劉曉親，龔定宏

精神分裂癥因其具有治療投入大、容易復(fù)發(fā)、病程遷延、患者社會功能易衰退等疾病特征［1-2］而被納入我國重性精神疾病管理體系［3-4］。其不僅對患者本身造成精神與社會功能損害［5-6］，對患者家庭也會造成諸如經(jīng)濟負擔［7］、社會壓力［8］、病恥感［9］等負性影響，此類影響往往使患者家庭中的照護者產(chǎn)生心理應(yīng)激［10］，而長期處于心理應(yīng)激狀態(tài)可能會造成照護者心理困擾甚至心理疾病的發(fā)生。有研究表明精神分裂癥照護者群體中焦慮抑郁的發(fā)生率較普通人群增高［11］。為了減少精神分裂癥患者社會功能損害程度，精神疾病社區(qū)康復(fù)已引起廣泛重視［12］，但處于心理壓力較大或者心理疾病狀態(tài)的家庭照護者往往無法為患者提供令人滿意的家庭康復(fù)環(huán)境［13］，這往往使處于社區(qū)康復(fù)過程中的精神分裂癥患者無法得到有效康復(fù)，且不良的家庭氛圍還可能會阻礙其原有的康復(fù)進程，誘發(fā)患者病情波動甚至復(fù)發(fā)。為此，本研究通過在社區(qū)慢性精神分裂癥家庭照護者群體中開展認知團體心理治療，觀察其對照護者心理狀況的近期及遠期干預(yù)效果，旨在進一步探索緩解照護者心理壓力、改善心理健康水平、營造良好家庭康復(fù)氛圍的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1—2月在上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診或家庭隨訪的精神分裂癥患者80例，以每例患者的1例主要家庭照護者為研究對象?；颊叩募{入標準：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中精神分裂癥的診斷標準［14］；（2）陽性和陰性癥狀量表（PANSS）［15］總得分≤100分；（3）年齡30～50歲；（4）病程≥2年；（5）在社區(qū)中進行家庭康復(fù)1年及以上、病情穩(wěn)定、服用新型抗精神病藥物利培酮且劑量控制在6 mg以內(nèi)?；颊叩呐懦龢藴剩阂蝻B腦器質(zhì)性疾病和嚴重軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙、心境障礙、神經(jīng)官能癥、存在物質(zhì)依賴（如酗酒、吸毒等）等的患者。家庭照護者的納入標準：（1）為患者的直系親屬且與患者每周密切接觸的時間≥60 h；（2）軀體活動自如、意識清楚、言語交流正常；（3）對研究知情同意且有能力參與認知團體心理治療。家庭照護者的排除標準：具有精神分裂癥、雙向情感障礙、重度情感障礙等重性精神疾病或影響人際交流的人格障礙史。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會審核批準，并經(jīng)浦東新區(qū)衛(wèi)生計生委備案后實施，納入患者及其照護者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法 采用隨機數(shù)字表法，將納入的家庭照護者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組給予常規(guī)隨訪與健康教育指導(dǎo)；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予認知團體心理治療。對照組和觀察組的干預(yù)時間均為8周。認知團體心理治療場所定于滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會議室進行，邀請1名精神科醫(yī)師、1名取得心理治療師和國家二級心理咨詢師資質(zhì)的社區(qū)醫(yī)師擔任治療師。治療師為干預(yù)對象提供舒適安全的治療環(huán)境、建立心理問題產(chǎn)生原因的理性認知，促進干預(yù)對象支持互助，提供應(yīng)對心理問題的科學(xué)方法與資源，并以情景模擬方式強化應(yīng)對技巧與經(jīng)驗。共開展5次團體心理治療，前2次間隔1周開展，后3次間隔2周開展，每次治療時長約1.5 h，干預(yù)周期共8周。5次認知團體心理治療的主題和概要內(nèi)容如下：（1）主題1：“你所不知道的我”，概要內(nèi)容為：①相互介紹、認識，征集團體成員在日常生活中的共同點，形成團體向心力；②討論治療目標，在團體治療中的期望；③形成認知團體心理治療契約，盡量不遲到缺席、活動過程中彼此尊重、活動內(nèi)容對外保密。（2）主題2：“生活中的煩心事”，概要內(nèi)容為：①討論生活中遇到了哪些不順心的事情；②在社區(qū)生活中有哪些困難；③總結(jié)干預(yù)對象遇到過的煩惱，并列出清單。（3）主題3：“出謀劃策想辦法”，概要內(nèi)容為：①討論自己遇到生活中煩惱事情時如何應(yīng)對；②分享自己應(yīng)對問題的小技巧；③分享一些社區(qū)生活的資源，如殘聯(lián)補助、社工服務(wù)等，協(xié)助成員應(yīng)對生活中的難題。（4）主題4：“科學(xué)方法促康復(fù)”，概要內(nèi)容為：①討論自身在日常生活中用到的、可有效促進患者康復(fù)的技巧、心得，包括與患者溝通技巧、初步評估病情的方法等；②治療現(xiàn)場情景再現(xiàn)，模擬大家感興趣的康復(fù)技巧的實際運用。（5）主題5：“收獲經(jīng)驗展望未來”，概要內(nèi)容為：①分享在認知團體心理治療活動中的收獲；②討論未來在社區(qū)生活中對患者康復(fù)的期望與計劃；③對建立和發(fā)展團體成員長期互助平臺的可行性進行討論；④成員寫下對自己、他人的祝福心愿卡并進行交換。

1.3 觀察指標 分別在干預(yù)前、干預(yù)完成時、干預(yù)后6個月時，由經(jīng)過量表評估培訓(xùn)合格后的醫(yī)生采用相關(guān)量表對對照組和觀察組的心理精神狀況進行評估（包括自評、他評量表）。

1.3.1 焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS） 該自評量表由ZUNG［16］編制，量表由20個條目組成，通過評估各條目對應(yīng)癥狀出現(xiàn)的頻度來反映焦慮患者的主觀感受。采用4級評分：沒有或很少時間（1分）、小部分時間（2分）、相當多時間（3分）、絕大部分或全部時間（4分）；大部分條目正向計分，小部分條目反向計分。量表標準分25～100分，得分越高表示焦慮程度越重。中國量表協(xié)作組對1 158例健康人進行SAS評估，標準分上限為50分，＞50分時可判定為有焦慮癥狀［17］。

1.3.2 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）該自評量表由ZUNG等［18］編制，量表由20個條目組成，通過評估各條目對應(yīng)癥狀出現(xiàn)的頻度來反映抑郁患者的主觀感受。采用4級評分：沒有或很少時間（1分）、小部分時間（2分）、相當多時間（3分）、絕大部分或全部時間（4分）；大部分條目正向計分，小部分條目反向計分。量表標準分25～100分，得分越高表示抑郁程度越重。中國量表協(xié)作組對1 340例健康人進行SDS評定，以此得出常模標準分為（41.85±10.57）分。自評標準分界值為53分，＞53分可認為有抑郁癥狀，得分越高表示抑郁狀態(tài)越嚴重［17］，此量表可用于評定抑郁癥狀頻度與強度水平，信度與效度較好［19］。

1.3.3 生活滿意度指數(shù)A量表（Life Satisfaction Index A，LSIA） 該自評量表由NEUGARTEN等編制，量表由20個條目組成，采用2級評分。大部分條目正向計分：不同意（0分）、同意（1分）；小部分條目反向計分：同意（0分）、不同意（1分）。總得分0～20分，分數(shù)越高表示生活滿意度越高［20］。該量表內(nèi)部一致性較高，Cronbach's α系數(shù)為0.87，效標關(guān)聯(lián)效度為0.60～0.99［21］。

1.3.4 家庭負擔會談量表（Family Burden Score，F(xiàn)BS） 該量表為半定量式會談量表,分別從疾病對家庭經(jīng)濟負擔（6個條目）、家庭日常活動（5個條目）、家庭娛樂活動（4個條目）、家庭關(guān)系（5個條目）、家庭成員軀體健康（2個條目）、家庭成員心理健康（2個條目）、其他家庭負擔（為補充條目）的影響進行評估。該量表采用3級評分：沒有影響（0分）、中等負擔（1分）、嚴重負擔（2分）。各條目得分之和即為總分，總分為0～50分，得分越高表示家庭負擔越重［22-23］。

1.3.5 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 由肖水源等在國外相關(guān)量表的基礎(chǔ)上，經(jīng)我國本土化設(shè)計編制而成。該量表以社會支持與身心健康的關(guān)系為理論指導(dǎo)，根據(jù)受試者的社會支持情況，對形成受試者心理障礙的社會環(huán)境及原因做出可能性推測。該量表有10個條目，包括客觀支持（第2、6、7條）、主觀支持（第1、3、4、5條）及對社會支持的利用度（第8、9、10條）3個維度。量表計分方法：1～4、8～10條，每個條目只選1項，選擇1、2、3、4項分別計1、2、3、4分；第5條分A、B、C、D 4項計分，每項從“無”到“全力支持”分別計1～4分；第6、7條，如“無任何來源”計0分，回答“有下列來源”者，有幾個來源計幾分。各條目得分之和即為總分，總分為12～66分，得分越高，說明該維度獲得的支持越多［24］。

1.3.6 親屬應(yīng)激量表（Relative Stress Scale，RSS） 該量表由GREENE等編制，包括15個條目，可歸納為3個因子：（1）在與患者關(guān)系中所體驗的心理痛苦（6個條目）；（2）生活被擾亂的程度（5個條目）；（3）因患者出現(xiàn)負性情感的程度（4個條目）。RSS原為5級評分，后由ENGLES等改為3級評分：無（0分）、有時或有些（1分）、常?；蚝芏啵?分）。得分0～30分，得分越高，表示心理應(yīng)激水平越高［25］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、患病年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者家庭照護者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組SAS、SDS、LSIA評分比較 兩組SAS、SDS、LSIA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組別和時間在SAS、SDS、LSIA評分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預(yù)完成時兩組SAS、SDS、LSIA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后6個月時兩組SAS、SDS、LSIA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組FBS評分比較 兩組FBS中對家庭日?；顒拥挠绊憽彝コ蓡T軀體健康的影響評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組FBS中對家庭經(jīng)濟負擔的影響、對家庭娛樂活動的影響、對家庭關(guān)系的影響、對家庭成員心理健康的影響評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同時間點上述評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組別和時間在對家庭日?；顒拥挠绊憽彝リP(guān)系的影響、對家庭成員軀體健康的影響評分及總分上存在交互作用（P＜0.05）；組別和時間在對經(jīng)濟負擔、對家庭娛樂活動的影響、對家庭成員心理健康的影響評分上不存在交互作用（P＞0.05）。其中，干預(yù)后6個月時兩組對家庭日?；顒拥挠绊憽彝蕵坊顒拥挠绊?、對家庭關(guān)系的影響、對家庭成員軀體健康的影響評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

2.4 兩組SSRS評分比較 兩組SSRS中客觀支持、主觀支持、對支持的利用度評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同時間點上述評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組別和時間在客觀支持、主觀支持、對支持的利用度評分及總分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預(yù)完成時兩組主觀支持、對支持的利用度評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后6個月時兩組客觀支持、主觀支持、對支持的利用度評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 兩組RSS評分比較 兩組RSS心理痛苦、因患者出現(xiàn)負性情感的程度評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組生活被擾亂的程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同時間點上述評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組別和時間在心理痛苦、生活被擾亂的程度、因患者出現(xiàn)負性情感的程度評分及總分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預(yù)后6個月時兩組心理痛苦、生活被擾亂的程度、因患者出現(xiàn)負性情感的程度評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組SAS、SDS、LSIA評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of the scores of SAS, SDS and LSIA between two groups before and after the intervention

表3 兩組FBS評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of the FBS scores between two groups before and after the intervention

3 討論

3.1 認知團體心理治療具有較好的短期干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示，認知團體心理治療完成時兩組SAS、SDS、LSIA、SSRS（主觀支持、對支持的利用度評分及總分）評分有明顯差異，且觀察組SAS、SDS評分低于對照組， LSIA、SSRS評分高于對照組。這說明認知團體心理治療對于慢性精神分裂癥家庭照護者而言是一個有效的社會支持要素，治療過程本身即包含家庭照護者之間的互助、彼此支持，可以使家庭照護者在治療過程中感受到接納與認可，其負性情感能在這樣的安全環(huán)境中得到有效釋放與宣泄，焦慮、抑郁情緒得到改善，這與在其他群體中運用認知團體心理治療的研究結(jié)果類似［26-29］。當個體獲得心理支持、負性情感改善時，其對生活的主觀感受與滿意度水平也會相應(yīng)提升，這與胡春紅［30］、李桂平等［31］的研究結(jié)果相似。

3.2 認知團體心理治療能夠提供持續(xù)、積極的遠期影響本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個月時兩組除在FBS對家庭經(jīng)濟負擔的影響、對家庭成員心理健康的影響評分方面無差異外，其他各量表評分均存在明顯差異。且觀察組SAS、SDS、FBS、RSS評分低于對照組，LSIA、SSRS評分高于對照組，可見認知團體心理治療在干預(yù)后6個月時仍是患者家庭照護者有效的社會支持因素，說明認知團體心理治療能夠提供持續(xù)、積極的遠期影響。同時由于患者家庭照護者整體心理水平持續(xù)改善，因照護患者產(chǎn)生的心理痛苦、生活被擾亂的程度、出現(xiàn)的負性情感程度等方面也得到改善。這樣的改變有利于患者家庭積極康復(fù)氛圍的形成，患者在此家庭氛圍中配合康復(fù)治療水平提高，其病情則更易趨于穩(wěn)定，使得患者患病對家庭所造成的負面影響與家庭負擔逐步降低，形成良性循環(huán)，這與朱達斌等［32］的研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后6個月時兩組FBS對家庭經(jīng)濟負擔的影響、對家庭成員心理健康的影響評分無差異。分析原因可能為家庭經(jīng)濟負擔受社會幫扶支持、患者社會功能康復(fù)的影響較大，因此需要進一步長期觀察分析。

本研究對慢性精神分裂癥家庭照護者群體運用認知團體心理治療干預(yù)進行了短期與遠期評估，了解到認知團體心理治療不僅具有較好的短期干預(yù)效果，其在干預(yù)后6個月時仍能產(chǎn)生積極影響，其在社區(qū)慢性精神分裂癥家庭照護者群體中具有較大的應(yīng)用推廣價值。本研究的局限性在于并未對干預(yù)家庭中精神分裂癥患者的病情與康復(fù)狀況進行直接評估，僅通過照護者及其對于家庭感受的分析間接推測認知團體心理治療對于患者病情控制的積極影響。未來相關(guān)研究中應(yīng)增加對患者病情控制與社會康復(fù)狀況的直接評估，以便更全面、直接地評價認知團體心理治療對患者、家庭照護者產(chǎn)生的多方面影響。

表4 兩組SSRS評分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of the SSRS scores between two groups before and after the intervention

表5 兩組RSS評分比較（x±s，分）Table 5 Comparison of the RSS scores between two groups before and after the intervention

作者貢獻：劉曉親負責試驗實施、評估、資料收集、進行質(zhì)量控制與審校；龔定宏負責試驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責。

本文無利益沖突。

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