楊凱，金永健，王東

(航空總醫(yī)院，北京100012)

高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域常見而嚴(yán)重的腦血管疾病，多發(fā)于中老年人，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)[1]。其中基底節(jié)區(qū)出血占HICH的60%，其位置深、手術(shù)創(chuàng)傷大，且影響患者的預(yù)后，因此迫切需要一種創(chuàng)傷小且療效肯定的治療方式。近年研究顯示,CT定向硬通道技術(shù)可能是腦內(nèi)血腫的最佳治療方案[2]。本研究通過探討CT定向硬通道技術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)科治療三種不同治療方式下基底節(jié)區(qū)HICH患者的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等情況，進(jìn)一步明確CT定向硬通道技術(shù)在HICH治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月～2016年10月在航空總醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的基底節(jié)區(qū)HICH患者133例,均符合第四屆全國腦血管病會議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～85歲；顱腦CT檢查，基底節(jié)區(qū)出血量為25～60 mL；無腦疝，呼吸、循環(huán)基本穩(wěn)定；排除外傷、腫瘤、血管畸形等其他原因引起的出血。將患者分為內(nèi)科治療組(保守組)42例、開顱血腫清除術(shù)組(手術(shù)組)45例、CT定向硬通道技術(shù)組(微創(chuàng)組)46例。保守組男22例、女20例，年齡(59.46±5.78)歲，體質(zhì)量(68.23±2.68)kg，破入腦室15例，出血量(47.35±15.72)mL，左∶右 23∶19，GCS評分(9.01±1.63)分，收縮壓(173.57±3.78)mmHg、舒張壓(98.85±3.24)mmHg。手術(shù)組男24例、女21例，年齡(60.98±5.32)歲，體質(zhì)量(69.48±2.92)kg，破入腦室16例，平均出血量(49.86±17.78)mL，左∶右23∶22，GCS評分(9.46±1.68)分，收縮壓(173.23±3.21)mmHg、舒張壓(98.67±3.71)mmHg；微創(chuàng)組男27例、女19例，年齡(60.12±6.56)歲，體質(zhì)量(69.12±2.88)kg，破入腦室16例，出血量(49.23±15.81)mL，左∶右 24∶22，GCS評分(9.23±1.71)分，收縮壓(172.52±2.91)mmHg，舒張壓(99.38±3.49)mmHg；各組基線資料有可比性。

1.2 治療方法 保守組：常規(guī)內(nèi)科治療，進(jìn)行常規(guī)的脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等治療，其中20%的甘露醇起始用量125 mL，每8 h一次，用藥量、用藥時間都根據(jù)其病情狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)。手術(shù)組：行常規(guī)血腫清除術(shù)，依據(jù)頭顱CT定位血腫位置，選用馬蹄形切口，常規(guī)進(jìn)行骨瓣開顱，放射狀剪開硬膜，選擇合適溝回入路或側(cè)裂入路進(jìn)入血腫腔，清除血腫，電凝出血動脈，硬腦膜減張縫合。根據(jù)術(shù)中情況決定是否擴(kuò)大骨窗去骨瓣減壓，術(shù)后行對癥支持治療。微創(chuàng)組：手術(shù)均在監(jiān)護(hù)室床旁進(jìn)行，依術(shù)前患者顱腦CT所提供的血腫三維數(shù)據(jù)，確定患者頭部穿刺點(diǎn)、顱內(nèi)血腫中心靶點(diǎn)及入顱路徑，穿刺點(diǎn)定于非功能區(qū)血腫距離皮層最近處。術(shù)區(qū)消毒，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，給予局麻+強(qiáng)化麻醉(手術(shù)開始前10 min靜脈給予右美托咪定0.8 μg/kg，輸注時間10～20 min，手術(shù)開始時2%利多卡因局部麻醉，芬太尼50 μg靜脈注射)后，導(dǎo)入多側(cè)孔金屬通道至血腫中心，外接5～10 mL注射器進(jìn)行非阻力性抽吸清除血腫，抽吸量根據(jù)抽吸情況(一般占術(shù)前血腫量的30%～60%)確定，術(shù)畢固定引流管，并于尾端連接帶有三通閥的一次性顱腦外引流器。術(shù)中若疑有顱內(nèi)繼發(fā)性出血(見新鮮血液)，即向管內(nèi)注入0.5‰去甲腎上腺素或立止血冰鹽水沖洗止血。術(shù)后及時復(fù)查顱腦CT，并根據(jù)殘余血腫量于次日經(jīng)三通閥注入尿激酶2～5萬U液化血凝塊，夾閉2 h后放開引流，每日沖洗1～2次。數(shù)日后顱腦CT顯示血腫基本消失時可拔管，期間給予內(nèi)科常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組治療后3個月顱外并發(fā)癥情況、死亡情況，并進(jìn)行日常生活活動能力(ADL)分級。ADL分級：ADL 1級為完全恢復(fù)日常生活能力；ADL 2級為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；ADL 3級為需人照顧，拄拐可行；ADL 4級為臥床，但意識清醒；ADL 5級為植物生存狀態(tài)。并發(fā)癥：統(tǒng)計呼吸道感染、尿路感染、低鈉血癥、腎功能不全、腦心綜合征的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組顱外并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較 3組顱外并發(fā)癥:保守組呼吸道感染8例，尿路感染8例，消化道出血5例，低鈉血癥11例，腎功能不全14例，腦心綜合征9例;手術(shù)組呼吸道感染12例，尿路感染9例，消化道出血7例，低鈉血癥8例，腎功能不全11例，腦心綜合征11例;微創(chuàng)組呼吸道感染2例，尿路感染1例，消化道出血3例，低鈉血癥4例，腎功能不全3例，腦心綜合征2例。3組顱外并發(fā)癥發(fā)生率比較:微創(chuàng)組患者呼吸道感染、尿路感染、低鈉血癥、腎功能不全、腦心綜合征發(fā)生率低于保守組(P均<0.05)，微創(chuàng)組患者呼吸道感染、尿路感染、腎功能不全、腦心綜合癥發(fā)生率低于手術(shù)組(P均<0.05)。保守組42例患者中死亡7例(16.7%)，手術(shù)組45例患者中死亡6例(13.3%)，微創(chuàng)組46例患者中死亡1例(2.2%)，微創(chuàng)組的病死率低于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.96,P<0.05)。

2.2 3組治療后3個月ADL比較 保守組ADL 1級3例，ADL 2級7例，ADL 3級5例，ADL 4級11例，ADL 5級9例；手術(shù)組ADL 1級11例，ADL 2級9例，ADL 3級8例，ADL 4級5例，ADL 5級6例；微創(chuàng)組ADL 1級20例，ADL 2級11例，ADL 3級8例，ADL 4級4例，ADL 5級2例。微創(chuàng)組ADL 1～3級患者多于保守組和手術(shù)組(微創(chuàng)組比保守組：χ2=20.3,P<0.05，微創(chuàng)組比手術(shù)組：χ2=5.96,P<0.05)。

3 討論

在HICH中，基底節(jié)區(qū)出血是其最常見部位，出血后血腫形成的占位效應(yīng)可引起顱內(nèi)壓驟然增高，血液在凝固、液化、裂解過程中釋放的多種神經(jīng)毒素引起繼發(fā)性腦損害，進(jìn)而導(dǎo)致較高的致殘率和病死率[3]，HICH治療的核心是盡快去除顱內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)高壓，同時盡可能減少對患者的損傷，以提高搶救成功率和改善預(yù)后。對于腦出血的治療方式包括內(nèi)科保守治療、傳統(tǒng)開顱手術(shù)以及CT定向硬通道技術(shù)，其中，內(nèi)科保守治療僅能對癥緩解血腫占位引起的顱內(nèi)高壓癥狀，卻不能從根本上解決顱內(nèi)血腫病灶及其產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷，而傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖能達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的，但因其對腦組織創(chuàng)傷大，致使較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。CT定向硬通道技術(shù)通過CT定位，鉆顱抽吸血腫，既清除了血腫，緩解了顱內(nèi)高壓，又通過定向穿刺的方法減小了腦組織創(chuàng)傷，是臨床上治療HICH的新技術(shù)。我們在對3種治療方法的對比研究中發(fā)現(xiàn)，在基底節(jié)區(qū)HICH的治療中，CT定向硬通道技術(shù)在顱外并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后方面優(yōu)于內(nèi)科保守治療和傳統(tǒng)開顱手術(shù)，與既往研究[4～7]相一致，說明CT定向硬通道技術(shù)在HICH的治療中相對于保守治療和傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有優(yōu)勢。

HICH多發(fā)生于老年人，患者對手術(shù)等的耐受能力差，因此微創(chuàng)技術(shù)可能更適合這類患者。既往研究也發(fā)現(xiàn)，CT定向硬通道穿刺技術(shù)比傳統(tǒng)開顱手術(shù)更適合老年人[8]，本研究結(jié)果與其一致。CT定向硬通道技術(shù)能快速降低顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步治療贏得時間和條件，同時也避免了開顱手術(shù)清除血腫造成的繼發(fā)性損傷。我們總結(jié)CT定向硬通道技術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單：局麻條件下，床旁進(jìn)行，避免過多搬動患者；微創(chuàng)：鉆孔引流，采用特制金屬通道，對腦組織損傷小，再出血發(fā)生率低；血腫清除迅速完全：導(dǎo)管引流端有多個側(cè)孔，可多方位多角度徹底引流血腫。一般術(shù)中清除30%血腫即可，殘余血腫可后期給予尿激酶沖洗和持續(xù)引流。動物試驗證實，早期清除顱內(nèi)血腫能顯著改善腦內(nèi)血流，緩解局部缺血、改善預(yù)后[9]。Montes等[10]認(rèn)為，CT定向硬通道技術(shù)不僅短時間內(nèi)減輕了血腫的占位效應(yīng)，還顯著減輕凝血酶的瀑布反應(yīng)和血紅蛋白分解產(chǎn)物的毒性作用，從而降低顱內(nèi)高壓，減輕繼發(fā)性腦損害，有利于急性期和慢性期腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。CT定向硬通道技術(shù)雖然具有以上優(yōu)點(diǎn)，其也存在不足，穿刺針對腦組織可造成慢性切割作用，容易誘發(fā)再出血，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙、出血進(jìn)行性增加以及腦疝等危及生命時，仍需開顱手術(shù)清除血腫并行去骨瓣減壓術(shù)。

綜上所述，CT定向硬通道技術(shù)操作簡便、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，術(shù)后顱外并發(fā)癥少，病死率低，顯著改善了患者的生活質(zhì)量，適合于基層醫(yī)院或急診ICU床旁使用。但本研究仍存在局限性，對于適應(yīng)證的選擇以及其治療基底節(jié)HICH的遠(yuǎn)期療效，仍有待進(jìn)一步研究。

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