李穎　黃巖花　陳方紅

[摘要] 目的 探討超聲彈性成像聯(lián)合血清標(biāo)志物在慢性乙肝肝纖維化評(píng)估中的價(jià)值。 方法 選取我院2015年7月～2017年5月于傳染科收治的慢性乙肝患者87例，采用超聲彈性成像聯(lián)合血清標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行檢查，選取同期來醫(yī)院體檢的69例健康者作為對(duì)照組，采用血清標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行檢查。比較兩組血清標(biāo)志物檢查結(jié)果，并評(píng)估慢性乙肝患者肝纖維化的分期情況。 結(jié)果 觀察組透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原蛋白（IV-C）等血清學(xué)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者肝纖維化程度與超聲檢測(cè)病理得分間存在正向相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.864，P<0.05）；聯(lián)合檢測(cè)與病理活檢的結(jié)果對(duì)照，準(zhǔn)確度為96.55%（84/87）。 結(jié)論 采用超聲彈性成像聯(lián)合血清標(biāo)志物對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，效果十分顯著；可有助于了解患者肝纖維化的發(fā)展進(jìn)程，直觀、準(zhǔn)確地獲知肝纖維化的嚴(yán)重程度，對(duì)患者治療方案的選擇和預(yù)后的指導(dǎo)有十分重要的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲彈性成像；血清標(biāo)志物；慢性乙肝；肝纖維化；價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R512.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0123-04

Evaluation of the value of chronic hepatitis b liver fibrosis by ultrasonography in combination with serum markers

LI Ying HUANG Yanhua CHEN Fanghong

Department of Ultrasound， Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the value of ultrasound elastic imaging in the evaluation of chronic hepatitis b liver fibrosis. Methods A total of 87 cases of chronic hepatitis b patients admitted by our hospital from July 2015 to May 2017 in the department of infectious diseases were selected， and the patients were examined by ultrasonic elastic imaging combined with serum markers. there were 69 healthy patients who were selected for the same period， the patients were examined by serum markers. The results of the two groups of serum markers were compared and the staging of hepatic fibrosis in chronic hepatitis b patients was evaluated. Results Observation group of hyaluronic acid （HA）， laminin（LN） and type Ⅳ collagen（IV-C） serological indexes such as significantly higher than the control group（P<0.05）， the difference was statistically significant； There was a positive correlation between the degree of hepatic fibrosis and the pathological score of ultrasonography（r=0.864，P<0.05）， and the difference was statistically significant； The results of the joint test were 96.55%（84/87） compared with the results of pathological biopsy. Conclusion The liver fibrosis assessment of chronic hepatitis b patients was evaluated by ultrasonic-elastic imaging combined with serum markers. Can help to understand the development of liver fibrosis in patients with process， intuitive and accurately know the severity of liver fibrosis， on the choice of treatment and prognosis of patients with guidance has very important value.

[Key words] Ultrasound elastography； Serum markers； Chronic hepatitis b； Liver fibrosis； Value

慢性乙型肝炎是我國(guó)常見的感染科疾病，其病程較長(zhǎng)，具隱匿性，常引起全身各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)并發(fā)癥。肝纖維化多由病毒性肝炎、代謝障礙、遺傳史等因素引發(fā)，尤其慢性肝炎可造成組織細(xì)胞壞死、外基質(zhì)累積、結(jié)締組織增生，肝結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生異常性改變[1]。對(duì)于肝纖維化的診斷，公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理組織活檢，但作為一種有創(chuàng)的檢測(cè)手段，病理組織活檢除價(jià)格高昂、患者痛感強(qiáng)烈、易引發(fā)敗血癥、腹膜炎或出血等并發(fā)癥外，還存在取樣選擇、“觀察者”經(jīng)驗(yàn)、反復(fù)檢查效果不佳等診斷風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，超聲彈性成像為肝纖維化的無創(chuàng)診斷提供了可能。近年來，國(guó)外各大醫(yī)院相繼將該技術(shù)用于乳腺、淋巴等器官組織的檢查，取得了可喜的診斷結(jié)果[3]。血清標(biāo)志物檢測(cè)相對(duì)超聲彈性成像，有較高的特異性，在臨床肝纖維化診斷評(píng)估中應(yīng)用較多。我院通過對(duì)87例慢性乙肝患者進(jìn)行超聲彈性成像聯(lián)合血清標(biāo)志物檢查，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2017年5月于傳染科收治的慢性乙肝患者87例作為研究對(duì)象，同時(shí)選取同期來醫(yī)院體檢的健康者69例作為對(duì)照組。其中觀察組男47例，女40例，年齡21～59歲，平均（46.65±2.15）歲；對(duì)照組男36例，女33例，年齡22～60歲，平均（45.56±2.52）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合亞太肝病學(xué)會(huì)慢性乙型肝炎治療共識(shí)工作組《亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識(shí)（2012最新版）》[4]中關(guān)于慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②乙肝病程>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②存在血液性疾病或其他炎癥感染患者；③心臟病患者；④合并心、肝、腎功能、免疫系統(tǒng)障礙或惡性腫瘤者；⑤合并有其他肝炎、肝硬化、患脂肪肝、酒精性、藥物性肝炎者；⑥精神疾病患者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 檢查方法

1.3.1 血清標(biāo)志物檢測(cè) 采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管內(nèi)，離心處理后，收集1.5 mL血清，冷凍儲(chǔ)存箱低溫（-30℃）保存?zhèn)錂z。利用全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門子股份公司，型號(hào)：Siemens ADVIA 2400）及配套試劑盒，采用放射免疫分析法檢測(cè)患者血清標(biāo)志物，其項(xiàng)目包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原（IV-C），含量計(jì)算及具體操作步驟嚴(yán)格按照檢測(cè)試劑盒的說明書進(jìn)行。

1.3.2 超聲彈性成像 采用美國(guó)ZONARE彩超儀，凸陣探頭C6-2，探頭頻率2.0～6.0 MHz，聲速匹配成像時(shí)采用相同儀器相同條件。檢查時(shí)先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)果儲(chǔ)存圖像；聲速匹配成像時(shí)囑患者采取左側(cè)臥位，將探頭輕置于患者右肋間，要求成像感興區(qū)域調(diào)至最小狀態(tài)，并采取統(tǒng)一深度（60～80 mm），避開心臟大血管及肋骨干擾，開啟諧波復(fù)合成像條件，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為1.2～1.4，囑患者屏氣，長(zhǎng)按SSC按鍵觸發(fā)聲速匹配功能，測(cè)得肝臟S5、S6段ZSI，每例相同肝段測(cè)量3次，取其平均值，并根據(jù)SSC=ZSI+1540（m/s）得出SSC；并將結(jié)果進(jìn)行記錄。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組透明質(zhì)酸（Hyaluronan，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）和Ⅳ型膠原蛋白（IV-Collagen in Serum，IV-C）等血清相關(guān)指標(biāo)值。（2）經(jīng)超聲彈性成像檢測(cè)后，按0～4分進(jìn)行評(píng)分，0分表示圖像全為綠色；1分表示在綠色總體覆蓋下存在少量點(diǎn)狀紅色或藍(lán)色；2分表示在綠色主體覆蓋下存在少量片狀紅色或藍(lán)色；3分表示藍(lán)、綠色為主且存在片狀紅色；4分表示藍(lán)色總體覆蓋下存在少量點(diǎn)狀紅色或綠色。（3）根據(jù)METAVER評(píng)分系統(tǒng)[5]對(duì)肝纖維化進(jìn)行分期：0期：肝無纖維化；Ⅰ期：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，纖維化僅小葉內(nèi)與局竇周；Ⅱ期：匯管區(qū)局部纖維化，形成纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)保留；Ⅲ期：小葉伴纖維間隔紊亂，未有肝硬化；Ⅳ期：肝硬化早期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究結(jié)果數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同期數(shù)計(jì)量資料比較進(jìn)行方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)處理，P為<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清標(biāo)志物比較

觀察組透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原蛋白（IV-C）等血清學(xué)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 超聲檢測(cè)病理得分與肝纖維化分期的關(guān)系

超聲檢測(cè)病理得分與肝纖維化分期期數(shù)存在相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 診斷準(zhǔn)確率

對(duì)疑慢性乙肝肝纖維化患者進(jìn)行病理組織活檢，將檢查結(jié)果與超聲彈性成像聯(lián)合血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果對(duì)照，正確率96.55%（84/87）。

2.4 典型病例圖像

見封三圖12～14。

3 討論

作為一種常見的肝臟炎癥，臨床上由乙型肝炎病毒感染所引起的疾病是慢性乙型肝炎。其傳染源為乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）攜帶者和乙型肝炎患者，乙型肝炎病毒可通過血和血液制品、母嬰、性接觸、破損皮膚黏膜傳播。臨床癥狀有乏力、食欲不振、失眠、惡心、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝脾腫大等[6]。機(jī)體在感染乙型肝炎病毒后，因宿主、病毒、環(huán)境等影響，會(huì)有不同的臨床類型和結(jié)局出現(xiàn)。作為對(duì)人類健康危害極大的一種疾病，慢性乙肝肝纖維化將可能發(fā)展為肝硬化、門脈高壓、肝功能衰竭或者肝癌，在我國(guó)，由慢性乙肝發(fā)展為肝硬化或肝癌的比例分別為59.9%和81.1%[7]。肝硬化的早期階段即為肝纖維化，由于肝纖維化向肝硬化發(fā)展的過程緩慢、可逆，故臨床可通過早期診斷發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)對(duì)肝硬化進(jìn)行控制[8]。慢性乙肝肝纖維化的常規(guī)診斷方法為血生化檢測(cè)和病理組織活檢，后者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且存在一定的診斷缺陷，故目前對(duì)肝纖維化的臨床診斷急需一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的方式用以代替病理組織活檢并提高血清標(biāo)志物檢測(cè)的準(zhǔn)確率[9]。超聲彈性成像通過對(duì)檢測(cè)組織進(jìn)行外部刺激、將生物學(xué)、彈力學(xué)等數(shù)字信號(hào)由計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)化成圖像，可動(dòng)態(tài)直觀地反映初器官的結(jié)構(gòu)和組織的生物力學(xué)特性，對(duì)疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估等均有重要價(jià)值[10]。

本研究中，通過血清標(biāo)志物檢測(cè)，觀察組血清中的LN、HA、IV-C（136.61±5.90、251.16.00±5.15、82.12±2.74）ng/mL等水平明顯高于對(duì)照組[（108.54±12.60）、（74.45±4.50）、（51.91±2.47）ng/mL]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明LN、HA、IV-C等的指標(biāo)升高可提示肝纖維化。HBV侵害肝細(xì)胞、組織發(fā)生炎癥反應(yīng)、肝功能出現(xiàn)損傷、肝纖維化形成等均與HA等的升高有直接聯(lián)系。HBV入侵組織細(xì)胞時(shí)，白細(xì)胞介素（interleukin，IL-1）等作用于纖維或貯脂細(xì)胞的細(xì)胞因子被激活，將分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)成分（Extra cellular matrix，ECM），ECM異常累積，最終導(dǎo)致肝纖維化[11]。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，處于中、晚期肝纖維化患者的血清HA變化明顯。本研究中，肝纖維化患者LN、HA、IV-C三項(xiàng)指標(biāo)的上升程度以HA最大，提示HA是作為慢性乙肝肝纖維化過程檢測(cè)的較敏感指標(biāo)。在臨床實(shí)驗(yàn)的血清學(xué)檢測(cè)中，若LN、IV-C兩項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)上升，則提示包括膠原蛋白的ECM繼續(xù)增生，積聚，患者肝纖維化程度進(jìn)展性加重[13]。LN、HA、IV-C可反應(yīng)慢性乙肝患者的肝纖維化程度，肝纖維化越嚴(yán)重，患者上述指標(biāo)的血清水平越高，當(dāng)肝纖維化發(fā)展到肝硬化的時(shí)候，LN、HA、IV-C可達(dá)到最高水平。本研究結(jié)果顯示，超聲彈性成像的得分高低與肝纖維化嚴(yán)重程度呈正向相關(guān)關(guān)系，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；將超聲彈性成像和血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)與病理組織學(xué)檢查的結(jié)果對(duì)照，準(zhǔn)確度為96.55%（84/87）。表明超聲彈性成像可用于檢測(cè)肝纖維化的嚴(yán)重程度，且超聲彈性成像聯(lián)合血清標(biāo)志物檢測(cè)的確診率較高。組織器官硬度或彈性的改變與鈣化、硬化、癌腫塊等疾病相關(guān)，相比電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed tomography，CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查，超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合光學(xué)、磁共振、超聲等技術(shù)于外部刺激體組織時(shí)，由于組織間的彈性差異，對(duì)外部刺激的響應(yīng)存在差異，以此估計(jì)組織內(nèi)部的力學(xué)特性，從而獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)成像無法得出的高分辨率的組織硬度情況[14-15]。對(duì)于慢性乙肝患者，由于肝組織的纖維化分布不均，超聲彈性成像利用圖像識(shí)別技術(shù)，根據(jù)數(shù)值色階變化可計(jì)算出這種變化與纖維化分期的相關(guān)性[16]。林海等[17]結(jié)論與本次研究結(jié)果大致相符。超聲彈性成像作為一種將超聲影像表現(xiàn)與患者病情直接連接的快速直觀的檢查手段，在肝纖維化檢出和定性診斷方面有重要價(jià)值，讓醫(yī)師能夠?qū)颊叩牟∏橛写_切的認(rèn)識(shí)和了解，對(duì)指導(dǎo)治療和預(yù)后有較大意義；該項(xiàng)檢查除用時(shí)短、實(shí)時(shí)性高、操作簡(jiǎn)便、安全性好、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)人體無電磁輻射，并可重復(fù)多次檢查以提高診斷率；除此之外，其無創(chuàng)性和動(dòng)態(tài)、直觀的特點(diǎn)，相比病理組織活檢更易被患者和醫(yī)師接受[18]。但根據(jù)相關(guān)研究顯示[19]，單獨(dú)超聲彈性成像檢測(cè)的特異性與敏感性為32.33%和97.96%，而與血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的特異性及敏感性為83.33%和98.22%。單獨(dú)的超聲彈性成像檢查適用性較血清學(xué)檢測(cè)低，尤其不適用于肥胖患者，探頭的穿透力及深度限制易導(dǎo)致誤診或漏診[20]。

綜上所述，盡早防治肝纖維化，可預(yù)防肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化或肝癌。對(duì)血清標(biāo)志物等進(jìn)行檢測(cè)有助于判斷慢性乙肝肝纖維化過程的進(jìn)展程度，超聲彈性成像能直接對(duì)肝組織的力學(xué)特性進(jìn)行評(píng)估，兩者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高慢性乙肝肝纖維化的確診率，并降低接受病理活檢的人數(shù)。

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（收稿日期：2017-10-12）