葉 圳,李 炯,楊吉勇,顧宏剛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200030)

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇上述時期在我院普外科擬擇期行胃癌根治術(shù)，且術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的82例患者為研究對象，均經(jīng)胃鏡和病理組織學(xué)證實為胃癌，無遠處轉(zhuǎn)移，有手術(shù)指征，既往無糖尿病病史，術(shù)后即刻～12 h內(nèi)發(fā)生應(yīng)激性高血糖，即術(shù)后空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L[5]。排除嚴重心、肝、腎功能障礙者，既往腹部手術(shù)史者，術(shù)前感染者，術(shù)前2周內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、降糖藥物治療者，術(shù)前有嚴重貧血和低蛋白血癥者，精神障礙者。將82例患者隨機分為2組：觀察組40例，男29例，女11例；年齡49～72(53.28±8.45)歲；TMN分期中Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期12例，Ⅳ期10例；病理分型中腺癌31例，鱗癌3例，未分化癌7例。對照組42例，男28例，女14例；年齡44～74(55.67±9.28)歲；TMN分期中Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例；病理分型中腺癌33例，鱗癌4例，未分化癌5例。2組性別、年齡、TMN分期、病理分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，組間具有可比性。

1.2 治療方法

2組均行擇期全麻下胃癌根治術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)普通外科相關(guān)護理和治療，包括給予抗生素預(yù)防感染、抑酸保護胃黏膜、通便、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補充能量[熱量目標值為25 kcal/(kg·d)，1 cal=4.2 J]。對照組在此基礎(chǔ)上給予胰島素強化治療，即采用胰島素微量泵(通化東寶藥業(yè)股份公司) 注射，泵入速度為1～2 IU/h，24 h內(nèi)血糖維持目標為4.44～6.11 mmol/L，根據(jù)具體血糖水平調(diào)整泵速，血糖<4.50 mmol/L時停藥，發(fā)生低血糖(<3.90 mmol/L)時立即補充葡萄糖液體。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬養(yǎng)陰益胃湯治療，方藥組成：黃芪30 g、黨參25 g、地黃15 g、天冬12 g、石斛12 g、莪術(shù)15 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、薏苡仁10 g、水蛭8 g、藤梨根9 g、蜀羊泉12 g、甘草6 g。每日1劑，術(shù)后當天開始分2次胃管注入，患者恢復(fù)進食后改為口服，療程7 d。

1.3 觀察指標

①觀察2組治療前及治療3 d、5 d、7 d空腹血糖、血清胰島素、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、呼吸商(RQ)和靜態(tài)能量消耗(REE)情況，其中RQ、REE采用間接能量測定儀測定(美國MedGraphic公司生產(chǎn))，均在清晨8:00完成測定。②統(tǒng)計2組治療3 d、5 d、7 d空腹血糖控制情況，其中空腹血糖<6.11 mmol/L為正常，空腹血糖6.11～7.80 mmol/L為糖耐量受損，空腹血糖>7.80 mmol/L為應(yīng)激性高血糖。③記錄2組術(shù)后臨床結(jié)局，包括胃腸道臨床結(jié)局(包括術(shù)后排便、排氣、腸鳴音恢復(fù)時間，進食時間)和一般臨床結(jié)局(包括感染、腸道損傷、死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況，住院時間，住院費用)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1

2組治療前后不同時間點血糖代謝指標比較 2組治療3 d、5 d、7 d后空腹血糖、血清胰島素水平和HOMA-IR、HOMA-β均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2

2組治療后不同時間點血糖控制情況比較觀察組治療3 d、5 d、7 d后空腹血糖恢復(fù)率均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后不同時間點血糖代謝指標比較

組別nHOMA-IR治療前治療3d后治療5d后治療7d后HOMA-β治療前治療3d后治療5d后治療7d后觀察組402.87±0.331.72±0.26①1.16±0.24①0.72±0.22①15.29±0.8419.84±0.81①22.87±0.71①24.83±0.92①對照組422.90±0.362.11±0.32①1.73±0.29①1.03±0.25①14.95±0.9716.35±0.78①19.24±0.68①21.13±0.87①t0.1636.2787.2906.2640.1684.5606.2474.778P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

注：①與治療前比較，P<0.05。

表2 2組治療后不同時間點血糖控制情況比較 例(%)

2.3

2組治療前后不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標比較 2組治療3 d、5 d、7 d后血清CRP、WBC、IL-6、TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組以上指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4

2組治療前后不同時間點能量代謝指標比較 2組治療3 d、5 d、7 d后血清PA、ALB水平均明顯增高(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)；RQ和REE均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.5

2組臨床結(jié)局情況比較 觀察組術(shù)后排便、排氣、腸鳴音恢復(fù)時間和進食時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，感染、腸道損傷發(fā)生率均明顯

表3 2組治療前后不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標比較

續(xù)表

注：①與治療前比較，P<0.05。

表4 2組治療前后不同時間點能量代謝指標比較

組別nRQ治療前治療3d后治療5d后治療7d后REE/(kcal/d)治療前治療3d后治療5d后治療7d后觀察組401432.18±154.291208.23±98.21①1126.45±93.73①1014.39±82.56①0.87±0.200.76±0.15①0.73±0.17①0.70±0.12①對照組421427.76±134.851317.66±93.27①1243.54±97.81①1137.41±87.24①0.89±0.180.82±0.20①0.78±0.18①0.75±0.14①t0.1896.2908.3296.7820.1734.2904.5605.225P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

注：①與治療前比較，P<0.05。

低于對照組(P均<0.05)，住院費用明顯少于對照組(P<0.05)，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

表5 2組臨床結(jié)局情況比較

外科手術(shù)后患者常出現(xiàn)胰島β細胞功能受損，導(dǎo)致胰島素抵抗、機體自身血糖調(diào)節(jié)能力失調(diào)，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，應(yīng)激性高血糖通常發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后5～7 d[6]。目前，關(guān)于術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機制尚不完全明確，與手術(shù)造成的創(chuàng)傷、麻醉效應(yīng)和炎性反應(yīng)誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。CRP、WBC、IL-6、TNF-α是反映機體炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的重要指標，手術(shù)創(chuàng)傷能夠激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，不僅引起去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，還引起CRP、WBC、IL-6、TNF-α顯著升高，導(dǎo)致胰島β細胞功能受損，抵抗素抵抗，外周組織攝取葡萄糖功能障礙，最終引起血糖升高[7-8]。

應(yīng)激性高血糖目前已經(jīng)被認為是非糖尿病患者外科手術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，能夠?qū)C體各系統(tǒng)、各器官造成多種危害：①術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者由于交感神經(jīng)興奮，引起機體代謝速度增加，患者處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為外周組織蛋白、脂肪動員加快，能量消耗增加，反映機體能量代謝狀態(tài)的血清PA、ALB含量顯著降低，而REE、RQ則顯著升高，不利于術(shù)后組織損傷修復(fù)和預(yù)后康復(fù)[9-10]。②術(shù)后應(yīng)激性高血糖能夠削弱機體抵抗力，增加術(shù)后感染的風(fēng)險；高血糖還能夠誘發(fā)腸道黏膜水腫充血、微循環(huán)障礙，引起腸道黏膜屏障損傷，不利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，因此不僅增加了治療難度和醫(yī)療成本，還增加各種并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

外科手術(shù)圍術(shù)期的血糖管理一直是臨床關(guān)注的重點，主要目標是將血糖控制在正常范圍內(nèi)，并最大限度地保護受損的胰島功能。胰島素強化治療能夠通過持續(xù)、穩(wěn)定的輸注胰島素而平穩(wěn)有效地降低血糖水平，改善胰島β細胞功能，減輕胰島β細胞負擔(dān)，增強外周組織對胰島素的敏感性[4，12]，還可有效抑制機體應(yīng)激反應(yīng)和CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子的合成，促進胃腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間[13]。

中醫(yī)學(xué)認為惡性腫瘤為本虛標實之證，正氣虧虛為本，瘀血和邪毒為標，患者機體正不勝邪而發(fā)?。煌瑫r由于手術(shù)創(chuàng)傷造成氣血陰陽平衡進一步失調(diào)，出現(xiàn)氣陰虧虛、氣滯血瘀，引起脾胃虛弱，臟腑功能和代謝功能失調(diào)。由此可見“氣陰虧虛”是發(fā)病的重要基礎(chǔ)，瘀血是“氣陰虛虧”的病理產(chǎn)物，亦是致病環(huán)節(jié)。本研究采用的自擬養(yǎng)陰活血益胃湯方中黃芪、黨參益氣固表、生津養(yǎng)血、升陽舉陷；天冬、石斛、地黃養(yǎng)陰生津；水蛭、莪術(shù)通經(jīng)消積、活血破瘀；茯苓健脾和胃，滲濕利水；白術(shù)補脾益胃；薏苡仁健脾益氣；藤梨根、蜀羊泉防癌抗癌，清熱解毒；甘草緩急解毒、補脾益氣。全方共奏扶正固本、滋陰養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、和血養(yǎng)胃等功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪具有增強機體抵抗力、抗炎、抗腫瘤、抗應(yīng)激、抗菌、利尿、保肝、改善營養(yǎng)狀態(tài)和能量代謝等功效[14]，還能夠保護結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道屏障，促進術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[15]；黃芪含有的黃芪多糖還能夠降低IL-6、TNF-α等細胞因子水平，改善胰島素抵抗，促進胰島β細胞功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)血糖[16]。地黃含有的環(huán)烯醚萜甙類物質(zhì)能夠改善臟器微循環(huán)，抑制胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖、血脂[17]。茯苓含有的茯苓酸、茯苓多糖和軟磷脂能夠抗腫瘤、安神、抗應(yīng)激、增強免疫、控制血糖、調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，改善胃腸道功能等[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療3 d、5 d、7 d后空腹血糖、血清胰島素、HOMA-IR和血清CRP、WBC、IL-6、TNF-α水平均逐漸降低， HOMA-β逐漸升高，且觀察組以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組治療3 d、5 d、7 d空腹血糖恢復(fù)率和血清PA、 ALB水平均高于對照組，RQ和REE均低于對照組；觀察組胃腸道功能恢復(fù)情況、一般臨床結(jié)局均優(yōu)于對照組。提示自擬養(yǎng)陰活血益胃湯聯(lián)合胰島素強化治療能夠顯著改善非糖尿病胃癌根治術(shù)后患者胰島β細胞功能，促進血糖恢復(fù)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，改善能量代謝、營養(yǎng)狀態(tài)及臨床結(jié)局，減少并發(fā)癥。

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