湯少梁，沈旖旎

習(xí)近平總書記指出，沒有全民健康，就沒有全民小康。公開的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，因病致貧、因病返貧，是我國貧困人口難以脫貧的一大重要原因［1］。2016年6月，國家衛(wèi)生計生委等15個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2016〕26號），體現(xiàn)了健康扶貧在整個扶貧攻堅工程中的重要地位。同時，針對健康因素進(jìn)行專項扶貧，也表達(dá)了精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的精髓。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果顯示，我國居民慢性病患病率由2008年的18.9%增長為2013年的24.5%［2］。近幾年，隨著農(nóng)村地區(qū)居民生活水平的提高和社會老齡化進(jìn)程的加快，我國居民慢性病患病率增長迅速，且農(nóng)村居民的慢性病患病率增長幅度大于城市居民［3］。中國的老年人口是世界上最多的，從1999年我國進(jìn)入老齡化社會以來，人口老齡化程度越來越嚴(yán)重。中國農(nóng)村人口老齡化要高于城市，農(nóng)村人口老齡化狀況更嚴(yán)重。目前，我國仍處于城鎮(zhèn)化快速發(fā)展的階段，越來越多的農(nóng)村年輕勞動力流入城市，這就更加重了農(nóng)村地區(qū)的老齡化。當(dāng)前，農(nóng)村留守老年人已經(jīng)成為一個日益龐大的特殊群體，規(guī)模超過5 000萬［4］。隨著年齡增長，老年人的身體機(jī)能不斷下降、慢性病患病率升高，使其健康風(fēng)險增大，對醫(yī)療服務(wù)的要求更高，這不僅加重了農(nóng)村家庭的負(fù)擔(dān)，甚至可能因老致貧、因病致貧、因病返貧，并且會引發(fā)其他社會問題。因此，本文在我國健康扶貧的背景下，從客戶關(guān)系管理（customer relationship management，CRM）視角出發(fā)，探索適用于我國慢性病管理的體系，為改善我國慢性病的管理，提高我國慢性病管理的質(zhì)量與效率,尤其為我國農(nóng)村貧困慢性病患者制定精準(zhǔn)的健康反貧困政策提供理論依據(jù)。

本文創(chuàng)新點：

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，應(yīng)實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，并提出了到2030年實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目標(biāo)。慢性病患者，尤其是老年慢性病患者的健康風(fēng)險較大，對醫(yī)療服務(wù)的需求更高，這加重了農(nóng)村家庭的負(fù)擔(dān)，甚至可能會導(dǎo)致因老致貧、因病致貧、因病返貧情況的發(fā)生，同時也會引發(fā)其他社會問題。但目前，我國的慢性病管理體系和評價系統(tǒng)仍有待完善。本文以健康扶貧為視角，創(chuàng)新性地從客戶關(guān)系管理（CRM）角度出發(fā)，探索適用于我國慢性病管理的體系，包括慢性病患者信息系統(tǒng)、慢性病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、慢性病管理評價系統(tǒng)。這可以為改善我國的慢性病管理現(xiàn)狀，提高我國慢性病管理的質(zhì)量與效率，精準(zhǔn)制定慢性病患者（尤其是農(nóng)村貧困慢性病患者）的健康反貧困政策提供理論依據(jù)。

1 CRM

CRM一詞最早產(chǎn)生于美國，其核心內(nèi)容是通過對客戶細(xì)節(jié)信息進(jìn)行深入分析，為客戶提供需要的產(chǎn)品和服務(wù)，由此以提高客戶滿意度和企業(yè)競爭力?？蛻絷P(guān)系發(fā)生在客戶的整個生命周期，包括一整套的信息。客戶關(guān)系管理的核心是客戶價值的管理，按照“一對一”營銷的原則，滿足不同價值的個性化客戶需求，以此來提高客戶忠誠度和保留率，實現(xiàn)客戶價值的持續(xù)貢獻(xiàn)，全面提升企業(yè)生產(chǎn)利潤的能力［5］。

CRM是一種以客戶為中心的業(yè)務(wù)模式，是一種用于改善企業(yè)與客戶之間關(guān)系的管理機(jī)制。CRM應(yīng)用大量現(xiàn)代信息技術(shù)，對大量顧客信息進(jìn)行分類、整合，探索顧客特征，進(jìn)而為顧客提供針對性的服務(wù)［6］。而慢性病患者作為一種特殊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)顧客群體，其病情復(fù)雜、流動性大且需要長時間的跟蹤治療，需耗費大量的財力、人力。因此，更加需要運用CRM的理念、方法，實時收集每一例慢性病患者的健康狀況、疾病診治情況、醫(yī)療消費情況等，與醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接，以便于醫(yī)生精準(zhǔn)制定患者的進(jìn)一步醫(yī)療方案，節(jié)約患者因更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病情反復(fù)等原因造成其他方面的醫(yī)療消費。

2 慢性病管理

2.1 國外常用慢性病管理模型 國際對慢性病管理的模式可分為兩類：疾病管理和綜合管理［7］；最具代表性的理論模型有兩種：慢性病照護(hù)模型（chronic care model，CCM）和創(chuàng)新型慢性病管理框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）［8］。

CCM是WAGNER在1999年提出的，包括社區(qū)資源與政策、健康照護(hù)組織、患者自我健康管理支持系統(tǒng)、健康服務(wù)輸送系統(tǒng)設(shè)計、決策支援以及臨床信息系統(tǒng)這六大要素［9］。CCM強調(diào)社區(qū)資源的有效利用，以基層治療為基礎(chǔ)，強調(diào)患者的中心地位，整合大量資源來為患者的自我管理提供所需的健康知識、解決問題的技能。由此可見，CCM對醫(yī)療體系要求非常高，在發(fā)達(dá)國家中應(yīng)用較多［10］。

ICCC由世界衛(wèi)生組織（WHO）于2002年提出［11］，主要從三個方面進(jìn)行慢性病管理。微觀方面主要是患者以及其家屬，中間方面主要是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宏觀方面主要是政策和財務(wù)資源籌措。ICCC的中心是患者、社區(qū)合作伙伴以及醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊。宏觀的政策環(huán)境發(fā)揮著調(diào)控作用和法律保障，促進(jìn)衛(wèi)生資源的持續(xù)性，同時從宏觀上進(jìn)行人才的發(fā)展、培養(yǎng)以及分配，保障人力資源的充足性以及分配的均衡性［12］。社區(qū)合作伙伴和醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊則直接服務(wù)于患者及其家屬。社區(qū)主要是發(fā)揮基層領(lǐng)導(dǎo)的作用，可以直接對衛(wèi)生資源進(jìn)行調(diào)動和協(xié)調(diào)。醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊則必須擁有極高的專業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)常定期接受培訓(xùn)，擁有強大的信息系統(tǒng)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并協(xié)助患者進(jìn)行自我管理和預(yù)防。ICCC的人群健康管理和慢性病預(yù)防，其重點關(guān)注慢性病的不同階段，包括健康促進(jìn)和慢性病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及臨終關(guān)懷的全面管理［13］。

2.2 我國慢性病管理

2.2.1 我國慢性病管理現(xiàn)狀 目前我國尚缺乏符合國情的、具有中國特色的慢性病管理的系統(tǒng)理論模型。我國當(dāng)前的慢性病管理主要是由政策環(huán)境調(diào)控，為慢性病管理提供制度上的保障（見表1），以醫(yī)院、社區(qū)以及疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）為主來進(jìn)行慢性病的管理。

中國的慢性病管理主要以醫(yī)院、社區(qū)和疾控中心為主。醫(yī)院擁有大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)療水平也相對較高，是慢性病管理的主要力量。但醫(yī)院對慢性病的管理主要是依靠患者就醫(yī)來確定人群，但該類人群流動性大，難以持續(xù)、定點管理。醫(yī)院對慢性病的管理主要是通過醫(yī)生提供疾病診治服務(wù)，針對患者病情提出專業(yè)的治療方案。近年來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，信息化水平也越來越高，部分大型醫(yī)院依靠信息系統(tǒng)逐漸與社區(qū)進(jìn)行對接，根據(jù)轄區(qū)來進(jìn)行慢性病的管理。以社區(qū)為單位來進(jìn)行慢性病管理，不僅可以更系統(tǒng)地對慢性病患者進(jìn)行治療，同時可促進(jìn)健康人群預(yù)防慢性病工作的開展。我國的慢性病管理由以醫(yī)院為主逐漸轉(zhuǎn)為以社區(qū)為主。醫(yī)院診斷應(yīng)針對慢性病患者制定個性化治療方案和進(jìn)行自我管理教育，在患者病情穩(wěn)定的情況下將慢性病患者轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)為患者建立健康檔案，對慢性病患者進(jìn)行后續(xù)管理和治療效果的評價。疾控中心從宏觀上控制了慢性病的全過程管理，包括方案規(guī)劃、質(zhì)量控制、定期監(jiān)督以及后期的效果評價和總結(jié)［8］。醫(yī)院、社區(qū)和疾控中心在慢性病的管理中應(yīng)有明確的責(zé)任分工，相互合作和協(xié)調(diào)。

表1 我國慢性病管理的相關(guān)政策Table 1 Related policies for chronic disease management in China

2.2.2 目前我國慢性病管理存在的問題 （1）我國慢性病管理工作已逐步推進(jìn)并取得一定成效，但仍需進(jìn)一步落實。目前，慢性病管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點工作內(nèi)容之一。信息化管理、醫(yī)療聯(lián)合體等在常見慢性病患者的轉(zhuǎn)診、信息共享、康復(fù)管理等過程中發(fā)揮了重要作用，有效提高了慢性病管理的水平和效率。但是，從具體實施方面來講，目前專門針對慢性病管理的具體實施方案，包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、權(quán)限、資金、人員配備等不全面，導(dǎo)致一些地方機(jī)構(gòu)沒有制定詳細(xì)的慢性病管理計劃，對慢性病管理工作的落實造成影響。（2）缺乏慢性病管理的科學(xué)體系。慢性病管理需要人力、物力以及財力的支撐，但也不是這三者的簡單相加。我國慢性病管理存在醫(yī)院主要負(fù)責(zé)治療而忽視了前期的預(yù)防、控制工作，醫(yī)院與地方社區(qū)、疾控中心也存在患者交接不當(dāng)?shù)膯栴}。地方社區(qū)雖然逐漸成為慢性病管理的核心，但由于缺乏資源與人才，難以保質(zhì)保量完成工作。我國的慢性病管理需要一個完整的、科學(xué)的體系來整合各個方面的衛(wèi)生資源，并進(jìn)行合理的調(diào)度、分配。（3）缺乏科學(xué)、合理及有效的慢性病管理評價系統(tǒng)。慢性病管理是一個巨大的項目，雖然隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，我國部分地區(qū)已陸續(xù)開展慢性病管理的試點工作。要從全國推行高效率、高質(zhì)量的慢性病管理，還需要科學(xué)、合理及有效的慢性病管理評價系統(tǒng)，對慢性病管理的成本、效果等進(jìn)行評價，以改進(jìn)慢性病管理工作，并針對不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整、完善。

圖 1 基于CRM的慢性病管理體系Figure 1 Chronic disease management system based on CRM

3 基于CRM的慢性病管理體系

目前，我國慢性病管理仍存在一些缺陷，本研究結(jié)合CRM的相關(guān)理論以及國外慢性病管理模式，探索如何完善慢性病管理體系，以彌補目前我國慢性病管理的缺陷。CRM是以客戶為中心的活動，CRM在掌握客戶信息、實現(xiàn)客戶最大利益的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)自身的利益，達(dá)到雙贏的局面。慢性病管理也應(yīng)以患者為中心，實時掌握患者信息，實現(xiàn)患者滿意度、健康水平等的最大化，進(jìn)而實現(xiàn)自身的社會利益。基于CRM的慢性病管理體系見圖1。

3.1 確立慢性病管理的計劃 正如企業(yè)在確定CRM方案之前，首先要確定具體的目標(biāo)。當(dāng)使用CRM來進(jìn)行慢性病管理時，主要是對目標(biāo)人群進(jìn)行健康管理，包括針對健康人群的慢性病預(yù)防和針對慢性病患者的治療、疾病控制，以提高群體的健康水平，同時節(jié)約醫(yī)療費用。由于地域、醫(yī)療水平、人力資源等配置的差異，不同地區(qū)可因地制宜地確立個性化的慢性病管理計劃。借鑒CCM，從社區(qū)資源整合與政策、慢性病預(yù)防與監(jiān)控、健康照護(hù)、患者自我健康管理、健康服務(wù)、決策支援以及臨床信息系統(tǒng)方面進(jìn)行詳細(xì)部署，將慢性病管理從政策落實到基層。

3.2 建立CRM的慢性病管理體系

3.2.1 為慢性病患者建立信息系統(tǒng)，完善健康檔案 基于CRM的慢性病管理需要一個強大的慢性病患者信息系統(tǒng)。在CRM中，信息收集占據(jù)重要的地位。在慢性病管理中，慢性病患者的信息收集、整合也同樣重要。要建立一個完整的慢性病患者信息系統(tǒng)，應(yīng)包含慢性病患者的疾病情況、就診情況、用藥情況、醫(yī)療費用、收入情況等主要內(nèi)容，并能與醫(yī)保信息進(jìn)行對接。慢性病患者的部分信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以共享，以便于患者可以在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受連續(xù)性治療與管理。該系統(tǒng)可根據(jù)個體信息準(zhǔn)確識別貧困慢性病患者，對其提供合理有效的貧困補助。

健康檔案在自我保健醫(yī)療信息中是不可缺少的，其記錄個體疾病發(fā)生、發(fā)展、診治過程及治療結(jié)果。患者通過比較一段時間內(nèi)的檢查數(shù)據(jù)，可發(fā)現(xiàn)自身的健康狀況變化、疾病發(fā)展趨勢、治療效果等，有利于進(jìn)行下一步的醫(yī)療決策。慢性病患者管理過程中，要充分發(fā)揮健康檔案的作用，實時關(guān)注患者健康動態(tài)，根據(jù)健康檔案的更新來完善慢性病患者的治療方案，減少不必要的醫(yī)療費用支出，更經(jīng)濟(jì)有效地提高患者健康水平。

3.2.2 構(gòu)建慢性病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，整合慢性病服務(wù)衛(wèi)生資源 構(gòu)建一個慢性病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)用以整合慢性病服務(wù)衛(wèi)生資源，使醫(yī)院、社區(qū)以及疾控中心可以完美對接，這對于更好地為患者服務(wù)是十分必要的。針對不同患者的具體情況，使用不同的衛(wèi)生資源，落實分級診療，減少衛(wèi)生費用支出，并能實現(xiàn)對患者的持續(xù)性管理。慢性病管理主要以社區(qū)為主，充分利用簽約服務(wù)等手段，在提高慢性病管理質(zhì)量的同時，增加社區(qū)人群覆蓋率［20］。

可借鑒ICCC，慢性病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)先從預(yù)防開始，由社區(qū)主導(dǎo)，通過專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢性病預(yù)防知識的普及，使每一個家庭對慢性病預(yù)防有一定的了解，并將多種因素納入慢性病監(jiān)測，進(jìn)行慢性病的初篩以及慢性病患者信息的收集，識別貧困慢性病患者。

聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)以及疾控中心，建立完整的慢性病患者信息系統(tǒng)。醫(yī)院主要是對于嚴(yán)重的慢性病患者進(jìn)行救治，并將病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)接給社區(qū)，并完善患者的健康檔案。社區(qū)主要對普通慢性病患者進(jìn)行長期管理，可借鑒北京市方莊社區(qū)醫(yī)護(hù)“一對一”綁定式社區(qū)護(hù)士參與慢病健康管理模式［21］，并通過慢性病患者信息系統(tǒng)，精準(zhǔn)識別貧困慢性病患者，進(jìn)行醫(yī)療補助以及制定專門的管理方案以減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3 建立科學(xué)、合理、有效的慢性病管理評價系統(tǒng) 客戶滿意度是CRM的關(guān)鍵，為了提高管理人群的滿意度，必須建立有效、合理以及科學(xué)的慢性病管理評價系統(tǒng)，從而促進(jìn)慢性病管理的改進(jìn)與完善。這有利于慢性病管理工作的有序、高效進(jìn)行，也有利于疾控中心對整個慢性病管理過程的宏觀監(jiān)控以及評估與總結(jié)。慢性病管理評價系統(tǒng)應(yīng)以患者為主體，反映患者的主觀感受并結(jié)合客觀的評價?；颊呖梢赃M(jìn)行現(xiàn)場滿意度評價，而客觀評價則可建立評價指標(biāo)體系，從管理效率、管理質(zhì)量、管理過程、管理結(jié)果等方面進(jìn)行評價和實時監(jiān)督。

3.4 成立醫(yī)患和慢性病患者互動中心 客戶關(guān)懷是CRM的中心，可由社區(qū)服務(wù)中心成立醫(yī)患互動中心及慢性病患者互動中心。充分利用互聯(lián)網(wǎng)，搭建和利用微信平臺等手段，實現(xiàn)醫(yī)患之間及慢性病患者之間的雙向互動。慢性病患者之間的互動可以改善慢性病患者的抑郁、焦慮等情緒；醫(yī)生和慢性病患者之間的互動可以使得患者除了接受醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)外，患者自身也可以在慢性病預(yù)防、治療及康復(fù)的過程中自主地參與和管理自身的疾病。成功的疾病管理需要患者在其中扮演積極的角色來改善疾病治療與自我管理脫節(jié)的現(xiàn)象。在此基礎(chǔ)上，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、電子郵件或直接進(jìn)行隨訪，宣傳健康知識，密切關(guān)注慢性病患者的情況，了解患者需求，及時針對個人做出慢性病防治的調(diào)整。尤其對于貧困慢性病患者要更加密切關(guān)注，了解貧困慢性病患者的困難，以防有慢性病不及時治療的情況，真正做到精準(zhǔn)扶貧。

4 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的不斷發(fā)展，居民對健康需求的提升和對自身行為與健康關(guān)系認(rèn)識的加深，其對專業(yè)的健康管理、慢性病管理相關(guān)知識，尤其是個性化指導(dǎo)的需求將會日益增長。加之社會老齡化，尤其農(nóng)村老齡化問題的不斷突出，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象才有發(fā)生。在慢性病管理過程中更需要強調(diào)全人群參與，強調(diào)自我管理，CRM是一種已經(jīng)趨于成熟的企業(yè)管理理論，其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的慢性病管理有相通之處。結(jié)合慢性病管理的特征，將CRM的理論與體系加以更改使之適用于慢性病的管理，有利于提高慢性病管理的質(zhì)量與效率，有效節(jié)約衛(wèi)生資源以及精準(zhǔn)地減少貧困患者的醫(yī)療費用，更有利于提高管理群體的健康水平。健康扶貧視角下基于CRM的慢性病管理體系的研究對我國慢性病管理及制定我國貧困慢性病患者的精準(zhǔn)反貧困政策具有重要意義，其在慢性病管理中的具體落實及應(yīng)用效果的評價有待進(jìn)一步探討。

作者貢獻(xiàn)：湯少梁進(jìn)行研究設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)、進(jìn)行質(zhì)量控制與審校；沈旖旎進(jìn)行研究實施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

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［14］中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009.

［15］國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知［Z］.2012.

［16］原衛(wèi)生部，國家發(fā)展改革委，教育部，等.關(guān)于印發(fā)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》的通知［Z］.2012.

［17］國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見［Z］.2015.

［18］國家衛(wèi)生計生委，國務(wù)院扶貧辦，國家發(fā)展改革委，等.關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見［Z］.2016.

［19］中共中央 國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［Z］.2016.

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