程友林,馮恩民,張愛云,譚植華,王海玲,李琳,魏棟,李濤

(1壽光市人民醫(yī)院,山東濰坊262700);2山東省千佛山醫(yī)院)

感染性休克時，由于有效血容量減少、組織灌注不足，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和器官功能紊亂。因此，液體復(fù)蘇是嚴(yán)感染性休克患者的重要治療手段，目的在于改善機(jī)體血流動力學(xué)狀態(tài)、維持重要器官的組織灌注、防止多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生[1]。多項(xiàng)研究證實(shí),在早期集束化治療中早期規(guī)范化液體復(fù)蘇可降低患者短期病死率[2]。但是，對使用何種液體進(jìn)行液體復(fù)蘇卻一直存在爭議[3]。高滲鹽水用于失血性休克的早期復(fù)蘇，復(fù)蘇效果良好[4]，但是在感染性休克液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用較少。目前尚無關(guān)于使用1.8%氯化鈉溶液對感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的報道，本研究對此進(jìn)行了相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取壽光市人民醫(yī)院2014年9月～2015年12月重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)感染性休克患者102例，均符合中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于16歲；孕婦；慢性心、肝、腎功能不全者；鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌者。隨機(jī)分為高滲組和等滲組。高滲組51例，男25例、女26例，年齡(56.8±9.1)歲，血紅蛋白(97±8.3)g/L，其中肺部感染31例、腹腔感染10例、多發(fā)傷并發(fā)癥9例、其他1例；等滲組51例，男27例、女24例，年齡(57.3±9.5)歲，血紅蛋白(95.0±9.1)g/L，其中肺部感染29例、腹腔感染13例、多發(fā)傷并發(fā)癥7例、其他2例。兩組基線資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均予以早期集束化治療：1 h內(nèi)使用抗生素，使用抗生素前行血培養(yǎng)；3 h內(nèi)啟動液體復(fù)蘇；6 h內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓 8～12 mmHg，平均動脈壓(MAP)> 65 mmHg，尿量>0.5 mL/(kg·h)，中心靜脈氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度>70%。高滲組先靜脈滴注1.8%高滲氯化鈉溶液15～20 mL/kg，等滲組靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液30～40 mL/kg，其余治療措施無差異，如應(yīng)用血管活性藥物(首選去甲腎上腺素)、糖皮質(zhì)激素、抗生素、控制血糖、機(jī)械通氣等。出現(xiàn)心衰癥狀者，立即終止液體復(fù)蘇。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄入ICU后0、6、24 h MAP、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈血乳酸、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、輸液量、尿量以及MODS發(fā)生率和病死率。液體復(fù)蘇前動脈血乳酸作為初始值，計(jì)算乳酸清除率[(初始值-即時值)/初始值]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間液體復(fù)蘇效果及輸液量、尿量比較 與入ICU后0 h比較，入ICU后6 h，兩組MAP、PaO2/FiO2、乳酸清除率增高，動脈血乳酸、APACHEⅡ評分下降(P均<0.05)；高滲組APACHEⅡ評分低于等滲組(P<0.05)。入ICU后24 h，各組液體復(fù)蘇基本達(dá)標(biāo)，休克已糾正，缺氧改善，兩組MAP、動脈血乳酸、APACHEⅡ評分及乳酸清除率比較，P均>0.05，高滲組PaO2/FiO2高于等滲組(P<0.05)。入ICU后6 h和24 h，高滲組輸液量低于等滲組，尿量高于等滲組(P均<0.05)。

表2 兩組不同時間液體復(fù)蘇效果及輸液量、尿量比較

2.2 兩組MODS發(fā)生率及病死率比較 102例患者在治療過程中出現(xiàn)MODS 22例，高滲組5例(發(fā)生率9.8%)，等滲組17例(發(fā)生率33.3%)，主要表現(xiàn)為急性呼吸功能不全、急性腎功能不全、消化道出血及凝血功能障礙等;其中MODS未能得到糾正而導(dǎo)致死亡6例，高滲組2例(病死率3.9%)，等滲組4例(病死率7.8%)。高滲組MODS的發(fā)生率低于等滲組(P<0.05)，兩組間病死率比較，P>0.05。

3 討論

感染性休克是當(dāng)今臨床面臨的重要問題，隨著環(huán)境污染加重、人口老齡化以及侵入性醫(yī)療檢查診斷手段的增加，嚴(yán)重感染、感染性休克的發(fā)病率不斷上升，病死率極高[6]。多項(xiàng)研究證實(shí)，早期定量液體復(fù)蘇可明顯提高感染性休克患者的存活率。高滲氯化鈉溶液因能迅速恢復(fù)低血壓患者循環(huán)血容量、減輕組織水腫、改善組織和器官的灌注及氧供，現(xiàn)常用于創(chuàng)傷及失血性休克患者的早期緊急液體治療。感染性休克患者由于感染、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致容量血管擴(kuò)張、心臟前負(fù)荷降低、心排血量下降，同時毛細(xì)血管滲漏、微循環(huán)血流量明顯下降，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生，因此，早期短時間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血容量極其重要。利用高滲氯化鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇用量小，因更容易快速地恢復(fù)機(jī)體循環(huán)血容量，值得臨床研究。

本研究結(jié)果顯示，高滲組能在短時間內(nèi)(6 h)恢復(fù)有效血容量，液體復(fù)蘇時間縮短，其機(jī)制可能與輸注了1.8%高滲氯化鈉溶液擴(kuò)容效果好有關(guān)。而24 h后兩組MAP、動脈血乳酸及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮經(jīng)過24 h的液體治療，患者的休克及缺氧狀況已基本得到糾正；但PaO2/FiO2在高滲組高于等滲組，可能與高滲鹽改善肺泡氧合和彌散功能、減少炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)。與等滲組比較，高滲組6 h和24 h輸液量明顯減少，尿量明顯增加，能更好地維持循環(huán)血容量，可能與細(xì)胞內(nèi)液和組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，減輕組織水腫有關(guān)，從而更好地維持了患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。由于高滲氯化鈉能在短時間內(nèi)恢復(fù)有效血容量，因此，與等滲組相比可降低MODS發(fā)生率，主要表現(xiàn)在可降低急性呼吸功能不全、急性腎功能的發(fā)生。然而高滲組與等滲組相比，住院病死率未明顯降低，可能與本研究的樣本量小有關(guān)，尚需要更大樣本的研究加以證實(shí)。

研究表明，血乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的重要標(biāo)志之一[7]。因感染誘發(fā)持續(xù)低血壓，但無高乳酸血癥的患者病死率并不高，而血清乳酸>1.5 mmol/L的嚴(yán)重感染患者病死率增加，血乳酸水平是一項(xiàng)獨(dú)立的膿毒癥預(yù)后因素[8]。血清乳酸水平的降低標(biāo)志著患者全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關(guān)，是一項(xiàng)較準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)。然而，由于不同患者的機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)不同，單純監(jiān)測某一時刻的血乳酸水平不能準(zhǔn)確反映組織氧供、氧耗動態(tài)變化。因此，臨床為了準(zhǔn)確評估機(jī)體組織的灌注和細(xì)胞的氧代謝情況，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平的變化，已將乳酸清除率作為評估預(yù)后的一個重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，等滲組6 h乳酸清除率低于高滲組，說明使用1.8%氯化鈉溶液補(bǔ)液能保證組織灌注，提高組織氧供。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，與0.9%氯化鈉溶液比較，采用1.8%氯化鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇能提高感染性休克患者早期集束化治療效果，降低MODS發(fā)生率。

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