梁 曦，周 驍，謝衛(wèi)華，李文娟，薛建軍，王東紅，呂理澆，楊麗霞，張 杰，張凌云

甘肅省中醫(yī)院麻醉科(蘭州 730050)

主題詞 麻醉/中醫(yī)藥療法 并發(fā)癥 插管法 氣管內(nèi)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，舒適化醫(yī)療逐步發(fā)展起來(lái)。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，外科手術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)大，臨床麻醉也不斷發(fā)展。全身麻醉由于鎮(zhèn)痛完全、麻醉管理安全性高，可控性強(qiáng)，手術(shù)麻醉效率高，在外科手術(shù)麻醉中有著重要的應(yīng)用。對(duì)于全身麻醉患者，氣管插管是維持呼吸的最主要方式，但是氣管插管的應(yīng)用必然會(huì)引發(fā)不同程度的軟組織損傷，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加重病情，甚至?xí)＜盎颊呱黐1]。在臨床實(shí)踐中，氣管插管會(huì)通過(guò)局部潤(rùn)滑劑、局麻藥、激素等來(lái)降低氣管插管相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者的附加傷害[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在控制全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥方面也得到了廣泛應(yīng)用，本文對(duì)中藥、中藥制劑、針刺、穴位敷貼等中醫(yī)藥方法在全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥防治中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，現(xiàn)對(duì)此做如下綜述。

1 全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原因

全麻氣管插管腹部手術(shù)的實(shí)施，受到手術(shù)部位鄰近胸腔、創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射、炎癥反應(yīng)等因素的影響，膈肌、胸腔、肺部均會(huì)受到較大的影響，從而在一定程度上誘發(fā)限制性通氣功能障礙。氣道炎癥反應(yīng)與肺部損傷和感染的早期出現(xiàn)存在一定的正相關(guān)關(guān)系。首先，全麻氣管插管屬于侵入性治療手段，氣管套管對(duì)咽喉部黏膜進(jìn)行直接壓迫，容易在該部位形成充血、水腫等問(wèn)題，對(duì)患者造成直接損傷。隨著時(shí)間的推移，患者局部發(fā)生潰瘍出血的幾率也將顯著增加。再加上氣管插管導(dǎo)致咽喉部自我防御機(jī)制損害，原本定植于咽喉部的細(xì)菌將進(jìn)一步下移至下呼吸道，引發(fā)機(jī)會(huì)性感染[3]。其次，在膈肌和胸廓的影響下，胸腔壓力得以維持正常范圍，肺部膨脹。手術(shù)的實(shí)施，使得膈肌向頭位發(fā)生位移，受到全麻的影響，胸廓內(nèi)徑縮小，中心血容量增加，胸腔容量縮小，胸肺順應(yīng)性降低，通氣功能被迫改變，肺活量明顯被拉低。另外，受到術(shù)后腹腔膈下積液、感染等的影響，誘發(fā)膈肌痙攣，術(shù)后胃腸通氣不暢，胃潴留、胃擴(kuò)張等因素的影響，腹內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致膈肌上升，再加上高幾率的術(shù)后嘔吐、呃逆等，均會(huì)誘發(fā)肺功能障礙。再次，術(shù)后，由于麻醉的消退，切口疼痛明顯，患者的呼吸功能會(huì)受到明顯的抑制，難以有效排痰，術(shù)后早期肌松劑的殘存影響并未完全消退，膈肌功能也沒(méi)有恢復(fù)制衡從，腹式呼吸轉(zhuǎn)化為胸式呼吸，咳嗽、排痰能力減弱，分泌物潴留的幾率明顯增加，病原菌在氣道存留，增加呼吸道感染的幾率。由于手術(shù)麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，氣管纖毛受到的損傷也就更加明顯，使得呼吸道防線受到破壞，防御感染的功能大打折扣，感染幾率增加。由于呼吸道絨毛運(yùn)動(dòng)下降，分泌物的清除功能下降，病原菌可以直接通過(guò)支氣管導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道誘發(fā)感染。第五，受到患者年齡的影響，肺組織纖維化情況嚴(yán)重，肺部彈性回縮能力也明顯降低，特別是高齡患者，肺泡增大，肺泡間隔消失，末梢細(xì)支氣管由于缺乏肺泡間隔而出現(xiàn)塌陷，肺泡閉合容量增加。再加上隨著年齡的增加，胸椎、膈肌、肋間肌退行性變化，胸腔容量也將進(jìn)一步縮小，呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備功能降低，呼吸衰竭的發(fā)生幾率明顯增加。第六，全麻氣管插管并發(fā)呼吸道并發(fā)癥與基礎(chǔ)肺功能息息相關(guān)。相關(guān)研究指出，術(shù)前吸煙史患者、慢性支氣管炎患者在術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染。盡管這一觀點(diǎn)沒(méi)有得到的廣泛認(rèn)可，但是，不可否認(rèn)的是，吸煙能夠誘發(fā)氣管收縮痙攣，從而抑制了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，使得黏膜的分泌物增加，肺泡吞噬功能被削弱，而這些變化均為誘發(fā)肺部感染提供了溫床。第七，全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)受到神經(jīng)反射刺激的影響。在手術(shù)操作的過(guò)程中，由于上腹部相關(guān)神經(jīng)會(huì)受到牽拉、損傷和壓迫，從而導(dǎo)致肋間神經(jīng)、膈肌神經(jīng)以及其他輔助呼吸肌的支配神經(jīng)受到反射性刺激，從而使得胸廓內(nèi)徑以及肋骨架內(nèi)徑縮小。同時(shí)，全麻手術(shù)的實(shí)施，迷走神經(jīng)興奮受到明顯的抑制，呼吸中樞與肺部的反射傳導(dǎo)則將被阻斷，雖然輔助呼吸的實(shí)施能夠讓患者的呼吸功能維持在正常范圍內(nèi)，但是在術(shù)后，仍然會(huì)出現(xiàn)由于神經(jīng)功能紊亂所導(dǎo)致的肺功能減退[4]。此外，全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生與免疫因素也有直接關(guān)系。由于受到疾病、心理壓力、對(duì)手術(shù)的恐懼等因素的影響，患者自身的免疫功能下降。再加上術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)難以正常進(jìn)食，存在一定的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，從而使得B細(xì)胞初期抗體反應(yīng)被抑制，T細(xì)胞數(shù)量及功能也受到抑制，中性粒細(xì)胞的殺傷力和補(bǔ)體水平也難以達(dá)到正常水平，機(jī)體防御功能存在缺陷，此時(shí)容易誘發(fā)感染[5]。再加上腹肌、肋間肌、膈肌因蛋白質(zhì)消耗出現(xiàn)萎縮，使得呼吸功能受到影響。另外，低蛋白血癥的發(fā)生，容易導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)分泌物增加等問(wèn)題，進(jìn)而增加肺部感染的發(fā)生幾率[6]。

2 中醫(yī)對(duì)全麻氣管插管術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

針對(duì)全麻氣管插管術(shù)后引發(fā)的呼吸道并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、咳嗽、咯痰等，按照中醫(yī)理論，屬于“咽痛”、“咳嗽”等范疇。中醫(yī)中雖然沒(méi)有對(duì)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥進(jìn)行名稱(chēng)的界定，但是，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制和治療卻有詳細(xì)的介紹。

根據(jù)《素問(wèn)·痿論》中的觀點(diǎn)，肺乃“臟之長(zhǎng)”、“心之蓋”，而根據(jù)《靈樞·九針》中的觀點(diǎn)，肺乃“五臟六腑之蓋”，根據(jù)《類(lèi)證治裁》的觀點(diǎn)，則表示“肺為華蓋”。肺體清虛，司呼吸，外主皮毛，上出鼻竅與自然環(huán)境相通，內(nèi)受百脈之朗會(huì)，與其他臟腑聯(lián)系密切。因此，外邪可以通過(guò)口鼻以及皮毛入侵肺部，誘發(fā)肺部疾病，而同時(shí)，其他臟腑的寒熱邪氣也可以傳遞到肺部誘發(fā)肺部疾病。由于肺為“清虛之府”，對(duì)于寒熱邪氣不耐受，因此容易導(dǎo)致病變。根據(jù)《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》的觀點(diǎn)，肺乃“氣之本，魄之處”，主要承擔(dān)的生理功能在于主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，朝百脈而主治節(jié)。特別是呼吸功能，對(duì)于心主血脈具有一定的輔助作用，有促進(jìn)氣血向全身布散的作用。同時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)作為人體生命活動(dòng)的主要標(biāo)志，在《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中也有“相傅之官、治節(jié)出焉”的論述。肺居上位，屬性陰，主氣，司呼吸，為內(nèi)外氣體交換提供場(chǎng)所，并由氣道、咽喉、鼻等組成肺系。通過(guò)節(jié)律性呼吸，維持正常的氣體升降出入運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣的生成、氣機(jī)調(diào)節(jié)以及津液運(yùn)動(dòng)。肺的正常呼吸主要以肺氣宣發(fā)肅降的形式實(shí)現(xiàn)，要想保證宣降正常，必須保證肺臟氣血陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。因此，在外邪或內(nèi)傷的影響下，肺臟的氣血陰陽(yáng)就會(huì)出現(xiàn)失調(diào)，肺氣宣降失常，進(jìn)而影響血液、津液、氣道、咽喉、鼻等的正常功能，嚴(yán)重的話(huà)，甚至對(duì)臟腑間的氣機(jī)升降造成干擾。

根據(jù)明代張景岳的《景岳全書(shū)·咳嗽》的觀點(diǎn)，肺系疾病歸因于外感和內(nèi)傷兩類(lèi)，外感則主要是因?yàn)榉蔚耐庑l(wèi)功能失調(diào)，導(dǎo)致六淫外邪(寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火)入侵所致。關(guān)于咳嗽的治療，首先應(yīng)該辨證，分清邪正虛實(shí)，外感咳嗽起病急，病程短，伴有肺衛(wèi)表證，可采用祛邪利肺法。內(nèi)傷咳嗽為久病不愈，反復(fù)發(fā)作，可見(jiàn)它臟形證，邪實(shí)正虛，應(yīng)該扶正補(bǔ)虛、祛邪止咳。

3 中藥在防治全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥中的應(yīng)用

3.1 中藥?kù)F化吸入 霧化吸入是在超聲波原理的輔助下，將液體水變化為氣體狀態(tài)并吸入肺內(nèi)的治療手段，藥物就均勻分布在氣霧，經(jīng)過(guò)咽喉部時(shí)，分布在氣霧中的藥物成分就會(huì)與氣道黏膜組織充分接觸而發(fā)揮作用[6]。中藥的霧化吸入就是將中藥藥物送至氣道黏膜從而達(dá)到預(yù)防或治療呼吸道并發(fā)癥的目的。目前，在臨床實(shí)踐中，關(guān)于呼吸道炎癥霧化吸入的中草藥多為多味中藥加水熬制而成，其配方與口服湯劑并不存在明顯差異。研究指出，將中草藥?kù)F化吸入治療全麻氣管插管術(shù)后急性、慢性咽喉炎的治療，其臨床有效率高達(dá)90%以上，與抗生素霧化吸入組相比，中草藥?kù)F化吸入效果顯著。在對(duì)患者實(shí)施中草藥?kù)F化吸入前后的唾液免疫球蛋白水平進(jìn)行測(cè)定結(jié)果顯示，在霧化吸入后，患者唾液中IgG水平較治療前顯著提升，充分肯定了中草藥?kù)F化吸入治療的作用。從中不難看出，中草藥?kù)F化吸入的實(shí)施，能夠有效緩解局部炎癥、提升患者的免疫功能。根據(jù)Zheng等[7]的研究，以金銀花、川貝、板藍(lán)根、黃芩、野菊花、蒲公英霧化吸入治療全麻術(shù)后下呼吸道感染，較常規(guī)治療組臨床療效優(yōu)勢(shì)顯著。而其他的研究指出，以貝母、生甘草、魚(yú)腥草、桔梗、前胡、黃芩等進(jìn)行水煎、濃縮、過(guò)濾、滅菌后實(shí)施霧化吸入用于治療全麻術(shù)后肺部并發(fā)癥，也獲得了不錯(cuò)的臨床療效?？傊?，將中草藥超聲霧化吸入治療全麻術(shù)后肺部并發(fā)癥，能夠充分發(fā)揮抗炎、抗菌、活血祛瘀、改善血管通透性、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，由于藥物可以直接到達(dá)病變部位，對(duì)于炎癥的緩解更加有利。

另一方面，將中草藥?kù)F化吸入應(yīng)用于術(shù)前，能夠有效降低全麻氣管插管術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率，效果顯著[8]。根據(jù)相關(guān)研究，術(shù)前吸入薄荷水對(duì)氣管插管后呼吸道黏膜的影響進(jìn)行了觀察，通過(guò)與對(duì)照組相比，薄荷水組患者發(fā)生咽痛、喉充血和水腫、呼吸困難等問(wèn)題的幾率明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果充分表明了吸入薄荷水能夠有效降低氣管插管后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生幾率。薄荷水為薄荷提取物，性涼，味辛，能夠疏風(fēng)、清熱、解毒，主要用于頭痛目赤、外感風(fēng)熱、眼齒腫痛等的治療。在噴射式霧化后，薄荷水變成薄荷微粒，吸入后能夠與呼吸道黏膜充分接觸，從而發(fā)揮局部抗炎鎮(zhèn)痛的作用，降低了局部黏膜反應(yīng)的發(fā)生幾率，副作用小。

3.2 中藥制劑噴喉防治呼吸道并發(fā)癥 根據(jù)相關(guān)研究，將中藥油劑應(yīng)用于氣管插管全麻呼吸道并發(fā)癥，對(duì)其效果進(jìn)行臨床觀察。設(shè)置對(duì)照組和觀察組，研究組主要通過(guò)中藥油劑噴喉，在患者麻醉清醒3h后開(kāi)展，對(duì)照組給予傳統(tǒng)西藥治療。結(jié)果提示，二者療效相當(dāng)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是中藥油劑副作用小。中藥油劑的組方通常包括珍珠粉、牛黃、冰片等成分，從而達(dá)到清熱解毒、消炎止痛、潤(rùn)滑氣道的作用。另有研究[9]表明，觀察組采用自制的中藥油劑對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防，主要成分為麝香、無(wú)菌石蠟油、珍珠粉、冰片、甘草、雄黃、牛黃，并與霧化吸入布地奈德混懸液的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后1 h咽痛、咳嗽、聲嘶、咽喉黏膜反應(yīng)等方面均無(wú)顯著性差異，但是，在術(shù)后24 h，觀察組在咽痛、聲嘶、咽喉黏膜反應(yīng)等均優(yōu)于對(duì)照組。由此可以看出中藥油劑的臨床療效更持久。薛建軍等將甘草噴霧劑應(yīng)用于全麻氣管插管后大鼠動(dòng)物模型中，結(jié)果顯示甘草噴霧劑能夠有效發(fā)揮保護(hù)呼吸道黏膜的作用，肯定了中藥噴霧劑的臨床價(jià)值，但是仍然需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)[10]。

3.3 針刺在降低氣管插管呼吸道并發(fā)癥中的應(yīng)用 針刺在臨床麻醉中的應(yīng)用十分廣泛，特別是在鎮(zhèn)痛方面，關(guān)于單獨(dú)麻醉或復(fù)合藥物麻醉的報(bào)道較多。近年來(lái)，針刺在麻醉中的其他作用也被開(kāi)發(fā)和臨床應(yīng)用。其中，對(duì)于全麻患者氣管插管呼吸道并發(fā)癥的防治也發(fā)揮著重要作用。相關(guān)研究表明，采用針刺內(nèi)關(guān)穴可以降低清醒狀態(tài)下氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，從而提升氣管插管與呼吸道的吻合度，減輕氣管插管后導(dǎo)管對(duì)聲門(mén)中上部的壓迫，降低導(dǎo)管對(duì)呼吸道黏膜造成的損傷，用1.5寸毫針快速刺入內(nèi)關(guān)穴，而后中度捻轉(zhuǎn)1-2min后留針3-5min，隨后用1%的丁卡因噴喉，并行氣管內(nèi)插管，從而達(dá)到預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的目的[11]。

3.4 穴位敷貼在防治氣管插管呼吸道并發(fā)癥中的應(yīng)用 穴位敷貼是一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法，是將藥物與穴位相結(jié)合、充分發(fā)揮穴位與藥物特異性的外治方法。通過(guò)穴位刺激，能夠促進(jìn)氣血運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)活血通絡(luò)、抵御病邪的效果[12-16]。中藥敷貼使得藥物得以通過(guò)皮膚吸收，創(chuàng)傷小，藥效發(fā)揮快，藥物可通過(guò)皮膚快速達(dá)到病灶。根據(jù)相關(guān)研究，將患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用止咳化痰膏和穴位敷貼(膻中、天突)，對(duì)比兩組患者呼吸道并發(fā)癥情況[17-19]。結(jié)果提示觀察組患者術(shù)后咽干、咽痛、咳嗽、咳痰等呼吸道并發(fā)癥明顯比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究中所用止咳化痰膏主要成分為北杏和細(xì)辛，北杏具有止咳、化痰、平喘等功用，細(xì)辛具有松弛支氣管平滑肌的作用，平喘效果好。而膻中穴處于兩肺中間，是心包募穴，也是氣匯穴，也是任脈、足太陰、足少陰、手太陽(yáng)、手少陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，是宗氣聚會(huì)之所，是任脈的重要穴位，能夠促進(jìn)十二經(jīng)氣運(yùn)行，改善肺循環(huán)，理氣活血，通絡(luò)寬胸，止咳平喘。天突穴位于胸骨中央，任脈與陰維脈交匯處，刺激天突穴能夠有效緩解咳嗽、氣喘、咽喉腫痛等呼吸道不適癥狀。由此可見(jiàn)，穴位敷貼對(duì)于防治全麻術(shù)后氣管插管呼吸道并發(fā)癥具有重要的臨床價(jià)值。

4 小 結(jié)

近年來(lái)，對(duì)于全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥的防治，中醫(yī)藥臨床取得了顯著的成效。傳統(tǒng)中醫(yī)在防治全麻氣管插管呼吸道中的并發(fā)癥發(fā)生方面的不良反應(yīng)少，多數(shù)患者可耐受，且不會(huì)對(duì)患者造成二次傷害，優(yōu)勢(shì)較明顯。特別是傳統(tǒng)中醫(yī)方法以預(yù)防為主，防治結(jié)合，以改善自身機(jī)體條件為本，借助自身的功能實(shí)現(xiàn)自我防御，自我修復(fù)，從根本上控制了全麻氣管插管呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生幾率，從而收獲較好的臨床效果。不論是中藥、中藥制劑、針刺還是穴位敷貼，在臨床實(shí)踐中均可以有效改善氣管插管患者的不適癥狀，降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生幾率，具有較高的臨床價(jià)值。在臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥方法的應(yīng)用要遵循具體問(wèn)題具體分析的原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇呼吸道并發(fā)癥的防治方法，從而減輕患者痛苦，促進(jìn)患者病情康復(fù)，提升患者對(duì)于臨床治療的滿(mǎn)意度。