劉宏杰，石紅梅，邢麗麗，彭曉霞

隨著經(jīng)濟的迅速發(fā)展、人們生活方式的改變和人口老齡化進程的加快，糖尿病已經(jīng)成為我國主要的社會健康問題［1］。FISHER教授表示：“即使糖尿病患者平均每年與醫(yī)生的會面時間多達6個小時，仍有8 760個小時需要自己獨自面對”［2］。由此可見，自我管理對糖尿病治療起著關(guān)鍵作用。自我管理能力的提高主要通過糖尿病健康教育［3］。目前，健康教育主要依賴醫(yī)務(wù)人員，但由于醫(yī)務(wù)人員的人力和時間有限，遠(yuǎn)滿足不了龐大的糖尿病人群的需要，因此糖尿病同伴支持就顯得尤為重要［3］。同伴支持是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實質(zhì)性的幫助以及在生活實踐、社會和情感方面的支持［4］。有研究證實，同伴支持可以通過改善生活方式提高患者對糖尿病的預(yù)防和管理能力［5］，提高慢性疾病患者自我管理的積極性和依從性，尤其是對于糖尿病管理水平較低的人群［6］。另外，同伴支持由糖尿病患者主持，可分擔(dān)醫(yī)護人員的工作量，減輕其負(fù)擔(dān)，取得比醫(yī)護人員單獨干預(yù)更好的成效［7］。近些年關(guān)于同伴支持模式對2型糖尿病患者自我管理能力影響分析的時間跨度為3～24個月［8-10］，更長時間跨度的研究比較缺乏。2013年北京市東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心實施了一項社區(qū)試驗，在2型糖尿病患者中成立同伴支持小組，進行了為期6個月的行為干預(yù)，并在干預(yù)前后對干預(yù)組及對照組進行問卷調(diào)查。本研究通過對這些糖尿病患者進行3年期（36個月）隨訪，對比兩組基線、干預(yù)6個月、干預(yù)36個月自我效能得分的變化，探討同伴支持模式對2型糖尿病患者自我效能及血糖控制的遠(yuǎn)期影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2013年選取北京市東城區(qū)南片（原崇文區(qū)）5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取1個對照組、1個干預(yù)組，每組人數(shù)為15人左右。研究開始時納入研究的5個干預(yù)小組共80人，每組15～18人；5個對照小組共74人，除1組14人外，其余每組15人。干預(yù)組和對照組采用隨機數(shù)字表法進行隨機分配。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的2型糖尿病患者［11］；（2）18歲＜年齡＜75歲；（3）愿意參加糖尿病同伴小組活動并簽署知情同意書；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站糖尿病規(guī)范化管理患者，且未參加過同伴支持小組活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）不能堅持參加同伴支持活動者。6個月時對照組和干預(yù)組分別有2人因個人原因退出；36個月時對照組死亡2人、失訪2人，干預(yù)組死亡2人。最終納入研究的糖尿病患者144人，隨訪率為93.5%，其中干預(yù)組76人，對照組68人。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 對照組患者按照《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》［12］進行糖尿病規(guī)范化管理，即每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪，隨訪時進行針對性的健康教育，如飲食、運動、用藥等方面內(nèi)容。干預(yù)組患者在進行糖尿病規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，開展同伴支持小組活動。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的小組長和10余名組員組成同伴支持小組，按照《北京市糖尿病同伴支持組長工作手冊》（由北京市疾病預(yù)防控制中心編制）開展活動。手冊主要包括同伴支持模式介紹、活動順利開展的必要條件和準(zhǔn)備、小組長應(yīng)掌握技能、活動內(nèi)容介紹等內(nèi)容?；顒觾?nèi)容包括目標(biāo)設(shè)定、制定計劃、行動反饋解決問題、糖尿病基礎(chǔ)知識、增強自信技巧、情緒低落管理、健康飲食、身體活動、血糖監(jiān)測、藥物治療、足部護理、尋找利用社區(qū)資源及就醫(yī)準(zhǔn)備等?；顒有问讲捎眯〗M組員學(xué)習(xí)討論、頭腦風(fēng)暴、共同參與的互動形式?；顒拥攸c設(shè)在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育室，每次活動時間為1 h左右，前6周每周1次活動，6次活動后每2～4周活動1次。

1.2.2 問卷調(diào)查 收集患者的基本信息及糖尿病自我管理信息。（1）基本信息：包括性別、年齡、文化程度、月收入、病程、是否合并并發(fā)癥、超重/肥胖、空腹血糖等。糖尿病自我管理信息采用中國疾病預(yù)防控制中心印制的《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》問卷進行3個時間點的數(shù)據(jù)采集。調(diào)查員為參與同伴支持項目的10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生，均為該站點的慢性病防治專/兼職人員。除干預(yù)36個月時有10人因無法到現(xiàn)場而采用電話隨訪外，其他所有問卷調(diào)查均采用一對一、面對面形式。（2）糖尿病管理信息相關(guān)觀察指標(biāo)：①自我效能指標(biāo)：采用糖尿病自我效能量表［13］，包括6個維度26個條目〔飲食控制（6條）、規(guī)律運動（4條）、藥物治療（3條）、血糖監(jiān)測（4條）、足部護理（5條）和處理高低血糖（4條）〕，每個條目以1～5分進行評定，總分26～130分，得分越高，代表患者自我效能越好。該量表在我國2型糖尿病患者的應(yīng)用中具有良好的信度和效度［14］。②自我管理行為指標(biāo)：采用飲食運動控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測等指標(biāo)。③空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)：在干預(yù)前、干預(yù)6個月、干預(yù)36個月分別測量記錄參與者的空腹血糖、糖化血紅蛋白。干預(yù)36個月時無法到現(xiàn)場的10人，其空腹血糖和糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)為患者口述最近一次測量值。

1.2.3 質(zhì)量控制 東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科作為該模式的培訓(xùn)機構(gòu)，對各個小組的活動進行現(xiàn)場督導(dǎo)，對活動開展中出現(xiàn)的問題對小組長進行針對性講解，要求小組長對每次活動進行簽到和記錄。所有調(diào)查員在調(diào)查開始前參與東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科的統(tǒng)一培訓(xùn)，以掌握調(diào)查目的、問卷內(nèi)容及注意事項和原則，并通過考核。調(diào)查結(jié)束時由質(zhì)控人員對問卷進行審核，對不確定信息進行標(biāo)記，并通知調(diào)查員進行核實，確保數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.01軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、月收入、病程、合并并發(fā)癥情況、超重/肥胖情況及空腹血糖的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者自我效能得分的比較 兩組患者藥物治療、血糖監(jiān)測、足部護理、處理高低血糖、總效能得分的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；飲食控制、規(guī)律運動得分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同時間點飲食控制、規(guī)律運動、足部護理、處理高低血糖、總效能得分的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；藥物治療、血糖監(jiān)測得分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)方法和時間在飲食控制、藥物治療、血糖監(jiān)測、足部護理、處理高低血糖、總效能得分上存在交互作用（P＜0.05）；在規(guī)律運動得分上不存在交互作用（P＞0.05）。干預(yù)6個月后，干預(yù)組飲食控制、藥物治療、血糖控制、足部護理、處理高低血糖、總效能得分高于對照組；干預(yù)36個月后，干預(yù)組藥物治療、足部護理得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者自我管理行為的比較 基線時，干預(yù)組和對照組飲食運動控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后、干預(yù)36個月后，干預(yù)組飲食運動控制的患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測的患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of the baseline of two groups

表2 兩組患者各維度自我效能得分的比較（x± s，分）Table 2 Comparison of the self-efficacy scores in each dimension of patients in two groups

2.4 兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較 兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較，不同時間點空腹血糖的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同時間點糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)方法和時間在空腹血糖、糖化血紅蛋白上存在交互作用（P＜0.05）?；€時，干預(yù)組與對照組空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后，干預(yù)組空腹血糖、糖化血紅蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)36個月后，干預(yù)組與對照組的空腹血糖、糖化血紅蛋白的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 兩組患者自我管理行為的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management behavior of patients in two groups at three time points

表4 兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白比較（x±s）Table 4 Comparison of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin of patients in two groups

3 討論

目前的科學(xué)發(fā)展，糖尿病需要終身治療。提高糖尿病患者治療過程中的自我管理能力是近年來被國內(nèi)外專家和學(xué)者一致推薦并肯定的糖尿病防治行為和治療途徑［15］。自我效能是人們對自身行為能力的信心，即相信自己有能力開始并持續(xù)進行某種活動［16-18］。王璟璇等［13］研究也表明，自我效能的高低會直接影響糖尿病患者對各項自我管理行為的選擇與堅持。

本研究中，兩組在基線調(diào)查時自我效能總得分及6個維度得分均無明顯差異。干預(yù)6個月時，除規(guī)律運動外，其余得分均高于對照組。說明同伴支持模式對2型糖尿病患者自我效能提高較規(guī)范化管理效果較好。干預(yù)36個月后，干預(yù)組藥物治療、足部護理得分仍高于對照組，其他維度得分無明顯差異，說明同伴支持模式與糖尿病規(guī)范化管理相比較，更能改善2型糖尿病患者在藥物治療和足部護理方面的行為。原因可能為同伴支持模式核心技能就是周行動計劃的設(shè)定、行動反饋及解決問題。每位組員會根據(jù)自身情況及小組活動主題設(shè)定具有針對性的周行動計劃，并定期反饋計劃執(zhí)行情況。對于出現(xiàn)的問題，小組成員“頭腦風(fēng)暴”的應(yīng)對辦法，充分利用集體的力量，直至問題解決。小組的形式有利于知識和技能的進一步掌握和實踐，組員邊學(xué)習(xí)、邊討論、邊實踐、邊吸收，并通過日常生活中的同伴支持和督促達到持之以恒的目的；同時，小組的形式還構(gòu)建了交流互助的平臺，使組員通過溝通緩解疾病所造成的各種負(fù)面情緒［19］。與之相比，規(guī)范化管理僅限于醫(yī)患之間的交流，相對缺少同伴的支持，對于生活方式的管理自然就差一些。

從干預(yù)組與對照組各維度得分的時間變化趨勢來看，除足部護理和藥物治療2個維度外，其他各維度中干預(yù)組出現(xiàn)短期干預(yù)（6個月以內(nèi)）效果明顯，隨著時間推移，兩組自我效能均較基線增長，但差異縮小，有趨同趨勢。這可能與干預(yù)組隨著時間推移，開展同伴支持小組活動的頻率逐漸降低，大家逐漸回歸過去傳統(tǒng)規(guī)范化管理有關(guān)。同時，對照組在規(guī)范化管理過程中，從社區(qū)醫(yī)生、紙質(zhì)資料、電視及網(wǎng)絡(luò)等方面也在不斷接受糖尿病防治相關(guān)知識與技能，使其控糖信心不斷增強。此內(nèi)容需要后期開展研究進一步探討原因。

國內(nèi)多個相關(guān)研究均證明同伴支持模式在糖尿病患者自我效能上有積極作用［20-22］。趙振華等［23］的Meta分析由于各研究使用的評估工具不同，對自我管理能力的分析未進行Meta分析，在納入的3項研究中，謝菲等［24］的研究在自我效能方面為陽性結(jié)果，而DALE等［25］與SMITH等［10］的研究結(jié)果為陰性，這可能與中外國情差異有關(guān)，前者的研究在我國（發(fā)展中國家）開展，后者在英國（發(fā)達國家）進行，兩國生活環(huán)境、生活方式及文化差別較大。

從自我管理行為的變化來看，通過同伴支持小組活動，干預(yù)組在6個月、36個月時飲食控制的比例都高于對照組，而藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測的比例與對照組無明顯差異。說明對照組從生活方式的角度控制血糖的行為相對干預(yù)組要差一些。

空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的變化顯示，6個月的同伴支持活動可以較好控制干預(yù)組患者的血糖水平，而到36個月時，干預(yù)組與對照組在血糖控制方面無明顯差異。分析此原因，與自我效能的趨同情形類似，可能與同伴支持活動頻次的減少，及對照組患者可能通過自身努力提升自我管理能力等因素有關(guān)。趙振華等［26］的Meta分析中，根據(jù)各研究的干預(yù)時間（3個月、6個月、12個月、24個月）進行亞組分析，同伴干預(yù)3個月、6個月時能夠明顯降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平；然而干預(yù)維持12個月、24個月時，干預(yù)組與對照組在降低患者的糖化血紅蛋白水平方面無明顯差異。本研究所得結(jié)論與其相一致，即同伴支持對2型糖尿病患者的短期效果優(yōu)于長期效果，這與糖尿病教育的正向效果隨時間發(fā)展逐漸減弱的研究結(jié)果［27］相似。

本研究的不足之處在于研究是在城市社區(qū)對參與同伴支持和規(guī)范化管理的糖尿病患者的3年期隨訪，由于時間跨度較大，有6.5%的參與者因失訪或死亡丟失數(shù)據(jù)；干預(yù)組患者參與同伴支持小組的頻次由每周1次延長到每月1～2次，且除了核心內(nèi)容及活動形式不變外，各小組活動內(nèi)容已經(jīng)不盡相同，主要根據(jù)組員的需求確定活動內(nèi)容，部分組員的問題可能被忽略；對照組患者有可能參與到有互動性的干預(yù)活動中。這些因素均可能成為研究的混淆因素，從而影響研究結(jié)果。因此，在今后的研究中，可以針對這些方面進一步進行分析。

作者貢獻：劉宏杰負(fù)責(zé)研究設(shè)計、數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計分析、文章撰寫及修改；石紅梅負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)分析；邢麗麗提供經(jīng)費、行政、技術(shù)及材料支持；彭曉霞負(fù)責(zé)文章審閱指導(dǎo)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計指導(dǎo)。

本文無利益沖突。

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