紀(jì)磊，楊穎，馮俊劍，李曉森，高月，李疆，袁玉堂，劉智勇

在全球推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革與重視醫(yī)療品質(zhì)的浪潮中，全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一種趨勢。作為“面向個(gè)人、家庭及社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科”，全科醫(yī)學(xué)的理念彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)技術(shù)專科化的不足，全科醫(yī)生也成為了維護(hù)居民健康的重要力量［1-2］。我國內(nèi)地于20世紀(jì)80年代后期引入全科醫(yī)學(xué)概念，經(jīng)歷了學(xué)科理念的洗禮和試點(diǎn)地區(qū)的嘗試，其對促進(jìn)居民健康水平、降低醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)“健康中國”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要作用已經(jīng)得到認(rèn)可［3］。但目前，我國的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展尚處于建設(shè)階段，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的系統(tǒng)性研究較少，且對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的定位尚不十分明確。因此，本文基于對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的演進(jìn)分析，結(jié)合宏觀政策以及時(shí)代背景，剖析全科醫(yī)學(xué)理論對實(shí)踐應(yīng)用的指導(dǎo)作用，總結(jié)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的主要研究領(lǐng)域和側(cè)重點(diǎn)，探討其演進(jìn)趨勢，并針對我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展特點(diǎn)提出相應(yīng)建議，以期為進(jìn)一步研究和學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 在Web of ScienceTM核心合集數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，檢索主題為“General Practice”O(jiān)R“Family Practice”，檢索時(shí)間限定為1945—2015年，文獻(xiàn)類型選定為原創(chuàng)性較強(qiáng)的Article、Proceedings Paper、Review，共獲得可獲取完整題錄信息的文獻(xiàn)30 102篇。

1.2 研究方法

1.2.1 知識基礎(chǔ)研究 選取被引頻次較高、作者在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有一定影響力的文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，結(jié)合1945—2015年的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量，對國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究主題和發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述性分析。

1.2.2 歷史演進(jìn)分析 根據(jù)1991—2015年發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的歷史演進(jìn)分析，按照每5年1個(gè)時(shí)區(qū)進(jìn)行分割，共計(jì)5個(gè)時(shí)區(qū)25年。根據(jù)原文獻(xiàn)定義的關(guān)鍵詞，對出現(xiàn)頻次較高的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析并繪制共現(xiàn)知識圖譜，采用社區(qū)探測算法對圖譜進(jìn)行劃分并確定主題。

1.2.3 前沿與趨勢分析 根據(jù)2001—2015年發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的前沿與趨勢分析。研究前沿是指一組突現(xiàn)的動(dòng)態(tài)概念和潛在的研究問題，本文將其定義為強(qiáng)調(diào)新趨勢（emergency）和突現(xiàn)（burst）的特征，即以突現(xiàn)文獻(xiàn)為知識基礎(chǔ)的一組文獻(xiàn)所探討的科學(xué)問題或?qū)ｎ}。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行共被引網(wǎng)絡(luò)分析，根據(jù)共被引網(wǎng)絡(luò)中文獻(xiàn)節(jié)點(diǎn)的突變大小進(jìn)行排序，對突現(xiàn)率排在前3位的文獻(xiàn)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。同時(shí)，對3篇文獻(xiàn)的施引文獻(xiàn)關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合突變文獻(xiàn)的內(nèi)容和施引文獻(xiàn)的內(nèi)容，闡述全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的前沿趨勢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。采用國際人工智能促進(jìn) 協(xié) 會(huì)（Association for the Advancement of Artificial Intelligence）開發(fā)的Gephi軟件對熱點(diǎn)關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析；采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析（SNA）對共線知識圖譜進(jìn)行挖掘，根據(jù)點(diǎn)度中心性（degree）、接近中心性（closeness）、中介中心性（betweenness）判斷節(jié)點(diǎn)的重要程度，指標(biāo)越高表明節(jié)點(diǎn)越重要［4］。采用CiteSpace軟件對2001—2015年發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行共被引網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展概況 20世紀(jì)60年代末以前是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的醞釀階段。20世紀(jì)70年代早期，全科醫(yī)療（家庭醫(yī)療）已經(jīng)成為解決醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療保健分裂以及衛(wèi)生費(fèi)用上漲等問題的有效途徑，得到了政府和醫(yī)學(xué)界的廣泛支持，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科也從而得到迅速發(fā)展。20世紀(jì)80年代，隨著經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)在世界各國得到傳播，20世紀(jì)80年代末全科醫(yī)學(xué)的概念被引進(jìn)我國，我國開始加入到全科醫(yī)學(xué)學(xué)科研究的學(xué)術(shù)隊(duì)伍中。20世紀(jì)90年代對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究真正成為熱點(diǎn)，有關(guān)全科醫(yī)學(xué)研究的文獻(xiàn)發(fā)表量迅速增長。2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表題為“Primary Health Care（Now More Than Ever）”的主題報(bào)告，提出在當(dāng)前的衛(wèi)生環(huán)境下初級衛(wèi)生保健更加重要，受到政府和相應(yīng)機(jī)構(gòu)等組織的重視，從國際發(fā)文量來看，2008年和2009年的發(fā)文量達(dá)到了當(dāng)時(shí)的最高峰［5］。2010年之后，全科醫(yī)學(xué)發(fā)文量保持在年均1 400篇左右的較高水平，2015年世界家庭醫(yī)生日的主題為“讓每個(gè)家庭都擁有一個(gè)家庭醫(yī)生”，全科醫(yī)生的影響力逐漸增加，全科醫(yī)學(xué)研究也開展得如火如荼（見圖1）。

2.2 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的歷史演進(jìn)分析 1991—2015年在被引頻次≥5次的文獻(xiàn)中，頻次排在前10位的關(guān)鍵詞分別為：初級衛(wèi)生保健、抑郁、流行病學(xué)、診斷、哮喘、篩查、定性研究、患病率、患者滿意度、高血壓（見表1）。

圖1 1945—2015年Web of ScienceTM核心合集數(shù)據(jù)庫中收錄的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量Figure 1 Number of articles related to general practice included in the Web of Science Core Collection database between 1945 and 2015

表1 1991—2015年全科醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞（頻次排在前10位）Table 1 Ten key words used most frequently in articles related to general practice from 1991 to 2015

2.2.1 1991—1995年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析 該時(shí)區(qū)頻次≥5次的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞共103個(gè)，頻次排在前7位的分別為：疾病管理（32次）、工作量（31次）、疾病診斷（28次）、患者滿意度（24次）、醫(yī)生態(tài)度（27次）、抑郁（26次）、家庭醫(yī)學(xué)教育（26次）。其中，疾病管理的點(diǎn)度中心性、中介中心性最高，分別為44、1147.350。熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜見圖2，圖緊密度為0.044。采用社區(qū)探測算法可將圖譜分為6個(gè)模塊，主題分別為：疾病管理、患者滿意度、家庭醫(yī)學(xué)教育、工作量、抑郁、高血壓。

2.2.2 1996—2000年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析 該時(shí)區(qū)共有頻次≥8次的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞138個(gè)，除全科醫(yī)生（51次）、初級衛(wèi)生保?。?2次）外，余熱點(diǎn)關(guān)鍵詞中頻次排在前4位的分別為：抑郁（60次）、處方（45次）、診斷（44次）、教育（44次）。其中，教育的中介中心性最高，為648.760；處方、健康促進(jìn)（33次）是較上個(gè)時(shí)區(qū)新出現(xiàn)的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞；疾病管理、工作量、診斷、醫(yī)生態(tài)度的頻次分別為28、33、44、16次，位列第21、11、5、61位，中介中心性分別為71.230、134.170、94.630、38.790。熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜見圖3，圖密度為0.108。采用社區(qū)探測算法可將圖譜分為9個(gè)模塊，主題分別為：初級衛(wèi)生保健、精神健康、教育、患者滿意度、處方、管理、臨床指南、流行病學(xué)、工作壓力。

2.2.3 2001—2005年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析 該時(shí)區(qū)共有頻次≥8次的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞176個(gè)。除全科醫(yī)生（68次）、初級衛(wèi)生保健（73次）外，頻次、點(diǎn)度中心性排在前3位的分別為：抑郁、診斷、流行病學(xué)，頻次分別為56、53、52次，點(diǎn)度中心性分別為75、70、60。精神健康建設(shè)的頻次由上個(gè)時(shí)區(qū)的13次，上升為33次；流行病學(xué)、預(yù)防的頻次分別由上個(gè)時(shí)區(qū)的40、24次，上升為52、44次。熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜見圖4，圖緊密度為0.327。采用社區(qū)探測算法可將圖譜分為9個(gè)模塊，主題分別為：初級衛(wèi)生保健、指南、抑郁、診斷、流行病、教育、隨機(jī)對照試驗(yàn)、預(yù)防、不良反應(yīng)。

圖2 1991—1995年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜（頻次≥5次）Figure 2 Concurrence map of key words used 5 times or more in articles related to general practice published from 1991 to 1995

2.2.4 2006—2010年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析 本時(shí)區(qū)共有關(guān)鍵詞8 204個(gè)，頻次≥12次的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞97個(gè)。除初級衛(wèi)生保?。?94次）外，頻次排在前3位的分別為：流行病學(xué)（96次）、抑郁（93次）、定性研究（89次）。熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜見圖5，圖密度為0.540。采用社區(qū)探測算法可將知識圖譜分為9個(gè)模塊，主題分別為：初級衛(wèi)生保健、抑郁、流行病學(xué)、診斷、定性研究、教育、溝通、衛(wèi)生保健質(zhì)量、篩查。

2.2.5 2011—2015年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析 該時(shí)區(qū)共有頻次≥15次的熱點(diǎn)關(guān)鍵詞180個(gè)，頻次排在前3位的分別為：定性研究（92次）、診斷（92次）、抑郁（75次）。其中，互聯(lián)網(wǎng)（17次）的頻次排在第10位，點(diǎn)度中心性、中介中心性分別為25、211.791。熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜見圖6，圖密度為0.450。采用社區(qū)探測算法可將知識圖譜分為7個(gè)模塊，主題分別為：初級衛(wèi)生保健、抑郁、流行病學(xué)、慢性病、教育、醫(yī)生與患者的關(guān)系、慢性阻塞性肺疾病。

2.3 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的前沿趨勢分析 對2001—2015年發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行共被引網(wǎng)絡(luò)分析，共被引網(wǎng)絡(luò)圖見圖7，突現(xiàn)率排在前3位的文獻(xiàn)信息見表2。

2.3.1 突現(xiàn)率排在第1位的文獻(xiàn) 文題為The UKgeneral practice research database，文章主要對英國全科醫(yī)學(xué)研究型數(shù)據(jù)庫進(jìn)行介紹。該數(shù)據(jù)庫由VAMP商業(yè)公司于1987年5月創(chuàng)建，該公司可免費(fèi)為全科醫(yī)生提供電腦設(shè)備，作為回報(bào)全科醫(yī)生以合法的形式將匿名的臨床數(shù)據(jù)提供給VAMP公司。該文獻(xiàn)發(fā)表后，大批基于英國全科醫(yī)學(xué)研究型數(shù)據(jù)庫進(jìn)行研究的文獻(xiàn)被發(fā)表，其中442篇文獻(xiàn)引用了該篇文獻(xiàn)。施引文獻(xiàn)多結(jié)合該篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，采用病例對照研究、隊(duì)列研究對疾病的影響因素進(jìn)行分析，很大程度上提高了數(shù)據(jù)的有效利用率。這反映出在新技術(shù)的影響下，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化建設(shè)，建立規(guī)范的電子健康檔案［9］，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，并對大數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)掘和利用，已經(jīng)成為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究趨勢。

表2 全科醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)共被引中節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)的突現(xiàn)率排在前3位的文獻(xiàn)信息Table 2 Information of the 3 articles related to general practice with the highest burst rate identified by web-based co-citation analysis

圖3 1996—2000年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜（頻次≥8次）Figure 3 Concurrence map of keywords used 8 times or more in articles related to general practice published from 1996 to 2000

2.3.2 突現(xiàn)率排在第2位的文獻(xiàn) 文題為Patients'unvoiced agendas in general practice consultations：qualitative study，為定性研究。文章對35例患者進(jìn)行了訪談，旨在評價(jià)其在全科醫(yī)生處的咨詢情況。結(jié)果顯示，35例患者中僅4例完全表達(dá)了自身訴求，多數(shù)患者對問題的咨詢較為保守。該文獻(xiàn)的施引文獻(xiàn)共有245篇。目前醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)移，各國越來越重視患者在醫(yī)院之外的治療或使患者能夠盡早出院，慢性病患者、晚期疾病患者逐漸增多，這些均大幅增加了對初級衛(wèi)生保健的需求。而做到有效的轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)同患者的溝通，使患者參與到疾病處理的過程中，是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的趨勢。

2.3.3 突現(xiàn)率排在第3位的文獻(xiàn) 文題為Implementing guidelines and innovations in general practice：which interventions are effective？，文章分析了在當(dāng)前衛(wèi)生環(huán)境下，在全科醫(yī)療過程中按部就班地遵循臨床指南和有創(chuàng)新性地進(jìn)行干預(yù)，哪一種方案更有效。該文獻(xiàn)的施引文獻(xiàn)共有251篇。對施引文獻(xiàn)進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)應(yīng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究方法和理念，將臨床指南作為一項(xiàng)準(zhǔn)則；同時(shí)具有創(chuàng)新性，開拓新的競爭領(lǐng)域，通過研究來充實(shí)學(xué)科知識，運(yùn)用新的方式來處理一些問題，如臨終關(guān)懷、家庭暴力等。

3 討論

3.1 國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展演進(jìn) 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展可分為3個(gè)階段：（1）學(xué)科形成階段（20世紀(jì)60年代末及以前）。20世紀(jì)50、60年代，人口老齡化進(jìn)程加快、疾病譜發(fā)生改變、醫(yī)療費(fèi)用快速增長等嚴(yán)峻衛(wèi)生問題頻繁出現(xiàn)。美國家庭醫(yī)療專科委員會(huì)（ABFP）創(chuàng)立，提出建立全科醫(yī)學(xué)?？?，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生［10］。（2）學(xué)科發(fā)展階段（20世紀(jì)70、80年代）。20世紀(jì)70年代早期，全科醫(yī)學(xué)得到政府及醫(yī)學(xué)界的廣泛支持，初級衛(wèi)生保健再次被提上日程。20世紀(jì)70年代末，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式概念被提出，社會(huì)更加關(guān)注人的心理、社會(huì)、行為科學(xué)的各層面問題，心理學(xué)、社會(huì)學(xué)以及行為科學(xué)注入到全科醫(yī)學(xué)的研究中。20世紀(jì)80年代健康促進(jìn)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)等概念被提出，全科醫(yī)學(xué)相關(guān)研究大量涌現(xiàn)。多學(xué)科介入以及多元服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象的實(shí)踐，推動(dòng)了全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。（3）學(xué)科成熟階段（20世紀(jì)90年代之后）。20世紀(jì)90年代起，隨著研究數(shù)量和涉及分支學(xué)科的增加，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科開始逐步走向成熟，并形成6個(gè)主要研究方向，即初級衛(wèi)生保健、常見健康問題處理、醫(yī)生與患者的關(guān)系、醫(yī)學(xué)教育、服務(wù)模式、健康評價(jià)與健康管理。

結(jié)合對1991—2015年的關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)分析和共現(xiàn)分析結(jié)果，該時(shí)間段內(nèi)國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的熱點(diǎn)演化有以下特征：進(jìn)入學(xué)科成熟階段以后，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究主要關(guān)注初級衛(wèi)生保健、疾病的診斷與管理，注重精神健康、流行病學(xué)研究、教育、溝通等方向的研究。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)對象包括兒童、老年人、婦女等。與上一時(shí)區(qū)相比，1996—2000年抑郁的頻次最高，焦慮和抑郁會(huì)影響機(jī)體的精神健康［11］。如何利用全科醫(yī)生的優(yōu)勢對抑郁癥患者進(jìn)行管理和治療，是當(dāng)時(shí)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題［12-13］，而精神健康也是該時(shí)區(qū)的熱點(diǎn)研究內(nèi)容。進(jìn)入21世紀(jì)后，學(xué)者們更為關(guān)注流行病學(xué)研究。2001—2005年，嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、“西尼羅河”病毒感染等流行病的爆發(fā)引起了國際上對流行病學(xué)預(yù)防的關(guān)注，全科醫(yī)生“守門人”的作用得到重視［14-16］，全科醫(yī)生在個(gè)人健康管理中的參與度越來越高。學(xué)者們對研究方法的探討同樣在不斷深入，通過引入定性研究可以更好地了解患者的態(tài)度、期望，觀察醫(yī)療行為、醫(yī)患關(guān)系，探索醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健過程中的障礙，也可以解釋健康促進(jìn)對患者的意義、社區(qū)居民健康需求的深層次原因等［17-18］。因此，將定性研究運(yùn)用到全科醫(yī)學(xué)學(xué)科研究當(dāng)中，是2006—2015年的熱點(diǎn)方向之一。2011—2015年頻次排在第10位的關(guān)鍵詞為互聯(lián)網(wǎng)，雖然頻次和點(diǎn)度中心性不高，但中介中心性較大。表明其與其他熱點(diǎn)關(guān)鍵詞間的關(guān)系緊密，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究和發(fā)展離不開互聯(lián)網(wǎng)及其技術(shù)的支撐。

圖5 2006—2010年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜（頻次≥12次）Figure 5 Concurrence map of keywords used 12 times or more in articles related to general practice published from 2006 to 2010

圖6 2011—2015年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜（頻次≥15次）Figure 6 Concurrence map of keywords used 15 times or more in articles related to general practice published from 2011 to 2015

根據(jù)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科形成期、發(fā)展期及成熟期的熱點(diǎn)研究方向及前沿趨勢分析，可以總結(jié)出全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的發(fā)展情況和學(xué)科演進(jìn)特點(diǎn)：生物醫(yī)學(xué)是全科醫(yī)學(xué)重要的知識基礎(chǔ)，也證實(shí)了全科醫(yī)學(xué)的實(shí)用性，即全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐由疾病管理-疾病診斷-疾病篩查-疾病治療-疾病預(yù)防中早期比較重視臨床指南的使用到積極采用循證醫(yī)學(xué)的方法。全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐研究始終貫穿全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的演進(jìn)過程，是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的熱點(diǎn)研究方向。隨著行為科學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等理論的注入，全科醫(yī)學(xué)越來越重視心理健康研究及行為要素，注重全面、綜合性、持久的照顧。對全科醫(yī)學(xué)的研究方法，也從定量研究逐漸發(fā)展為重視結(jié)合定性研究的方法。另外，進(jìn)入成熟期后，初級衛(wèi)生保健、心理健康、常見健康問題的診斷/篩查、預(yù)防、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)生與患者的關(guān)系一直處于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科研究的核心地位。21世紀(jì)隨著信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)及精準(zhǔn)醫(yī)療概念被提出，實(shí)現(xiàn)信息化的管理、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的挖掘和利用等成為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究前沿和發(fā)展趨勢。

圖7 2001—2015年Web of ScienceTM核心合集數(shù)據(jù)庫中全科醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)的共被引網(wǎng)絡(luò)圖Figure 7 Network diagram of co-cited articles related to general practice included in Web of Science Core Collection database from 2001 to 2015

3.2 對我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建議 國外全科醫(yī)學(xué)的起步較早，對我國的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)具有較大的參考價(jià)值。參考我國相關(guān)研究結(jié)果［19］，在本研究基礎(chǔ)上，針對我國的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展特點(diǎn)，提出相應(yīng)建議如下。

3.2.1 進(jìn)一步明確全科醫(yī)學(xué)學(xué)科定位 我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的重點(diǎn)研究圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)展開，對全科醫(yī)學(xué)的定義為“面向個(gè)人、家庭及社區(qū)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科”，該定義明確了學(xué)科知識的交融特征，卻未明確學(xué)科知識的獨(dú)特性。美國、英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家將全科醫(yī)學(xué)明確定義為醫(yī)學(xué)臨床?？疲_定了其學(xué)科地位。相比之下，我國對全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科定位不明朗，重視程度與臨床其他?？葡啾扔写岣?。因此，現(xiàn)階段必須加強(qiáng)對全科醫(yī)學(xué)在科學(xué)上的定位，建立全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的專業(yè)地位和學(xué)科領(lǐng)域，明確全科醫(yī)學(xué)服務(wù)與其他臨床醫(yī)學(xué)、其他以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)以及衛(wèi)生系統(tǒng)框架和績效的關(guān)系，同時(shí)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)與社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)及政治學(xué)之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)研究［20］。

3.2.2 加大對全科醫(yī)學(xué)教育的投入 教育一直是國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究重點(diǎn)，學(xué)科的發(fā)展離不開人才隊(duì)伍的建設(shè)。國外的全科醫(yī)學(xué)教育分為3個(gè)階段，即學(xué)校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育，其中培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)與核心。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科組織越龐大，師資力量越充分，課程越密集，能夠認(rèn)同和最終選擇全科醫(yī)療（家庭醫(yī)療）職業(yè)的醫(yī)學(xué)生就越多［21］。而通過文獻(xiàn)調(diào)研，我國目前醫(yī)學(xué)院校對全科醫(yī)學(xué)重視不足，并非所有院校均開展了全科醫(yī)學(xué)科，且在教學(xué)過程中對實(shí)踐的重視不足，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生選擇成為全科醫(yī)生比例較低［22］。我國應(yīng)開展全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)目標(biāo)、學(xué)習(xí)方式、教學(xué)評估的相關(guān)研究，規(guī)范全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育各階段的學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)課時(shí)與方法［23］。同時(shí)，我國應(yīng)加大力度開展全科醫(yī)生的資格考試和認(rèn)定，使全科醫(yī)生具有與其他?？漆t(yī)生同等的社會(huì)地位和學(xué)術(shù)地位，以提高全科醫(yī)學(xué)的社會(huì)認(rèn)可度。

3.2.3 加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐研究 從學(xué)科演進(jìn)到形成熱點(diǎn)的過程表明，全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科研究的基礎(chǔ)，對國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)科熱點(diǎn)演進(jìn)進(jìn)行分析時(shí)，可以看到對常見健康問題的全科醫(yī)學(xué)處理研究。這類對全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的研究貫穿國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展全過程，是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的重點(diǎn)研究問題。對比我國的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科熱點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)我國對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的熱點(diǎn)研究中雖涉及了一些常見病的全科處理方法，但主要為慢性病管理，總體而言多處于理論研究過程，這與我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚有關(guān)。因此，我國應(yīng)加強(qiáng)對全科醫(yī)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，確保全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，拓寬全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。

3.2.4 利用信息技術(shù)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè) 21世紀(jì)以來，互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用在全科醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)研究中與其他關(guān)鍵詞聯(lián)系密切。世界各國先后開展衛(wèi)生信息化建設(shè)，如澳大利亞成立NHTA以制定衛(wèi)生信息化領(lǐng)域的政策，英國投資180億建立國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）數(shù)字健康平臺，美國投資200億用于全民健康信息系統(tǒng)建設(shè)［20］。相比之下，我國開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)的時(shí)間較晚，而進(jìn)一步的研究應(yīng)抓住時(shí)代前沿趨勢，全面應(yīng)用計(jì)算機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建設(shè)電子化病例病案數(shù)據(jù)庫，以使全科醫(yī)生依靠循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行疾病診治成為可能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享與利用，拓寬新型信息技術(shù)在全科醫(yī)療中的廣泛應(yīng)用。

3.2.5 關(guān)注外部環(huán)境變化，抓住機(jī)會(huì)窗口 從國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)科熱點(diǎn)演進(jìn)來看，熱點(diǎn)的形成多由外部環(huán)境變化影響而來。我國當(dāng)前對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究多屬于跟進(jìn)式研究，在熱點(diǎn)研究中很難占據(jù)重要地位?？茖W(xué)的新發(fā)現(xiàn)并非均來自尖端，關(guān)鍵是新學(xué)科給人類生活、健康及福祉帶來的具體和積極的意義，所以我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，需要敏銳和睿智地捕捉機(jī)會(huì)窗口，加強(qiáng)對外部環(huán)境變化的敏感性。從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及政治的發(fā)展中，從衛(wèi)生系統(tǒng)改革和發(fā)展方向中，預(yù)測和準(zhǔn)備好全科醫(yī)學(xué)的騰飛和新醫(yī)學(xué)革命的到來［23］。

4 小結(jié)

全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢，是適應(yīng)衛(wèi)生環(huán)境變化、發(fā)展的學(xué)科。國外對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的研究與發(fā)展較我國早。隨著我國醫(yī)改的深入，全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)被證實(shí)為對改善居民健康水平、降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要作用，是緩解居民“看病難、看病貴”問題的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)“健康中國”目標(biāo)的關(guān)鍵［24］。但全科醫(yī)學(xué)作為一門學(xué)科在我國的發(fā)展還不夠成熟，尚處于建設(shè)階段，因此需要對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行系統(tǒng)研究來梳理該學(xué)科的理論基礎(chǔ)、發(fā)展脈絡(luò)。本研究檢索并分析了Web of ScienceTM核心合集數(shù)據(jù)庫中有關(guān)全科醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，繪制了1991—2015年熱點(diǎn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)知識圖譜，以探尋全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的歷史演進(jìn)過程，總結(jié)其熱點(diǎn)研究方向。最后對2001—2015年的文獻(xiàn)構(gòu)建文獻(xiàn)共被引網(wǎng)絡(luò)，結(jié)合突變文獻(xiàn)及其施引文獻(xiàn)對全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的前沿及趨勢進(jìn)行總結(jié)。通過對比國內(nèi)外的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科熱點(diǎn)研究及演進(jìn)特點(diǎn)，針對我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展特點(diǎn)，提出了相應(yīng)發(fā)展建議，可以為全科醫(yī)學(xué)研究者提供參考與借鑒。

作者貢獻(xiàn)：紀(jì)磊、楊穎、劉智勇負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；紀(jì)磊負(fù)責(zé)論文撰寫，成文并對文章負(fù)責(zé)；李曉森、高月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；馮俊劍、李疆、袁玉堂負(fù)責(zé)資料整理、論文修訂；劉智勇負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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