王文菊

【摘 要】近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷發(fā)展，綜合國(guó)力不斷提升，公眾物質(zhì)精神生活不斷改善，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間服務(wù)交叉和服務(wù)共享現(xiàn)象普遍存在，極大促進(jìn)了行業(yè)自身的快速發(fā)展，為行業(yè)內(nèi)部帶來了新活力、新氣象，創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益。但是，根本性機(jī)制的轉(zhuǎn)變還有待政策的進(jìn)一步完善，市場(chǎng)成熟度的形成也存在一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程。我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)中健康保險(xiǎn)領(lǐng)域則存在此類問題。本文介紹了健康保險(xiǎn)的概念，對(duì)現(xiàn)階段健康保險(xiǎn)常見風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，論述了健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理存在的不足，從建立健康檔案、完善風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制、提升人員綜合素質(zhì)等幾方面闡述提升健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理水平的措施，旨在促進(jìn)我國(guó)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展方面發(fā)揮作用。

【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；社會(huì)保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)

引言：

近些年來，隨著我國(guó)改革開放的不斷深入，外部和內(nèi)部發(fā)展機(jī)遇不斷增多，空間不斷擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得了令人矚目的成就，綜合國(guó)力不斷提升，社會(huì)公共服務(wù)功能越來越豐富完善，區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、行業(yè)之間服務(wù)共享和服務(wù)創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)，極大促進(jìn)了行業(yè)自身的快速發(fā)展，給行業(yè)內(nèi)部帶來了新活力、新氣象，創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益。另一方面，也應(yīng)看到，有些根本性機(jī)制的轉(zhuǎn)變有待政策的進(jìn)一步優(yōu)化完善，市場(chǎng)成熟度的形成也是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過程。當(dāng)前，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)中，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展方面，這方面的情況比較突出。

眾所周知，健康保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療體系中扮演中重要角色，現(xiàn)階段，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)，其整體水平有待提升，因此，公眾獲得的醫(yī)療保障大多依賴于健康保險(xiǎn)。顯而易見，分析健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀及原因，并對(duì)其進(jìn)行有效管理很有必要。

一、健康保險(xiǎn)概述

健康保險(xiǎn)沒有一個(gè)全球統(tǒng)一的定義[1]，各國(guó)均是根據(jù)自己的實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行描述。根據(jù)我國(guó)當(dāng)前實(shí)際情況，現(xiàn)階段健康保險(xiǎn)一般是對(duì)人身體的保險(xiǎn)，當(dāng)保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊?、意外等突發(fā)狀況喪失工作能力或者產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，健康保險(xiǎn)能夠?qū)ζ涮峁┙?jīng)濟(jì)補(bǔ)償。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)主要分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)等幾類。

二、健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)來源

第一，人本身的復(fù)雜多變性是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的主要來源?，F(xiàn)階段，人的身體出現(xiàn)的健康問題越來越多，以日常生活中最為常見的各類疾病來說，情況就不容樂觀。資料表明，患者當(dāng)中，結(jié)腸癌、肥胖癥、冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率正以每年大約12%的增長(zhǎng)速度持續(xù)攀升[2]，給人們的身體健康帶來嚴(yán)重威脅；

第二，近年來，大大小小的自然災(zāi)害發(fā)生率很高，有愈演愈烈的勢(shì)頭。比如：地震、泥石流、水災(zāi)、海嘯、雪崩，等等。直接或間接增加了人身健康風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生機(jī)率；

第三，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，近些年來，大范圍的季節(jié)性的流行病、傳染病的呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，公眾人身健康風(fēng)險(xiǎn)增加，社會(huì)防范和救治成本比較大；

第四，專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，保險(xiǎn)公司缺乏管理技術(shù)、投保人不履行最大誠(chéng)信原則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接或間接進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，所有這些都是健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的重要來源。

（二）常見的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)

常見的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)主要包括道德風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)等，如圖1所示。

1.道德風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)階段，經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的重視程度逐漸提升，Barros等人對(duì)醫(yī)療水平差異化與服務(wù)垂直差異化可能帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行長(zhǎng)期研究，Arrow等人在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)用不確定性理論，描述了醫(yī)療服務(wù)及投保人疾病的不確定性使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)生和病人的道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，我國(guó)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要包括，投保人傾向到大醫(yī)院就診的心理，導(dǎo)致過度醫(yī)療以及醫(yī)療服務(wù)方誘導(dǎo)等情況的發(fā)生。

2.逆選擇

逆選擇是“低風(fēng)險(xiǎn)類型”投保者被“高風(fēng)險(xiǎn)類型”投保者驅(qū)逐出保險(xiǎn)市場(chǎng)的特殊現(xiàn)象，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因主要是保險(xiǎn)雙方信息不對(duì)稱。在信息不對(duì)稱的前提下，基于“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，在信息不完全市場(chǎng)中，不同風(fēng)險(xiǎn)類型投保人的逆選擇行為是不可避免的，也是理性的。實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，逆選擇情況主要包括投保人或者被保險(xiǎn)人不履行如實(shí)告知義務(wù)、被保險(xiǎn)人帶病投保、隱瞞病史等。

3.經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)即保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過程中面臨的風(fēng)險(xiǎn)，主要包括會(huì)計(jì)部門、風(fēng)險(xiǎn)控制部門、核保和核賠部門、承保部門、結(jié)算部門等，其中定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)尤為突出。健康保險(xiǎn)的定價(jià)一般以疾病的平均支出以及發(fā)生概率來確定，但是疾病發(fā)生的不確定性在一定程度上增加了產(chǎn)品定價(jià)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

三、健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理存在的不足

健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理存在的不足主要表現(xiàn)在缺乏道德風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平較低、行業(yè)惡意競(jìng)爭(zhēng)激烈、缺乏事中風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制等幾個(gè)方面。如圖2所示。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)

第一，從社會(huì)大環(huán)境來說，當(dāng)前我國(guó)公眾的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)整體較低，投保人代看病、偽造單據(jù)現(xiàn)象突出，且由于缺乏誠(chéng)信體系，過度醫(yī)療問題嚴(yán)重，且政府缺乏有效管理，這在很大程度上增加了健康保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)；

第二，從行業(yè)本身來說，客戶信息檔案屬于商業(yè)機(jī)密，因此保險(xiǎn)公司之間不愿意共享客戶信息檔案，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)管理停滯不前，而且，當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)產(chǎn)品銷售的重視程度較高，容易忽視風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)以及健康管理服務(wù)環(huán)節(jié)。

總體來說，僅僅依靠傳統(tǒng)方法進(jìn)行逆向選擇管理，并通過理賠審核管控被保險(xiǎn)人，難以起到風(fēng)險(xiǎn)防控作用。

（二）專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平較低

當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)較為混亂，部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司也能夠經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，站在共享銷售資源、客戶信息、降低后臺(tái)管理成本的角度考慮，存在后臺(tái)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)產(chǎn)品、核保核賠、精算定價(jià)、客戶服務(wù)、共同運(yùn)作的現(xiàn)象，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司提供的產(chǎn)品，服務(wù)雷同，專業(yè)化程度較低，風(fēng)險(xiǎn)管控能力較弱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力較差。

健康保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平較低主要表現(xiàn)在缺少健康管理服務(wù)、未構(gòu)建醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)薄弱、缺乏精算人才、風(fēng)險(xiǎn)管理水平不高、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率厘定水平較低等幾個(gè)方面，這些問題的存在，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)公司難以有效防控定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，也無法采取有效措施防控其他內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致整體賠付風(fēng)險(xiǎn)不斷上升。

（三）行業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)激烈

上文提到，當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)較為混亂，部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司也能夠經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，這不僅會(huì)導(dǎo)致健康保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平較低，還會(huì)導(dǎo)致健康保險(xiǎn)行業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)激烈。

站在公司或者保險(xiǎn)推銷人員的角度來說，保險(xiǎn)推銷人員和保險(xiǎn)公司更加注重業(yè)績(jī)，往往會(huì)忽視保險(xiǎn)服務(wù)、健康管理等提升公司內(nèi)部整體實(shí)力的事項(xiàng)，導(dǎo)致一些保險(xiǎn)推銷人員為了提升業(yè)績(jī)，不斷壓低投保價(jià)格，這導(dǎo)致賠付風(fēng)險(xiǎn)大幅度提升，同時(shí)加劇行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，逐漸形成惡性循環(huán)；

站在投保人角度來說，一些投保人缺乏健康方面的專業(yè)知識(shí)，盲目選擇價(jià)格較低的保險(xiǎn)，因此一些保險(xiǎn)公司為了提升銷售業(yè)績(jī)，降低產(chǎn)品保費(fèi)。

（四）缺乏事中風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

公立醫(yī)院在國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，健康保險(xiǎn)公司由于缺乏各類醫(yī)療資源，因此在談判中往往處于弱勢(shì)地位，難以與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立長(zhǎng)期合作、互惠互利的協(xié)作關(guān)系，因此信息共享、系統(tǒng)對(duì)接等工作無法順利開展。因此，健康保險(xiǎn)公司無法實(shí)施事中風(fēng)險(xiǎn)管理措施。

四、提升我國(guó)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理水平的措施

（一）建立投保客戶健康誠(chéng)信檔案

道德誠(chéng)信體系的建立可以由政府牽頭，健康保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)參與投保人的健康信息檔案建設(shè)。投保人個(gè)人健康檔案應(yīng)包括投保人的健康狀況、過往病史、家族病史等，銀行系統(tǒng)的誠(chéng)信檔案可以與健康保險(xiǎn)檔案掛鉤，進(jìn)而降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

監(jiān)控保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員的知識(shí)培訓(xùn)，不斷提升其專業(yè)知識(shí)和營(yíng)銷能力，同時(shí)提升健康保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)人員的準(zhǔn)入資質(zhì)，著力改變當(dāng)前重績(jī)效、輕風(fēng)險(xiǎn)管理的狀況，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療資源建設(shè)，提升健康保險(xiǎn)行業(yè)人員的整體水平。

（三）完善風(fēng)險(xiǎn)管理體系

一方面，從被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)角度來說，保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)條款中設(shè)計(jì)觀察期條款、免賠額條款、給付限額條款、比例給付條款等限制性條款來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，

另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康保險(xiǎn)行業(yè)占據(jù)重要作用，因此要積極建立保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互惠互利、共同進(jìn)步的合作機(jī)制，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能帶來的外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。

（四）建立和健全保險(xiǎn)公司信用機(jī)制

如果投保人了解健康保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)公司，就不會(huì)只考慮價(jià)格進(jìn)行投保，因此建立健全保險(xiǎn)公司信用制度很重要。如果保險(xiǎn)公司有健全的信用機(jī)制，保險(xiǎn)銷售人員就不會(huì)只重視業(yè)績(jī)，而會(huì)兼顧專業(yè)運(yùn)營(yíng)、健康管理、保險(xiǎn)服務(wù)等提升保險(xiǎn)公司內(nèi)部實(shí)力的事項(xiàng)，也就不會(huì)通過壓低價(jià)格來競(jìng)爭(zhēng)客戶。因此，政府機(jī)構(gòu)應(yīng)重視保險(xiǎn)公司信用機(jī)制，合理評(píng)估保險(xiǎn)公司，并向社會(huì)公布評(píng)估結(jié)果，進(jìn)而幫助投保人員更好的了解保險(xiǎn)公司，降低健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

五、結(jié)語

總而言之，當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)仍存在一些風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)人員應(yīng)全面分析導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的原因，不斷完善企業(yè)信用機(jī)制，政府也要適當(dāng)引導(dǎo)健康保險(xiǎn)行業(yè)，讓人民群眾真正得到實(shí)惠，推動(dòng)和諧社會(huì)發(fā)展進(jìn)程。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張旭升，周燦.人身保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)[M].北京：電子工業(yè)出版社，2014

[2]北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì).人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品基礎(chǔ)知識(shí)及實(shí)務(wù)[M].北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，2015

[3]高荻鷗.中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理探析[J].商，2016（28）：29+22.

[4]江樂盛，金志英，王業(yè)鴻.以信息不對(duì)稱為視角論健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的路徑[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2016（24）：42+44.