段旭東，趙 迪，王自輝，趙 輝，張雅蘭，王曉媛

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050073；

2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050030）

糖尿病足感染（DFI）是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者傷殘和死亡的重要原因之一。我科用三黃生肌紗條外用配合清利活血通絡(luò)湯內(nèi)服促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共59例，均為2014年1月至2016年10月在河北醫(yī)大二院中醫(yī)外科門診收治的DFI患者，隨機(jī)分為觀察組30例及對(duì)照組29例。觀察組男20例、女10例，平均年齡（59.43±10.34）歲，糖尿病病程（3～32）年，DFI病程（19.33±7.38）年，創(chuàng)面初始體積（3.68±1.46）mL。對(duì)照組男19例、女10例，平均年齡（60.44±11.51）歲，糖尿病病程（5～30）年，DFI病程（17.62±6.75）年，創(chuàng)面初始體積（3.76±1.59）mL。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷依據(jù)為1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，DFI診斷根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］即潰瘍及周圍組織具有兩個(gè)以上局部癥狀如皮溫升高、紅斑、水腫、疼痛、膿性分泌物、壞死組織、臭味者確診為感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及其他下肢血管疾病引起的潰瘍；③DM合并嚴(yán)重心、腦、腎功能異常者或其他嚴(yán)重急性并發(fā)癥。

2 治療方法

兩組均予加強(qiáng)DM防治知識(shí)宣傳教育，予合理飲食指導(dǎo)，降糖藥物或胰島素控制空腹血糖及餐后2h血糖達(dá)標(biāo)，合并高血壓高脂血癥者予降血壓調(diào)血脂等對(duì)癥處理。

對(duì)照組：潰瘍局部常規(guī)消毒處理，清理創(chuàng)面壞死組織及分泌物，凡士林紗條覆蓋，無菌紗布包扎，每日1次。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，口服甲鈷胺片0.5mg，日3次，連續(xù)4周。

治療組：潰瘍局部常規(guī)消毒處理，清理創(chuàng)面壞死組織及分泌物，三黃生肌紗條覆蓋，無菌紗布包扎，每日1次。三黃生肌紗條用黃連15g，黃柏15g，姜黃15g，當(dāng)歸15g，生地30g等，麻油500g。浸藥3天微火煎熬至藥枯，去藥渣后加入黃蠟30g，微火化開，浸入滅菌紗布條，低溫儲(chǔ)存待用。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，口服清利活血湯。藥用黃芪20g，山藥15g，當(dāng)歸12g，桃仁9g，紅花9g，川芎9g，山楂6g，生地9g，玄參20g，蒼術(shù)9g，銀花12g，黃連6g，土鱉蟲6g，魚腥草15g。陽虛畏寒重加制附子10g，氣虛明顯黃芪加量至30g，潰瘍局部濕熱重加金銀花量至30g，濕熱輕者減魚腥草、玄參10g。加水1000mL，浸泡2h，武火煮開，文火煎煮15min，將藥液倒出，加水500mL，煎煮15min，將藥液倒出與第1次藥液混合。每日1劑，分早晚2次口服。

3 觀察指標(biāo)

潰瘍愈合情況。測(cè)量治療前后兩組創(chuàng)口大小的變化，創(chuàng)口大小按創(chuàng)口的長(zhǎng)×寬×深度（液體容積法）計(jì)算，根據(jù)治療前后兩組創(chuàng)口大小的變化判斷療效。

Hs-CRP、Hcy測(cè)定。分別于治療開始前及治療4周后空腹抽取靜脈血，測(cè)定Hs-CRP、Hcy、含量。CRP采用免疫透射比濁法測(cè)定，Hcy采用熒光偏振免疫法測(cè)定。

采用stata8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組內(nèi)比較用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，組間比較先進(jìn)行正態(tài)性與方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性及方差齊性者用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性與方差齊性者，用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效： 創(chuàng)口體積縮小50%以上，有效：創(chuàng)口體積縮小10%～50%，無效： 創(chuàng)口體積縮小10%以下甚至擴(kuò)大。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后Hcy、Hs-CRP、HbA1c指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后HbA1c、Hs-CRP指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后HbA1c、Hs-CRP指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 Hcy（μmol/L） Hs-CRP（mg/L）治療組 30 治療前 29.2±7.17 9.20±3.12治療后 17.±4.29* 6.8±1.48*△對(duì)照組 29 治療前 28.8±8.18 9.11±3.36治療后 18.±5.38* 7.86±1.86*

6 討 論

糖尿病足感染DF I是糖尿病主要且嚴(yán)重的慢性合并癥之一，是下肢動(dòng)脈閉塞、神經(jīng)病變和感染等多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生的最根本病因是血管病變，包括大血管病變和微血管病變。血管病變的機(jī)制極其復(fù)雜，高血糖是其主要致病因素，低度炎癥狀態(tài)亦與血管病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，高血糖與炎癥的聯(lián)合作用促進(jìn)糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［2-3］。

CRP是Ca2+連接的急性時(shí)相蛋白，是炎癥的急性時(shí)相蛋白中最敏感的指標(biāo)。當(dāng)創(chuàng)傷、炎癥或感染時(shí)，CRP迅速增加，而當(dāng)炎癥改善后其水平迅速下降，所以CRP常被用來監(jiān)測(cè)炎癥狀態(tài)的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。CRP不僅是炎性標(biāo)志物，本身更作為炎性因子直接參與并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)血清超敏C反應(yīng)蛋白水平與糖尿病大血管病變的嚴(yán)重程度有關(guān)［4］，CRP可以通過損傷血管內(nèi)皮促使動(dòng)脈粥樣硬化；可下調(diào)eNOS表達(dá)，使一氧化氮生成減少；同時(shí)CRP還能夠刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素-1和白介素-6，并可對(duì)血管舒張因子的生成有抑制作用，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)。Derosa認(rèn)為HS-CRP作為動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)記物，可以預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生［5］。研究認(rèn)為，糖尿病患者血hs－CRP濃度的檢測(cè)對(duì)于糖尿病足感染的早期診斷，疾病程度、療效的判定以及疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)估等均具有重要臨床意義［6］。本研究結(jié)果顯示，DFI患者h(yuǎn)sCRP平均值高于正常，經(jīng)治療后均下降，說明清利活血湯可明顯降低血液hsCRP的含量，療效優(yōu)于甲鈷胺。

同型半胱氨酸亦稱高半胱氨酸，是人體內(nèi)蛋氨酸（甲硫氨酸）的中間代謝產(chǎn)物，是蛋白質(zhì)生物合成過程中未被正常利用的一種氨基酸前體。研究表明，血液中Hcy含量升高是引起動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。其可能的作用機(jī)制為血漿Hcy水平升高，促使氧自由基生成，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。高Hcy可促使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生，使血管壁增厚，導(dǎo)致閉塞性血管病的發(fā)生。高Hcy可激活血小板的黏附和凝血因子的活性，促進(jìn)凝血機(jī)制，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成，Hcy可能作為一種血栓形成劑，影響血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)和蛋白C的活性［8-10］。研究認(rèn)為，Hcy含量升高與糖尿病足具有相關(guān)性，可作為其發(fā)生血管和神經(jīng)性糖尿病足的預(yù)測(cè)因子［11］。臨床上，維生素是治療高Hcy血癥的有效藥物。研究結(jié)果顯示，DFI患者血漿Hcy平均值高于正常，說明口服清利活血湯內(nèi)服有降低血漿Hcy含量的作用，其效果與甲鈷胺相似。

DF潰瘍屬中醫(yī)“潰瘍”、“脫疽”、“消渴”等范疇，病機(jī)主要是消渴日久，氣陰兩虛，經(jīng)脈瘀阻，血行不暢，肢端失養(yǎng)，加之濕熱下注，久之則肢端壞死。治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)清熱利濕。清利活血湯方中黃芪、山藥、生地益氣養(yǎng)陰，當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎養(yǎng)血活血，玄參、蒼術(shù)、金銀花、黃連、土鱉蟲、魚腥草清熱利濕，土鱉蟲有破瘀血、續(xù)筋骨功效?，F(xiàn)代研究表明土鱉蟲具有較好的降血糖、血脂作用［12］，黃芪、黃連、紅花有較好的降低血液中CRP含量［13-15］作用，黃芪、紅花有明顯的降低血漿Hcy的作用［16-17］，三黃生肌紗條具有良好的清熱活血生肌斂瘡的作用［18］。內(nèi)外合治清利活血生肌斂瘡，可加速DF潰瘍面的愈合。

綜上所述，三黃生肌紗條外用配合清利活血湯內(nèi)服可促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合，其作用機(jī)理與降低DFI血液hsCRP、Hcy指標(biāo)相關(guān)。

［1］周新，涂植光.臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：78-83.

［2］CAPRON L，WYPLOSZ B.The infention theory in atherosclerosis ［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，1998，91（5）：21-26.

［3］唐振媚，林芳，黃群英，等.2型糖尿病高血糖與炎癥兩者聯(lián)合對(duì)血管病變的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（3）：50-53.

［4］樊華.超敏C反應(yīng)蛋白在老年2型糖尿病合并血管并發(fā)癥患者中的表達(dá)及臨床意義［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（12）：1012-1014.

［5］DEROSA G，MAFFIOLI P，F(xiàn)ERRARI I，et al.Variation of inflammatory parameters after sibutramine treatment compared to placebo in type 2 diabetic patients［J］.J Clin Pharm Ther，2011，36（5）：592.

［6］褚璐，胡少鋒，張志華，等.血清超敏C－反應(yīng)蛋白在糖尿病足感染患者中變化及臨床意義［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（13）：3273-3275.

［7］WALD DS，LAW M，MORRIS JK.Homocysteine and cardiovascular disease：evidence on causality from a meta-analysis［J］.BMJ，2002，325（7374）：1202-1206.

［8］高海鳳，張哲成.高同型半胱氨酸血癥與缺血性腦卒中［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2003，9（3）：174-175.

［9］KOSSI El MM，ZAKHAY MM. Oxidative stress in the context of acute cerebrovascular stroke［J］.Stroke，2000，31（8）：1889-1892.

［10］秦青通，張丹紅.血漿同型半胱氨酸與原發(fā)性高血壓及腦出血的關(guān)系［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（9）：518.

［11］梁曉.脂蛋白а和同型半胱氨酸與血管和神經(jīng)性糖尿病足的相關(guān)性研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（12）：1723-1725.

［12］張晶，許貴香.土鱉蟲對(duì)2型糖尿病大鼠模型血糖、血脂的影響［J］.醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，2009，30（5）：465-467.

［13］劉衛(wèi)民，林麗，王國(guó)振，等.黃芪注射液對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者高敏C反應(yīng)蛋白等因子及左室功能的影響［J］.中國(guó)煤炭醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（1）：24-27.

［14］劉紅櫻，胡齊鳴.黃連素對(duì)2型糖尿病（濕熱內(nèi)蘊(yùn)型）胰島β細(xì)胞功能的影［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（3）：12-14.

［15］林霞，李鵬.紅花注射液聯(lián)合胰激肽原酶治療早期糖尿病腎病及對(duì)患者血清CRP、TNF-及IL-6水平的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（7）：70-72.

［16］張煥鑫，張宏考，肖俊會(huì)，等.紅花注射液對(duì)急性冠脈綜合征患者炎癥反應(yīng)的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（35）：86-87.

［17］邱立紅，袁俏梅，韓陽.黃芪對(duì)同型半胱氨酸誘導(dǎo)的大鼠胸主動(dòng)脈張力損傷的保護(hù)作用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2006，28（7）：545-548.

［18］王曉媛，張雅蘭，王自輝，等.中西醫(yī)治療對(duì)糖尿病足局部織中細(xì)胞因子表達(dá)的影響［J］.四川中醫(yī)，2010，28（12）：93-95.