梁煜，譚健烽，萬(wàn)崇華*，伊向仁，拓西平，許波

人口老齡化已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，2013年我國(guó)65歲以上老年人口數(shù)已經(jīng)超過(guò)1億［1］，成為世界上首個(gè)老年人口數(shù)過(guò)億的國(guó)家，預(yù)計(jì)到2051年我國(guó)老年人口數(shù)將達(dá)4.39億［2］。老年人的健康損害以慢性非傳染性疾病為主［1］，其中高血壓的患病率尤為高［3］。高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征，是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素［3］。WHO將健康定義為人在軀體、精神和社會(huì)等多個(gè)維度均處于良好狀態(tài)。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變，老年人的健康需求越來(lái)越高［4］。慢性病可以從生理、心理、社會(huì)等多維度影響老年人的健康［5］，因此對(duì)老年人的健康評(píng)估不能孤立地研究單一維度，必須將生理、心理、社會(huì)等多維度結(jié)合。目前，國(guó)際上已有多種針對(duì)老年人多維健康綜合評(píng)估的工具，如美國(guó)老年人資源與服務(wù)量表（OARS）［6］、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）［7］、費(fèi)城老年中心研制的多水平評(píng)價(jià)問(wèn)卷（PGCMAI）［8］及WHO生活質(zhì)量量表（WHOQOL）［9］。目前，我國(guó)尚缺乏針對(duì)老年慢性病患者多維健康的成熟測(cè)量工具，多采用國(guó)外量表進(jìn)行研究［10］，可能存在文化差異較大、缺乏對(duì)特定人群或特定疾病針對(duì)性等問(wèn)題。因此，本課題組在慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系［11］的基礎(chǔ)上，采用共性模塊和特異模塊相結(jié)合的先進(jìn)方法，針對(duì)老年人群開(kāi)發(fā)符合我國(guó)文化背景的老年人慢性病多維健康測(cè)定量表體系。該體系包括用于各種老年慢性病的共性模塊和針對(duì)各種特定疾病的特異模塊［12］，本文僅報(bào)道高血壓特異模塊研制中的條目篩選。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2012年，選取在東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院、東莞市大朗人民醫(yī)院就診且明確診斷為高血壓的老年患者62例。高血壓的診斷及分級(jí)參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）具有一定文化程度，能夠閱讀和填寫(xiě)問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）惡性腫瘤或病情危重。本研究經(jīng)東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院、東莞市大朗人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，納入患者均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 量表?xiàng)l目池設(shè)置 根據(jù)量表開(kāi)發(fā)的程序和方法，由統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等在健康測(cè)量領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家組成議題小組和核心小組，針對(duì)老年人慢性病多維健康測(cè)定量表的高血壓特異模塊提出條目并形成問(wèn)卷。首先，由議題小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)、參考相關(guān)成熟量表，根據(jù)高血壓的特點(diǎn)和多維健康量表的相關(guān)內(nèi)容，在高血壓患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICD-HY）［11］的基礎(chǔ)上，提出對(duì)老年高血壓患者較為重要的條目，組成初始條目池。包括臨床癥狀、用藥副作用、社會(huì)和心理問(wèn)題3個(gè)側(cè)面，共13個(gè)互不重復(fù)的條目。其次，由2個(gè)小組開(kāi)會(huì)討論，并對(duì)初始條目池進(jìn)行增加、修改或刪除，形成13個(gè)條目（HY1～HY13）的初始問(wèn)卷。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（1～5分），正向條目（1條）正向計(jì)分，反向條目（12條）反向計(jì)分。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查員以醫(yī)生身份開(kāi)展調(diào)查，對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單、清楚的說(shuō)明，征得患者知情同意后發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷由患者自行填寫(xiě)，填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷62份，均有效回收，問(wèn)卷有效回收率為100.0%。

1.2.3 條目篩選 采用變異程度、相關(guān)性分析、因子分析、Cronbach's α系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)篩選［13］；同時(shí)，結(jié)合我國(guó)老年高血壓患者的患病情況、評(píng)估量表的應(yīng)用情況、條目精簡(jiǎn)原則，考慮臨床專(zhuān)家（均具有豐富的老年醫(yī)學(xué)和慢性病防治經(jīng)驗(yàn)）意見(jiàn)，進(jìn)行最終量表?xiàng)l目篩選。（1）變異程度：計(jì)算各條目得分的標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)差＜0.90的條目，考慮刪除。（2）相關(guān)性分析：計(jì)算各條目得分與量表得分的相關(guān)系數(shù)r，r＜0.50的條目，考慮刪除。（3）因子分析：采用主成分分析，經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，因子載荷＜0.50的條目，考慮刪除。（4）Cronbach's α系數(shù)：計(jì)算初始量表的Cronbach's α系數(shù)以及分別刪除各條目后的Cronbach's α系數(shù)，如前者低于后者，考慮刪除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；因子分析采用主成分分析，提取的公因子特征值＞1。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本情況 納入的62例患者中，男30例（48.4%）、女32例（51.6%），年齡為60～87歲，平均年齡為（67.6±6.5）歲。具體情況見(jiàn)表1。

2.2 量表?xiàng)l目篩選結(jié)果 （1）HY5、HY6、HY12的變異程度分別為0.89、0.71、0.82，均＜0.90，故考慮刪除。（2）Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HY2、HY5、HY6、HY11、HY13與量表得分的r值分別為0.48、0.49、0.31、0.44、-0.02，＜0.50，故考慮刪除。（3）因子分析結(jié)果顯示，HY2、HY5、HY6、HY11、HY13的因子載荷分別為0.47、0.49、0.26、0.38、0.32，＜0.50，故考慮刪除。（4）初始量表的Cronbach's α系數(shù)為0.76，刪除HY13后Cronbach's α系數(shù)為0.84，高于刪除前，故考慮刪除（見(jiàn)表2）。

經(jīng)專(zhuān)家討論后，決定：（1）將表達(dá)內(nèi)容相同但表述不同的條目合并，即將HY1“感到頭暈”和HY2“感到頭昏眼花”合并為“感到頭暈頭痛”、將HY4“感到心慌”和HY5“感到氣促”合并為“感到心慌氣促”。（2）雖然HY6和HY13未滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，但HY6“下肢或腳腕部位水腫”是長(zhǎng)期性高血壓的并發(fā)癥或服用降壓藥引起的副作用［14］，影響老年患者的日?；顒?dòng)，對(duì)老年高血壓患者的多維健康測(cè)定有重要意義；HY13“因病造成的飲食限制或生活方式改變”，因國(guó)內(nèi)吸煙者基數(shù)大，吸煙與高血壓及其并發(fā)癥具有相關(guān)關(guān)系［15］，且老年高血壓患者需要低鈉飲食，但大多數(shù)老年高血壓患者對(duì)飲食控制認(rèn)知較低［16］，或者因長(zhǎng)期飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變而不適應(yīng)，對(duì)飲食控制產(chǎn)生抵觸［17］，進(jìn)而影響到高血壓的防治療效，這對(duì)老年人群的軀體和心理健康均有影響，對(duì)老年高血壓患者多維健康測(cè)定具有重要意義，因此建議保留。（3）HY9“服藥后有口干或刺激性咳嗽”、HY11“因?yàn)榻?jīng)常服藥或測(cè)血壓而煩惱”、HY12“服藥后有面部發(fā)紅和發(fā)燙”可能對(duì)患者產(chǎn)生心理暗示，誤導(dǎo)患者，產(chǎn)生測(cè)量誤差，因此建議刪除。最終，形成的高血壓模塊共包括8個(gè)條目，重新編號(hào)后分別為：HTN1頭暈頭痛，HTN2耳鳴，HTN3心慌氣促，HTN4下肢或腳腕部位水腫，HTN5一側(cè)肢體無(wú)力、麻木或活動(dòng)不靈，HTN6胸口痛或肩背痛，HTN7視力減退或視物模糊，HTN8因病造成飲食限制或生活方式改變。量表?xiàng)l目篩選流程見(jiàn)圖1。

表1 納入老年高血壓患者的基本情況（n=62）Table1 Baseline characteristics of the enrolled elderly patients with hypertension

3 討論

采用特異模塊與共性模塊相結(jié)合的方式進(jìn)行老年人慢性病多維健康測(cè)定量表研制：共性模塊不僅可以全面測(cè)量老年慢性病患者的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域及社會(huì)領(lǐng)域，還可以比較不同慢性病老年患者間的差異［12］；特異模塊針對(duì)不同的老年慢性病進(jìn)行設(shè)計(jì)，測(cè)量不同慢性病老年患者的多維健康，可以反映出各疾病的特異性影響，包括軀體健康、藥物副作用、社會(huì)和心理功能3個(gè)方面。共性模塊和特異模塊結(jié)合使用，可以使量表的使用更全面、靈活。老年人慢性病多維健康測(cè)定量表的構(gòu)建可以為我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化和制定老年人群慢性病防治政策提供依據(jù)，從而更好地實(shí)現(xiàn)哥本哈根會(huì)議上提出的“健康老齡化”要求。

表2 量表?xiàng)l目的統(tǒng)計(jì)篩選結(jié)果Table 2 Results of the scale entries screened by statistical data analyses

圖1 老年人慢性病多維健康測(cè)定量表高血壓模塊的條目篩選流程Figure 1 Screening process of the items in MHIEC-HY

本研究通過(guò)文獻(xiàn)查閱、閱讀相關(guān)書(shū)籍、結(jié)合老年高血壓的臨床特征，經(jīng)過(guò)研究工作組和專(zhuān)家討論、醫(yī)院隨機(jī)抽樣測(cè)量，根據(jù)4種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)篩選，在QLICD-HY的基礎(chǔ)上，從13個(gè)與老年高血壓患者有關(guān)的條目池中篩選出8個(gè)條目，最終形成了老年人慢性病多維健康測(cè)定量表的高血壓特異模塊。

在老年人慢性病多維健康測(cè)定量表高血壓模塊的制定過(guò)程中，充分考慮了我國(guó)的文化背景和老年高血壓患者的特征。既往研究結(jié)果顯示，飲食和生活習(xí)慣的改變?nèi)菀捉档屠夏耆巳旱囊缽男裕?8］。在我國(guó)學(xué)者研制的高血壓患者治療依從性量表（TASHP）中，關(guān)于飲食控制和生活方式改變的條目共有10條，各條目均具有良好的鑒別能力［18］。但老年人慢性病多維健康測(cè)定量表高血壓模塊需要與共性模塊結(jié)合使用，考慮到老年人這一特殊群體的特性以及慢性病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，量表?xiàng)l目數(shù)不宜過(guò)多。因此，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行壓縮和精簡(jiǎn)，如HY13“因病造成的飲食限制或生活方式改變”，精煉地將飲食限鹽限油或戒煙限酒等多個(gè)方面包涵在內(nèi)，且通俗易懂。同時(shí)，合并了表述內(nèi)容相似的條目，以降低老年患者對(duì)問(wèn)卷調(diào)查的抵觸心理。考慮到高血壓需要長(zhǎng)期用藥的特性［19］以及降壓藥帶來(lái)的副作用［20］，初始條目池中提出HY11“因?yàn)榻?jīng)常服藥或測(cè)血壓而煩惱”和HY12“服藥后有面部發(fā)紅和發(fā)燙”。但經(jīng)臨床專(zhuān)家多次討論，認(rèn)為該2個(gè)條目在測(cè)量過(guò)程中會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生心理暗示，容易引起老年患者疑慮、猜測(cè)，進(jìn)而導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確，因此刪除。另外，在預(yù)調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別條目表述不清晰，容易引起患者誤解，如HY10“視力模糊”，因此將其修改為HTN7“視力減退或視物模糊”；HY11“因?yàn)榻?jīng)常服藥或測(cè)血壓而煩惱”的得分中，超過(guò)半數(shù)患者認(rèn)為“比較煩惱”或“非常煩惱”，提示用藥可能會(huì)引起老年患者的抵觸心理而影響藥物的合理使用，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年高血壓患者關(guān)于高血壓及其防治的健康教育和心理疏導(dǎo)。

綜上所述，最終構(gòu)建的8條目老年人慢性病多維健康測(cè)定量表高血壓模塊，在設(shè)計(jì)中涵蓋了老年慢性病患者多維健康的軀體健康、藥物副作用、社會(huì)和心理功能3個(gè)側(cè)面，問(wèn)卷層次清晰，條目通俗易懂，具有較好的代表性和內(nèi)容效度。但由于預(yù)調(diào)查過(guò)程中時(shí)間和空間條件限制、樣本量小且研究對(duì)象均為住院患者，測(cè)量可能存在一定偏倚。

志謝：在數(shù)據(jù)搜集過(guò)程中得到了東莞市石龍博愛(ài)醫(yī)院、東莞市大朗人民醫(yī)院的大力支持，特此感謝。

作者貢獻(xiàn)：梁煜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文；譚健烽、萬(wàn)崇華、伊向仁、拓西平、許波進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；萬(wàn)崇華進(jìn)行論文的中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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