xiàn)，在一項(xiàng)針對(duì)302例城市男同性戀和雙性戀的YMSM人群調(diào)查顯示，大部分父母(尤其是母親)都會(huì)知道并接受孩子的性取向。他提出這些支持的家庭成員可能會(huì)采取家庭基礎(chǔ)的HIV預(yù)防措施。

2.4 社會(huì)環(huán)境 受社會(huì)文化因素的影響,MSM人群的行為非常隱蔽，酒吧、公園、浴池及俱樂部成為該人群主要的聚集場所。由于場所的隱蔽性，規(guī)范約束的缺乏，以及MSM人群大量聚集，MSM人群更容易發(fā)生藥物濫用和危險(xiǎn)性行為。國外研究顯示，MSM場所活動(dòng)與發(fā)生危險(xiǎn)性行為高度相關(guān)。在一項(xiàng)428個(gè)YMSM人群的研究中，同性戀酒吧的上座率與酒精和多種藥物的濫用以及危險(xiǎn)性行為高度相關(guān)[21]。近年來，隨著社會(huì)發(fā)展及科技的進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)已成為學(xué)生MSM尋找性伴的主要或唯一途徑，越來越多的MSM人群通過網(wǎng)絡(luò)尋找伴侶，且大多較年輕，非互聯(lián)網(wǎng)尋找性伴是發(fā)生UAI的主要途徑。國外對(duì)此方面的研究結(jié)果不盡相同。有研究發(fā)現(xiàn)，高危性行為史和網(wǎng)絡(luò)性伴之間有一定關(guān)聯(lián)[8]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，兩者之間并沒有關(guān)系[22]。一些研究甚至認(rèn)為，與性伴在網(wǎng)上認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)較低[15]。在對(duì)YMSM人群的研究中發(fā)現(xiàn)，有53%的YMSM堅(jiān)持使用安全套，有UAI史的YMSM人群更傾向使用互聯(lián)網(wǎng)來尋找性伴[8]。由于這些場所增加了HIV的感染風(fēng)險(xiǎn)，因此是HIV檢測(cè)和宣教的重要場所。

3 HIV感染相關(guān)預(yù)防措施

有確切證據(jù)顯示，目前的預(yù)防措施并沒有對(duì)MSM群體的HIV流行起到理想作用。自2005年以來，中國政府對(duì)MSM進(jìn)行了個(gè)人、群體層面的預(yù)防和行為干預(yù)，實(shí)施多種方案以促進(jìn)安全套的使用，開展HIV的相關(guān)咨詢和檢測(cè)、同伴教育及后續(xù)工作。Cheng等[23]總結(jié)的22項(xiàng)關(guān)于MSM相關(guān)干預(yù)措施的Meta分析表明，行為干預(yù)對(duì)HIV相關(guān)認(rèn)知、檢測(cè)、安全套的使用及降低高危性行為等均有積極作用。然而，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)措施并沒有降低中國MSM人群的HIV感染率。目前國內(nèi)外均無針對(duì)YMSM人群特定的HIV感染預(yù)防措施。

目前國內(nèi)已開展了以互聯(lián)網(wǎng)為載體的干預(yù)措施，以提升HIV感染護(hù)理和服務(wù)。例如，廣州CDC采取了兩種互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)干預(yù)措施：“情景體驗(yàn)系統(tǒng)”和“HIV自我評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的線上系統(tǒng)”。與對(duì)照組相比，參與上述項(xiàng)目的MSM人群最近一次UAI的比例下降了44%，最近3個(gè)月與固定性伴或偶然性伴發(fā)生UAI的比例分別降低了26%和25%[23]。社交軟件已成為人們尤其是年輕人社交的主要載體?；ヂ?lián)網(wǎng)覆蓋范圍廣、花費(fèi)少、接受度高，現(xiàn)已成為重要的干預(yù)平臺(tái)。

2012年，中國CDC啟動(dòng)了HIV感染者“一站式”服務(wù)模式的試點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目。這種模式包括對(duì)轉(zhuǎn)診、交通、信息和情感方面的支持。2012～2014年，廣西CDC為盡快啟動(dòng)抗病毒治療(ART)試運(yùn)行了此項(xiàng)目，并取得一定效果。此干預(yù)措施顯著增加了最近90 d新發(fā)HIV感染患者ART的覆蓋率，總體死亡率從26%降至10%以下[24]。

暴露前預(yù)防(PrEP)是指針對(duì)處于HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)，但尚未感染的人使用抗病毒藥物，使其體內(nèi)維持一定的血藥濃度，從而減少被HIV感染的可能。近年來，PrEP和暴露預(yù)防(PEP)在MSM社區(qū)內(nèi)引起廣泛持續(xù)地關(guān)注,但意義不大。Grant等[25]發(fā)現(xiàn)，每日一次的舒發(fā)泰劑量可以為MSM提供平均44%的額外保護(hù)，而保護(hù)力度主要取決于用藥情況。對(duì)于按時(shí)足量用藥達(dá)90%天數(shù)的MSM人群，其HIV感染風(fēng)險(xiǎn)可降低約73%。而超過10%天數(shù)未按時(shí)或按劑量服用的MSM人群，其感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)降低了約21%。因此，藥物的短期預(yù)防，需要良好的服藥依從性和持續(xù)的健康安全性行為。然而，Golub等[26]發(fā)現(xiàn)，21%的PEP研究對(duì)象在28 d的服藥周期內(nèi)仍發(fā)生高危性行為，因此PrEP在實(shí)際操作中尚有一定的難度。因PrEP尚未在中國開展，故國內(nèi)目前研究較少。

4 MSM人群的未來研究方向及需要解決的問題

MSM人群在多數(shù)文化背景中不被認(rèn)同，他們的身份和活動(dòng)始終處于隱蔽狀態(tài)，相關(guān)的健康教育、預(yù)防措施不能很好地觸及MSM人群，尤其是YMSM人群。在目前關(guān)于YMSM的研究背景下，存在許多急需進(jìn)一步研究的領(lǐng)域：①酒精在MSM和YMSM群體性風(fēng)險(xiǎn)中起到的作用；②MSM人群的抑郁和焦慮；③為改善YMSM目前的狀況，探討如何從社會(huì)層面減少對(duì)同性戀的恐懼；④如何引導(dǎo)家庭積極參與到孩子的性教育中；⑤因年輕人較易受社會(huì)環(huán)境影響，如何加強(qiáng)對(duì)YMSM相關(guān)的人生觀、價(jià)值觀和世界觀的正確引導(dǎo)；⑥社會(huì)環(huán)境對(duì)MSM及YMSM的HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)的影響；⑦新型毒品對(duì)中國YMSM人群HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)的影響以及在新近感染中起到的作用。

在干預(yù)措施方面，互聯(lián)網(wǎng)的在線服務(wù)是對(duì)YMSM人群有效的干預(yù)措施，這種干預(yù)可以發(fā)生在未被HIV感染前，并能得到其他途徑得不到的效果。未來關(guān)于干預(yù)的研究是朝著生物醫(yī)學(xué)方向發(fā)展，即PrEP、包皮環(huán)切術(shù)、HIV早期檢測(cè)等方面。由于成長背景不同，對(duì)成年MSM人群有效的干預(yù)未必對(duì)YMSM人群有效，因此同樣需要類似的研究來證實(shí)。