郭磊,李曉艷,吳長(zhǎng)華,王長(zhǎng)鳳,李靜,王亮

(1山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，濟(jì)南250022;2山東省胸科醫(yī)院)

淋巴管畸形傳統(tǒng)上被稱為淋巴管瘤，是由胚胎時(shí)期淋巴系統(tǒng)發(fā)育紊亂引起的一種良性脈管類病變，其形成原因可能是由于發(fā)育中淋巴干的缺失，使淋巴液集聚及繼發(fā)炎癥，從而導(dǎo)致淋巴管非惡性的異常生長(zhǎng)和擴(kuò)張，繼而形成腫塊。淋巴管畸形好發(fā)于頭頸部，占所有病例的45%～52%[1]，而且大多數(shù)在出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)，甚至在產(chǎn)前篩查時(shí)即被確診[2]。患兒常于2歲前因病毒或細(xì)菌感染、病灶內(nèi)出血、炎癥及創(chuàng)傷引起的局部腫脹就診[3]。按照現(xiàn)行國(guó)際脈管性疾病研究學(xué)會(huì)分類系統(tǒng)(ISSVA)，淋巴管畸形分為大囊型淋巴管畸形、微囊型淋巴管畸形及混合型。手術(shù)切除病變是淋巴管畸形的傳統(tǒng)治療方法[4]，然而手術(shù)切除存在切除不徹底、易復(fù)發(fā)、導(dǎo)致并發(fā)癥及明顯疤痕等問題[5]。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，硬化劑腔內(nèi)注射治療為淋巴管畸形患者提供了另外一種可供選擇的手術(shù)替代治療方法，但單一超聲引導(dǎo)穿刺較易遺漏小病灶，導(dǎo)致需要多次治療[6]。為有效判斷硬化治療藥液是否外滲及治療范圍是否足夠，本研究設(shè)計(jì)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮介入瘤內(nèi)精準(zhǔn)注射博來霉素混合液，并行單幀DSA透視，與術(shù)前MRI對(duì)比，減少小病灶遺漏，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年6月山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院介入血管瘤科住院治療的兒童淋巴管畸形116例，男63例、女53例，中位年齡28.07個(gè)月(1個(gè)月～11歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：在本院經(jīng)超聲或磁共振診斷為淋巴管畸形并在術(shù)中證實(shí)診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院超聲診斷的淋巴管畸形，術(shù)后隨訪資料不全者。既往手術(shù)切除復(fù)發(fā)患兒46例，因局部腫張、影響美觀就診109例，患兒出現(xiàn)疼痛癥狀10例，出現(xiàn)功能障礙4例。大囊型淋巴管畸形(>2 cm3)55例，微囊型18例，混合型43例；瘤體位于頭頸部63例，軀干37例，肢體24例，多發(fā)淋巴管畸形8例。臨床主要表現(xiàn)為體表腫物、質(zhì)軟，部分病灶因出血而表皮呈紫紅色、張力較大。常規(guī)檢查體表多可觸及質(zhì)軟腫物，大多無壓痛。在手術(shù)前告知患者或其父母可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和與經(jīng)皮治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 采用單幀DSA透視下精準(zhǔn)介入硬化術(shù)。術(shù)前均經(jīng)超聲及MRI明確淋巴管畸形分型、范圍、深度、囊腔數(shù)量及分布、血管毗鄰關(guān)系等情況[7，8]。手術(shù)患兒術(shù)前均行心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查以排除手術(shù)禁忌證。入組病例均在經(jīng)喉罩全身麻醉下進(jìn)行，超聲引導(dǎo)下根據(jù)病灶大小及深淺選用不同穿刺針接上注射器，經(jīng)皮穿刺病灶，回抽注射器內(nèi)看到有黃色透明液體或淡紅色不凝液體，超聲監(jiān)視下緩慢抽盡囊內(nèi)液體，可輕輕揉捏病灶使囊內(nèi)淋巴液盡可能抽出，保留針尖在囊內(nèi)，繼而繼續(xù)穿刺其余病灶，盡可能一次多點(diǎn)多角度穿刺所有囊腔。當(dāng)超聲所見囊腔均已留置針尖后，根據(jù)不同瘤體抽出囊液不同，注射不同濃度及劑量的硬化劑。穿刺過程中應(yīng)在超聲引導(dǎo)下盡可能避開血管，當(dāng)抽出液體為血性時(shí)應(yīng)注意觀察液體是否凝固，如為可凝固的血液，應(yīng)立即拔針并給予適當(dāng)壓迫，更換穿刺點(diǎn)再次穿刺囊腔，抽液過程中密切觀察患兒血壓變化，當(dāng)抽出液體量大于50 mL時(shí)需放置引流管分次硬化沖洗。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺病灶注入造影劑融合的硬化劑。硬化劑配制方法為博來霉素15 mg溶于造影劑7.5 mL，按0.3～0.5 mg/kg進(jìn)行準(zhǔn)備，一次注射量不超過8 mg，藥物的劑量及濃度由病灶類型、范圍、大小及與周邊組織的關(guān)系決定。博來霉素注藥時(shí)注意讓藥液在囊內(nèi)彌散，注藥后輕輕揉捏病灶使藥液均勻涂布于囊內(nèi)壁，注射完畢后應(yīng)在DSA透視下拍攝單幀圖像，與MRI圖像對(duì)比以明確有無遺漏病灶及硬化劑未滲透到的囊腔，避免遺漏病灶增加再次治療次數(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 入組病例術(shù)后經(jīng)門診隨訪并評(píng)價(jià)療效，隨訪周期為1個(gè)月。術(shù)后通過影像學(xué)檢查估算治療前后體積變化或病灶范圍，并將治療效果分為5級(jí)：①完全緩解(CR)，又稱治愈，瘤體縮小75%以上，皮膚黏膜無隆起，影像檢查未見瘤體或僅有少量殘余硬化病灶，隨訪無復(fù)發(fā)；②部分緩解(PR)：瘤體縮小50%以上，影像檢查有較少囊性病灶殘余，需延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間；③小部分緩解(MPR)：瘤體縮小50%以下，影像檢查較多囊性病灶殘余，需進(jìn)一步治療；④病情穩(wěn)定(SD)：瘤體體積略有縮小，縮減量小于原體積的25%或病灶體積、范圍無變化、癥狀無改善；⑤病情惡化(DC)：瘤體局部腫脹或臨床癥狀如呼吸困難加重，影像學(xué)評(píng)估病灶體積或范圍增大。

2 結(jié)果

116例患兒均行1～5次硬化治療，平均注射1.34次，術(shù)中行單幀DSA透視均未出現(xiàn)藥液外滲，其中52例超聲引導(dǎo)注射后DSA透視發(fā)現(xiàn)藥液未達(dá)到治療范圍，給予補(bǔ)充注射后行再次DSA透視未發(fā)現(xiàn)遺漏囊腔。臨床療效評(píng)價(jià)：CR、PR、MPR、SD分別為93、19、3、1、0例，大囊型分別為53、2、0、0例，微囊型分別為9、5、3、1例，混合型分別為31、12、0、0例。CR、PR的患者1～3個(gè)月復(fù)查1次，必要時(shí)再次行介入硬化治療。MPR 4例，影像學(xué)檢查提示微囊型偏實(shí)性瘤體，效果欠佳，建議隨訪、必要時(shí)手術(shù)切除。其中大囊性淋巴管畸形平均治療次數(shù)1.26次，治愈率為96.4%(53/55)；微囊型淋巴管畸形平均治療次數(shù)1.45次，治愈率50.0%(9/18)；混和型淋巴管畸形平均治療次數(shù)1.41次，治愈率72.1%(31/43)。根據(jù)介入放射科學(xué)會(huì)的并發(fā)癥分類系統(tǒng)[9]，116例患兒共行156次介入治療未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，常見輕微的不良作用包括注射部位的皮膚紅斑、局部腫脹、輕度壓痛和發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。無一例患者因介入治療而產(chǎn)生過多的疤痕，影響美觀。

3 討論

淋巴管畸形是由持續(xù)性淋巴系統(tǒng)形態(tài)障礙造成的先天性良性疾病，可發(fā)生于身體的任何部位，多見于頭頸部、腋窩、縱隔等淋巴系統(tǒng)發(fā)達(dá)部位，其治療的主要目的為改善和維持功能完整、改善美觀。治療方案及治療節(jié)點(diǎn)的選擇取決于臨床表現(xiàn)、病變大小及解剖位置。盡管手術(shù)切除作為傳統(tǒng)治療方案已取得良好效果[5,10]，但鑒于傳統(tǒng)手術(shù)切除引起的神經(jīng)、血管損傷及影響美觀等不可避免的問題，臨床上除緊急搶救(如氣道阻塞)、硬化治療失敗外，手術(shù)治療已不再是淋巴管畸形的首選治療方案[5]。

硬化劑腔內(nèi)注射治療淋巴管畸形是近年來得到臨床普遍認(rèn)可的方法，因其不留瘢痕、操作簡(jiǎn)便、住院時(shí)間短，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者甚至主張硬化治療也應(yīng)該成為頸部大囊型淋巴管畸形的首選治療方法。其治療原理為刺激淋巴細(xì)胞非特異性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)局部成纖維細(xì)胞和膠原纖維增殖，抑制淋巴內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，并使其腫脹和空泡性變。臨床上常用的硬化劑有博來霉素(或平陽霉素)、OK-432、乙醇、多西環(huán)素等。本研究入組的病例均采用博來霉素作為治療硬化劑。目前研究顯示，無論何種硬化劑，單獨(dú)使用超聲引導(dǎo)穿刺注射均不能達(dá)到理想的治療效果[11,12]。這可能是由于單獨(dú)使用超聲引導(dǎo)穿刺注射硬化劑不能直觀地判斷藥液在囊腔內(nèi)分布是否均勻及單位面積囊壁藥液是否足量。而且，超聲在反映病變范圍等方面不如MRI清晰，這可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)和反復(fù)治療的原因之一。黃書暉等[13]超聲引導(dǎo)下對(duì)62例患兒行硬化治療，術(shù)中未對(duì)藥液彌散直觀評(píng)價(jià)，治愈率為90.32%，其中41例注射2次，10例注射3次，5例注射4次；有效6例，有效率為9.68%，其中4例注射3次，2例注射4次。全組注射次數(shù)平均為2.45次。此外單獨(dú)超聲引導(dǎo)治療淋巴管畸形在可視化方面具有挑戰(zhàn)性，特別是當(dāng)這些病變位于頭部和頸部深處，或被鄰近的骨性結(jié)構(gòu)所遮擋。單獨(dú)使用DSA引導(dǎo)穿刺，需要實(shí)時(shí)透視，射線暴露劑量較大，由于兒童對(duì)射線較更敏感，故應(yīng)減少DSA的使用時(shí)間。

采用超聲引導(dǎo)下有效全面穿刺囊腔，DSA單幀攝片明確淋巴管囊腔硬化劑浸潤(rùn)的范圍及程度，既降低了射線劑量又互相補(bǔ)充，使我們介入治療淋巴管瘤的次數(shù)平均控制在1.26次。尤其在治療多次后，經(jīng)外表幾乎已無法確定注射部位時(shí)，盲目注射博來霉素引起不良反應(yīng)，可通過DSA定位找尋殘留的較大腔隙進(jìn)行注射，以避開鄰近血管。DSA圖像可清晰顯示淋巴管畸形多房性液性暗區(qū)，注射時(shí)可觀察硬化劑在腫塊內(nèi)的分布情況及走向，實(shí)時(shí)監(jiān)控硬化劑注射的速度，這是超聲引導(dǎo)所不具有的優(yōu)點(diǎn)。安全、準(zhǔn)確地經(jīng)皮將硬化劑注射到囊腔而不外滲到周圍的軟組織或流入引流靜脈是預(yù)防治療并發(fā)癥的重要因素。在本院治療的患兒均于術(shù)后觀察3 d無皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

單幀DSA透視下淋巴管畸形精準(zhǔn)介入硬化治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、不留疤痕等特點(diǎn)，聯(lián)合超聲引導(dǎo)穿刺，大部分的患兒僅需一次介入治療，大大降低了患兒的痛苦及家庭負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。但對(duì)于部分復(fù)雜、混合型病變，需制定個(gè)體化治療方案，采用包括手術(shù)切除及口服藥物在內(nèi)的多種治療手段，施行綜合治療，以期獲得最佳療效。

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