劉璟瑩，楊繼鵬，劉彥慧

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)是指為老年人提供醫(yī)療服務(wù)工作的社會(huì)化服務(wù)，服務(wù)對(duì)象為社區(qū)中居住在家的老年人［1］。第六次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)的60歲及以上老年人口數(shù)已達(dá)到1.76億，占總?cè)丝跀?shù)的13.26%［2］。老齡化進(jìn)程與家庭小型化、空巢化相伴隨，社會(huì)養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務(wù)的需求將急劇增加［3-4］。伴隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇和家庭養(yǎng)老功能的弱化，社區(qū)居家養(yǎng)老已經(jīng)成為符合我國(guó)老年人特點(diǎn)與需求的新型養(yǎng)老模式［5-6］，其在很大程度上解決了家庭養(yǎng)老服務(wù)非專業(yè)化的困擾，也避免了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中親情淡薄、老年人對(duì)生活環(huán)境不熟悉及生活成本高等問題［7-8］。雖然社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)具有方便、經(jīng)濟(jì)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，但目前存在的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員配置不足、診療水平有待提高、服務(wù)環(huán)境有待改善等問題［9-10］，仍使老年人及其家屬存在擔(dān)憂［11］。因此，如何準(zhǔn)確、有效地評(píng)估我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)水平十分重要。但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)評(píng)估工具，理論模型也多種多樣，多數(shù)學(xué)者采用自編評(píng)估工具進(jìn)行研究，可能會(huì)因?yàn)榱勘韮?nèi)外效度、適用人群、研究側(cè)重點(diǎn)、文化差異等原因影響評(píng)估結(jié)果。因此，設(shè)計(jì)出專門適用于測(cè)量我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)水平的工具十分必要。本研究以SERVQUAL結(jié)合顧客體驗(yàn)理論制定理論框架，構(gòu)建了社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表，并對(duì)其信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，以為了解我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)狀況、制定更為有效的措施提高社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)水平、改善老年人生活質(zhì)量提供依據(jù)，也為我國(guó)后續(xù)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)研究提供評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 量表的構(gòu)建

1.1.1 量表內(nèi)容 將SERVQUAL評(píng)價(jià)方法與顧客體驗(yàn)理論結(jié)合，構(gòu)建我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表的理論框架；通過文獻(xiàn)研究，歸納整理我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響因素；參考國(guó)際上公認(rèn)滿意度量表［12-14］，從中抽取與本研究相關(guān)的條目；設(shè)計(jì)開放式提問對(duì)醫(yī)學(xué)專家和老年人進(jìn)行調(diào)研。

具體為：（1）按照編制量表的程序，以SERVQUAL和顧客體驗(yàn)理論結(jié)合的理論框架為基礎(chǔ)，形成量表的一級(jí)概念框架，即可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、有形性；然后根據(jù)上述途徑，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化分解，形成二級(jí)概念框架。確定由12個(gè)維度76個(gè)條目構(gòu)成所要編制的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表的基本內(nèi)容。（2）基于條目的普遍性、代表性方面考慮，對(duì)收集的條目進(jìn)行刪減，并對(duì)相關(guān)度高的條目進(jìn)行合并。再經(jīng)12位醫(yī)學(xué)專家和1位心理學(xué)教授對(duì)條目進(jìn)行2輪篩選與評(píng)定，修改表達(dá)模糊的條目，合并有重復(fù)性的條目，建立量表的構(gòu)成維度，即預(yù)防保健、診療能力、延續(xù)護(hù)理、醫(yī)患信任、專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度、診療流程、關(guān)愛和尊重、有效溝通、診療設(shè)備、就診環(huán)境、工作著裝，將條目從最初的76個(gè)減至70個(gè)。（3）在天津市某社區(qū)選取40例老年人進(jìn)行量表草本的預(yù)調(diào)查。結(jié)合預(yù)調(diào)查結(jié)果，課題組再次進(jìn)行小組討論，對(duì)條目的語言表達(dá)、編排順序等進(jìn)行調(diào)整，合并有重復(fù)性的條目，修改表達(dá)模糊的條目。如“社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為您解答保健品問題”改為“社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為您解答保健用品（如輔助用具）使用方面的問題”；“社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時(shí)會(huì)組織義診（如老年常見病、季節(jié)流行病健康知識(shí)指導(dǎo)）”改為“社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時(shí)會(huì)組織義診，進(jìn)行健康知識(shí)宣傳（如老年常見病、季節(jié)流行病健康知識(shí)指導(dǎo)）”。最后建立了包含12個(gè)維度66個(gè)條目的預(yù)試量表。

1.1.2 量表計(jì)分 目前社會(huì)、心理學(xué)研究所涉及的問卷評(píng)分較多采用李克特式量表（Likert-type Scale），而其中又以4～6點(diǎn)計(jì)分法居多。郭慶科等［15］認(rèn)為，5級(jí)評(píng)分模型的測(cè)量精度較高，若條件具備，建議設(shè)置為1～5級(jí)評(píng)分。因此，本研究采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各條目按照“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”分別計(jì)為1～5分。量表總分為各條目得分之和，得分越高表示對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高。

1.2 量表?xiàng)l目篩選及信效度檢驗(yàn)

1.2.1 問卷調(diào)查 根據(jù)樣本粗略估計(jì)方法，取量表?xiàng)l目的10倍為最小樣本量（n=660）。于2016年3—9月，采用方便抽樣法在天津市6個(gè)社區(qū)及前往3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的老年人中抽取研究對(duì)象。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷，老年人在社區(qū)管理人員的組織下填寫問卷，填寫過程中調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)老年人填寫問卷，填寫完成后統(tǒng)一收回。剔除內(nèi)容雷同和空白的無效問卷，最終納入老年人738例。其中，男375例、女363例，年齡60～74歲，平均年齡（67.6±4.8）歲。2周后，隨機(jī)抽取其中的30例進(jìn)行重測(cè)。

1.2.2 量表?xiàng)l目篩選 根據(jù)量表編制方法學(xué)，采用臨界比值法、相關(guān)性分析、內(nèi)部一致性檢驗(yàn)進(jìn)行量表?xiàng)l目刪選。（1）臨界比值法：將被測(cè)者按總分高低排列，以總分較高的27%為高分組、以總分較低的27%為低分組，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)求出各條目的臨界比值（t值），比較高分組和低分組在各條目上的差異，以考察條目對(duì)不同程度受試者的區(qū)分能力。以臨界比值≤3.000為條目刪除標(biāo)準(zhǔn)。（2）相關(guān)性分析：采用Pearson相關(guān)分析計(jì)算各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)（r），r值越大表示條目與總量表的測(cè)量屬性越一致。以r＜0.300或無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為條目刪除標(biāo)準(zhǔn)。（3）內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：如刪除某一條目后，總量表Cronbach's α系數(shù)有較大提升，則認(rèn)為該條目所測(cè)屬性與其余條目不同，考慮刪除［16］。

1.2.3 量表效度檢驗(yàn) 本研究對(duì)量表進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，包括探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。（1）探索性因子分析旨在評(píng)價(jià)量表的建構(gòu)效度。采用Bartlett's球形檢驗(yàn)判斷量表是否適合進(jìn)行探索性因子分析，以KMO＞0.800且P＜0.05為適合。探索性因子分析主要從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度：①公因子應(yīng)與設(shè)計(jì)時(shí)假設(shè)的量表結(jié)構(gòu)一致，且公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率應(yīng)＞40.000%；②各條目均應(yīng)在其中一個(gè)公因子上有較高負(fù)荷值（＞0.400），而在其他公因子上負(fù)荷值較低。同時(shí)考慮各公因子至少應(yīng)包含3個(gè)條目。（2）驗(yàn)證性因子分析旨在檢驗(yàn)建構(gòu)效度的適切性和真實(shí)性。以χ2/df＜3.000為模型擬合較好；以擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）、相對(duì)擬合指數(shù)（CFI）、Tucker-Lewis擬合指數(shù)（TLI）、標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)（NFI）、增值擬合指數(shù)（IFI）均≥0.900為模型路徑圖與實(shí)際數(shù)據(jù)適配；以漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）＜0.050為模型適配度非常好［16-17］。

1.2.4 量表信度檢驗(yàn) （1）Cronbach's α系數(shù)：計(jì)算各維度和總量表的Cronbach's α系數(shù)，以衡量量表的內(nèi)部一致性程度。如各維度Cronbach's α系數(shù)＜0.600或總量表Cronbach's α系數(shù)＜0.700，最好重新修改語句或增刪條目。（2）分半信度：計(jì)算各條目和總量表的分半信度，以＞0.700為分半信度較好。（3）重測(cè)信度：旨在考察量表跨時(shí)間的穩(wěn)定性，計(jì)算兩次量表得分的r值，以＞0.700為量表穩(wěn)定性高［16］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表?xiàng)l目分析與篩選

2.1.1 臨界比值法 以量表總分＞228分的老年人為高分組（n=200），以總分＜195分的老年人為低分組（n=199）。結(jié)果表明，條目17、22、25、42、56、60、63的臨界比值分別為2.988、1.654、0.716、0.788、1.380、2.315、1.907（P＞0.05），故刪除（見表1）。

2.1.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，量表各條目得分與總分均呈線性正相關(guān)（P＜0.01）。條目19、20、21、22、25、52、60得分與總分的r值分別為0.098、0.096、0.135、0.149、0.267、0.285、0.241，故刪除（見表1）。

2.1.3 內(nèi)部一致性分析 總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.936，刪 除條目 17、22、25、42、56、60、63后總量表Cronbach's α系數(shù)增大為0.939，故刪除。

2.2 量表結(jié)構(gòu)效度

2.2.1 探索性因子分析 對(duì)剩余55個(gè)條目進(jìn)行分析，Bartlett's球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO=0.812，χ2=27 026.068，P＜0.001，適合進(jìn)行探索性因子分析。一次探索性因子分析中，根據(jù)條目同時(shí)在2～3個(gè)公因子上具有較高負(fù)荷、在任何公因子中的負(fù)荷均＜0.400，考慮各公因子至少應(yīng)有3個(gè)條目，刪除21個(gè)條目。刪除后，Bartlett's球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO=0.848，χ2=13 520.059，P＜0.001，適合進(jìn)行探索性因子分析。二次探索性因子分析共獲得7個(gè)公因子。雖然條目1、3、6、7、8與條目55、59、61、65、66在同一公因子內(nèi)，但難以讓老年人對(duì)其內(nèi)涵達(dá)成共同理解，故根據(jù)理論構(gòu)思和各條目?jī)?nèi)容，將其拆為2個(gè)公因子。因此獲得8個(gè)公因子，分別命名為：預(yù)防保?。?個(gè)條目）、就診環(huán)境（5個(gè)條目）、診療能力（7個(gè)條目）、醫(yī)患信任（3個(gè)條目）、專業(yè)技能（3個(gè)條目）、服務(wù)態(tài)度（4個(gè)條目）、診療效率（4個(gè)條目）、診療設(shè)備（3個(gè)條目，見表2）。

表1 66個(gè)條目的臨界比值及與量表總分的相關(guān)性分析Table 1 CR value of 66 items and the correlation coefficient of each item with the total score of the initial ESSCHCE

2.2.2 驗(yàn)證性因子分析 對(duì)34個(gè)條目進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示，模型的整體擬合度較好，χ2=639.801，df=432，χ2/df=1.481，GFI=0.894，AGFI=0.854，CFI=0.978，TLI=0.971，NFI=0.905，IFI=0.935，RMSEA=0.040（結(jié)構(gòu)方程模型及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章）。

2.3 量表信度 34個(gè)條目量表的Cronbach's α系數(shù)為0.973，8個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.851、0.785、0.945、

0.709、0.756、0.747、0.712、0.811?？偭勘淼姆职胄哦葹?.902，各維度分半信度分別為0.855、0.854、0.907、0.731、0.748、0.732、0.724、0.907?？偭勘淼闹販y(cè)信度為0.899，各維度重測(cè)信度分別為0.877、0.847、0.833、0.799、0.822、0.845、0.888、0.869。

表2 社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表的探索性因子分析結(jié)果Table 2 Results of exploratory factor analysis of the initial ESSCHCE

3 討論

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表包括預(yù)防保健（5個(gè)條目）、就診環(huán)境（5個(gè)條目）、診療能力（7個(gè)條目）、醫(yī)患信任（3個(gè)條目）、專業(yè)技能（3個(gè)條目）、服務(wù)態(tài)度（4個(gè)條目）、診療效率（4個(gè)條目）、診療設(shè)備（3個(gè)條目），共8個(gè)維度。研究結(jié)果表明，SERVQUAL和顧客體驗(yàn)理論結(jié)合的框架適合作為我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表的理論模型［12-14］。

探索性因子分析共獲得7個(gè)公因子。其中條目1、3、6、7、8與條目55、59、61、65、66均落在同一個(gè)公因子內(nèi)。根據(jù)對(duì)內(nèi)容的詳細(xì)解讀，結(jié)合開發(fā)量表維度的初衷，發(fā)現(xiàn)該10個(gè)條目難以使老年人對(duì)其內(nèi)涵達(dá)成共同理解，不能共同反映一個(gè)內(nèi)容，因此將其拆分為兩部分。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果表明，8個(gè)維度間具有中高度相關(guān)，所有適配指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，表明模型的整體擬合度較好。

總量表Cronbach's α系數(shù)為0.973，8個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)為0.709～0.945，表明量表的內(nèi)部一致性較好。各維度的分半信度為0.724～0.907，總量表分半信度為0.902，量表分半信度較好?？偭勘淼闹販y(cè)信度為0.899，各維度重測(cè)信度為0.799～0.888，表明量表測(cè)量結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性［16］。經(jīng)信效度檢驗(yàn)，編制的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表具有較好的信度與效度，可以作為我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度測(cè)量的試用工具。

由于研究條件和時(shí)間等的限制，本研究采用的抽樣方法為方便抽樣法，未能進(jìn)行系統(tǒng)的隨機(jī)抽樣，樣本主要來源于天津市，具有地域局限性。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具，可以參考和借鑒的研究成果不多，與其相似測(cè)量?jī)?nèi)容量表較少，因此未進(jìn)行效標(biāo)效度的測(cè)量。老年人集中注意力的時(shí)間有限，而本研究的問卷內(nèi)容較多，因此老年人在填寫過程中難免出現(xiàn)精力不能集中現(xiàn)象。本研究的數(shù)據(jù)收集方法單一，僅有來自老年人對(duì)其自身評(píng)價(jià)的問卷調(diào)查，未能使用多角度的方法進(jìn)行研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不全面。

后期研究可擴(kuò)大樣本量和取樣范圍：考慮不同地域（如沿海與內(nèi)地、東中西部、南方與北方、一線城市與二線城市等），采用分層隨機(jī)抽樣方法，使樣本盡可能均勻的分布于各地區(qū)，建立我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度常模，從多角度評(píng)價(jià)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度，如從家庭、照顧者、社會(huì)等不同角度評(píng)價(jià)，使研究結(jié)果更豐富、全面，力求立體反映我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度水平。也可根據(jù)我國(guó)不同地區(qū)的研究結(jié)果對(duì)調(diào)查工具進(jìn)行修訂，刪去因子載荷量過低的條目，使其更精簡(jiǎn)、更適用于老年人；也可增加更符合我國(guó)文化、適合我國(guó)老年人的條目，并進(jìn)行反復(fù)測(cè)評(píng)、驗(yàn)證，最終形成成熟的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)量表。

作者貢獻(xiàn)：劉璟瑩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫與修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊繼鵬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；劉彥慧進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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