周耘,納雪晴,思永玉,李桃

(1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南昆明 650000;2保山市人民醫(yī)院)

腎腫瘤、腎上腺腫瘤等患者行腎臟手術(shù)時(shí)，可通過抬高腰橋使患者患側(cè)腰部的凹陷變平，從而充分暴露手術(shù)視野，便于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。但是在臨床工作中，手術(shù)體位常由護(hù)士協(xié)助外科醫(yī)生擺放，依靠他們的經(jīng)驗(yàn)判定體位是否符合手術(shù)需求。相關(guān)護(hù)理學(xué)研究顯示，腰橋角度常用范圍是100°～140°[1]?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間處于這種特殊體位，易發(fā)生腰部擠壓綜合征,導(dǎo)致橫紋肌溶解[2]。此外，腰橋角度過高容易導(dǎo)致患者呼吸功能障礙[3～5]。本研究中，我們探討了不同腰橋角度對(duì)側(cè)臥位腹腔鏡腎臟手術(shù)患者肺功能的影響，尋找腰橋角度的安全范圍，為麻醉醫(yī)師術(shù)中維持患者呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定、術(shù)后肺功能恢復(fù)提供理論證據(jù)，確保手術(shù)患者的安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年5月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行側(cè)臥位腹腔鏡下腎臟手術(shù)患者30例，男15例、女15例，年齡(50±15)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(18～26)kg/m2；ASA分級(jí)1～2級(jí)；心功能分級(jí)1～2級(jí)；無高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，肺功能無明顯異常；腎上腺腫瘤12例、腎萎縮8例、腎癌10例。將患者根據(jù)腰橋角度隨機(jī)分為120°～140°組(A組)、100°～119°組(B組)，各15例。其中A組左側(cè)臥位7例、右側(cè)臥位8例；B組左側(cè)臥位8例、右側(cè)臥位7例。兩組年齡、性別、BMI、心肺功能有可比性。

1.2 麻醉方法 采用靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05～0.10 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,舒芬太尼0.03 μg/kg。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚2～6 mg/(kg·min)，輔以吸入麻醉、肌松藥維持。設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)：麻醉機(jī)行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT) 8 mL/kg，呼吸頻率(RR) 12次/min，吸呼比1∶2，氧流量1 L/min。側(cè)臥位15～20 min后行CO2氣腹,氣腹壓力維持在約14 mmHg。

1.3 手術(shù)方法 患者入手術(shù)室后，進(jìn)行麻醉及氣管插管，擺放體位，用量角器頂點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)患者健側(cè)腰部最高點(diǎn)，量角器左右兩側(cè)量尺與患者腰部最高點(diǎn)上側(cè)和下側(cè)平齊，測(cè)量?jī)闪砍咧g的角度，所得角度即腰橋角度。手術(shù)步驟：消毒鋪巾后，切皮并進(jìn)入腹腔；建立人工氣腹;行萎縮腎、腎上腺或腎腫物切除；止血并放置引流管；關(guān)閉氣腹，關(guān)腹和切口縫合，恢復(fù)體位，麻醉蘇醒后送入復(fù)蘇室。手術(shù)時(shí)間<6 h；手術(shù)出血量50～200 mL。

1.4 觀察指標(biāo) ①分別于氣管插管后10 min(T1)、側(cè)臥位10 min(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)開始60 min(T4)、手術(shù)開始90 min(T5)、手術(shù)結(jié)束即刻(T6)記錄各時(shí)點(diǎn)患者氣道峰壓(PEAK)、氣道平臺(tái)壓(PLAT)、肺順應(yīng)性(Cdyn)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MBP)。②分別于T1、T4、T6時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧和指數(shù)(PFIndex)。③手術(shù)開始30 min，外科醫(yī)生以評(píng)分法評(píng)價(jià)每個(gè)患者術(shù)野暴露情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，術(shù)野暴露充分；2分，術(shù)野可以暴露；3分，術(shù)野暴露欠佳。對(duì)于術(shù)野暴露困難的患者，術(shù)中可以適當(dāng)調(diào)整腰橋角度，排除最終腰橋角度超出觀察范圍的患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 A組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)HR分別為(72±10)、(68±8)、(78±12)、(81±6)、(80±8)、(75±7)次/min，B組分別為(71±12)、(65±10)、(74±8)、(80±6)、(74±5)、(74±5)次/min；A組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)MBP分別為(85±12)、(83±7)、(83±7)、(90±13)、(94±9)、(84±10)mmHg，B組分別為(84±12)、(82±10)、(94±8)、(98±8)、(98±5)、(94±10)mmHg。兩組不同時(shí)間HR、MBP比較，P均>0.05。

2.2 兩組術(shù)野暴露情況評(píng)分比較 A組評(píng)分為(1.88±0.43)分，B組為(1.72±0.52)分。A組有兩位患者術(shù)野暴露欠佳，適當(dāng)調(diào)整腰橋角度后，術(shù)野暴露改善，但腰橋角度仍未小于120°。B組術(shù)野暴露情況較A組好，但兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組不同時(shí)間呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 與T1時(shí)點(diǎn)比較，兩組T4、T5時(shí)點(diǎn)PEAK、PLAT均升高(P均<0.05)；兩組Cdyn呈下降趨勢(shì)，在T3、T4、T5下降較明顯，T6有所上升但仍較T1時(shí)點(diǎn)降低(P均<0.05)。與A組比較，B組T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)PEAK、PLAT升高；Cdyn下降(P均<0.05)。見表1。

2.4 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 與T1時(shí)比較，B組在T4、T6時(shí)PaO2、PFIndex降低，PaCO2升高；A組在T4、T6時(shí)PaO2降低，T6時(shí)PFIndex降低，T4時(shí)PaCO2升高(P均<0.05)。與A組比較，B組T4、T6時(shí)點(diǎn)PaO2、PFIndex低，PaCO2高(P<0.05)。A、B組SaO2比較，P>0.05。見表2。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

注：與T1比較，★P<0.05；與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

注：與T1比較，★P<0.05；與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

3 討論

腎臟手術(shù)側(cè)臥位時(shí)患者腰部凹陷，為使腰部平坦，利于切口暴露，主要措施是抬高健側(cè)腰部或升高腰橋。在臨床工作中，腰橋角度過大，不能起到抬高腎區(qū)的作用，不便于醫(yī)生操作；而角度過小，會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥。以往有研究報(bào)道顯示，在硬膜外麻醉下將腰橋升高16～17 cm導(dǎo)致患者呼吸暫停[3～5]。但近年腹腔鏡手術(shù)的普及，大部分腎臟手術(shù)是在全麻下進(jìn)行，很難通過患者的癥狀來發(fā)現(xiàn)肺功能障礙。此外，由于患者身高體型的差異，用腰橋直線升高的長(zhǎng)度來反映腰橋是否過度是不準(zhǔn)確的。本研究選擇全麻下行腎臟區(qū)域手術(shù)的患者，根據(jù)腰橋角度分組，通過對(duì)照患者氣道物理指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋祦砼袛嘌鼧蚪嵌葘?duì)肺功能的影響。腰橋升高程度越大，腰橋角度越小。本研究納入研究的腰橋角度是臨床常用的角度，術(shù)野暴露情況沒有明顯區(qū)別。

氣道物理指標(biāo)結(jié)果顯示，在側(cè)臥位抬高腰橋和CO2氣腹的雙重作用下，患者PLAT都逐漸升高，Cdyn逐漸降低。但PLAT的升高和Cdyn的降低在腰橋角度小(100～119°)的B組尤為顯著；而手術(shù)結(jié)束時(shí)，CO2氣腹常已停止20～30 min，A組患者的PLAT已基本恢復(fù)到手術(shù)前，Cdyn也顯著提高，但B組患者的PLAT和Cdyn卻沒有A組患者恢復(fù)明顯。國(guó)外一篇分析側(cè)臥位氣腹下腎臟手術(shù)致橫紋肌溶解相關(guān)因素的研究顯示，腎區(qū)抬高程度與患者-手術(shù)床接觸面壓力呈正比[6]?；颊?手術(shù)床接觸面壓力會(huì)傳遞到患者腹腔，甚至胸腔。腹內(nèi)壓的升高使膈肌上抬、胸內(nèi)壓增加，PLAT隨之升高。Cdyn表示單位跨肺壓變化所引起的肺容量的改變。膈肌上抬、活動(dòng)幅度變小，使胸腔容積減少，勢(shì)必導(dǎo)致Cdyn降低。

血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，側(cè)臥位抬高腰橋情況下，腰橋角度越小，肺氧合、CO2彌散排出能力越差。這是由于腰橋角度越小，腹腔壓力越大，而腹腔壓力越大，膈肌上抬、Cdyn下降程度越嚴(yán)重；同時(shí),腹腔壓力越大，壓迫性肺不張面積越大，功能殘氣量越少[7]。膈肌上抬、Cdyn下降、壓迫性肺不張、功能殘氣量下降等原因引起肺泡通氣下降,使肺氧合功能受損，CO2彌散排出受阻[7,8]。因此，腰橋角度越小，對(duì)肺功能的損害越大，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)越不利。

綜上認(rèn)為，抬高腰橋?qū)?cè)臥位腹腔鏡下腎臟手術(shù)患者肺功能有影響，腰橋角度越小影響越大。為減輕對(duì)患者肺功能的影響，建議側(cè)臥位腹腔鏡下腎臟手術(shù)盡量將腰橋角度控制在120°～140°。

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