鄭藝青 鄭祥雄

[摘要] 目的 總結(jié)SLE合并肺泡出血的臨床特點和療效分析，提高對該病的認識。 方法 回顧性分析我院2010年2月～2017年4月確診SLE合并DAH的10例臨床資料，并進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 （1）10例SLE-DAH患者中，男1例，女 9例，平均年齡（27.3±11.6）歲，平均病程（18.2±25.4）個月。（2）3例以DAH表現(xiàn)首發(fā)。最常見的癥狀是氣促或呼吸困難、低氧血癥，其余依次為咳嗽、發(fā)熱、咯血、痰中帶血；24～48 h內(nèi)血紅蛋白平均下降（20.2±9.5）g/L。最常見的肺外受累為腎臟、漿膜腔；（3）SLEDAI評分平均（24.8±10.1）分，其中 90%處于疾病重度活動期；（4）10例患者均接受了糖皮質(zhì)激素治療，4例予甲基潑尼松龍沖擊治療；8例予丙種免疫球蛋白沖擊，6例使用環(huán)磷酰胺抑制免疫，4例予機械通氣，1例行血漿置換，病死率為80%。 結(jié)論 SLE合并DAH的死亡率高，疾病活動度高易發(fā)生。積極的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑是治療的主要方法。

[關鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；彌漫性肺泡出血；臨床分析；呼吸困難；咯血

[中圖分類號] R593.24 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）03-0084-03

Clinical analysis of 10 cases of systemic lupus erythematosus complicated with alveolar hemorrhage

ZHENG Yiqing ZHENG Xiangxiong

Department of Rheumatology， Fujian Medical University Union Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features and efficacy of SLE complicated with alveolar hemorrhage and to improve the understanding of the disease. Methods A retrospective analysis of 10 cases of clinical data of SLE complicated with DAH in our hospital from February 2010 to April 2017 was performed and analyzed statistically. Results （1）Among 10 SLE-DAH patients， 1 was male and 9 were female. The mean age was （27.3±11.6） years old and the average course of disease was（18.2±25.4） months. （2）3 cases showed DAH as the initial symptom. The most commonly seen symptoms were shortness of breath or dyspnea and hypoxemia， followed by cough， fever， hemoptysis， and bloody sputum； the average amount of hemoglobin decrease within 24-48 hours was （20.2±9.5） g/l. The most commonly seen extrapulmonary involvement was kidney and serosal cavity； （3） average SLEDAI score was （24.8±10.1） points， in which 90% of them were in severe disease activity period； （4）10 patients received glucocorticoid therapy. 4 cases were given methylprednisolone impact therapy； 8 cases were given immunoglobulin type C impact therapy， 6 cases were given cyclophosphamide immunosuppression， 4 cases were given mechanical ventilation， and 1 case was given plasmapheresis. The case fatality rate was 80%. Conclusion The mortality rate of SLE complicated with DAH is high， and the disease activity is high， which leads to easy occurrence of the disease. Active glucocorticoids and immunosuppressive agents are the main method of treatment.

[Key words] Systemic lupus erythematosus （SLE）； Diffuse alveolar hemorrhage； Clinical analysis； Dyspnea； Hemoptysis

彌慢性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）系重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的表現(xiàn)之一，最早由Olser等在1904年首次報告。其發(fā)病機制未明，目前尚無統(tǒng)一的診治標準或共識，仍是臨床診治的難點。由于DAH的臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷難度很大。常表現(xiàn)為咯血、呼吸困難、血紅蛋白進行性下降，以彌漫性肺泡浸潤和實變?yōu)樘卣鳌２∏槌＿M展迅速，死亡率高。為提高對SLE合并DAH的認識，現(xiàn)總結(jié)其臨床特點和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2010年2月～2017年4月入住我院、診斷為SLE合并DAH的患者共10例，其中男1例，女9例，年齡14～47歲，平均（27.3±11.6）歲，病程20 d～6年，平均（18.2±25.4）個月，6例病程≤2個月。

1.2 診斷標準

符合下列診斷標準及排除標準：（1）咯血、呼吸困難、低氧血癥、咳嗽等肺部癥狀；（2）影像學上新出現(xiàn)浸潤影；（3）血紅蛋白下降至少15 g/L；（4）支氣管肺泡灌洗液為血性或者可見含鐵血黃素吞噬細胞。SLE患者符合以上4條標準中至少3條。除外繼發(fā)于支氣管擴張、肺膿腫、肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤和肺血栓栓塞癥以及左心衰竭、二尖瓣狹窄等心、肺疾病引起的咯血。

1.3 方法

記錄其年齡、性別、病程、受累臟器、SLEDAI評分、癥狀、實驗室檢查、胸部影像學表現(xiàn)、治療方案及轉(zhuǎn)歸等臨床資料，并進行分析總結(jié)。SLEDAI評分對SLE病情的判斷：0～4分基本無活動；5～9分輕度活動；10～14分中度活動；≥15分重度活動[1]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

（1）10例患者SLEDAI評分9～41分，平均（24.8±10.1）分，其中9例處于疾病重度活動期；10例患者中出現(xiàn)氣促或呼吸困難、低氧血癥9例，咳嗽8例，發(fā)熱7例，咯血6例，痰中帶血3例，起病后10例均出現(xiàn)肺部浸潤影。（2）3例以DAH首發(fā)；10例患者在DAH發(fā)病時均出現(xiàn)3個及以上臟器受累，平均累及（5.1±1.6）個內(nèi)臟器官，最常見的肺外表現(xiàn)為腎臟病變（10例）、漿膜炎（10例）。其他依次為血液系統(tǒng)（8例，其中血小板減少8例，白細胞減少7例）、心臟（6例）、肝臟（4例）、神經(jīng)系統(tǒng)（4例）、皮膚黏膜（3例）、關節(jié)肌肉（3例） 等。10例患者均同時合并肺部感染，其中3例合并有真菌感染（均為白假絲酵母菌），3例合并有病毒感染（2例為單純皰疹病毒，1例同時合并甲型、乙型流感病毒、巨細胞病毒、EB病毒感染），2例合并有敗血癥（分別為表皮葡萄球菌、洋蔥伯克霍爾德桿菌）。

2.2 實驗室檢查情況

10例患者補體均明顯降低，C3 平均（0.27±0.15）g/L，C4平均（0.07±0.06）g/L，ESR為（67.6±50.0）mm/h，7例ANA均≥1：1000（正常為 1：100），呈高滴度。10例患者在病程中血紅蛋白最低值平均為（53.9±10.9）g/L，平均24～48 h內(nèi)血紅蛋白下降量（20.2±9.5）g/L。7例血紅蛋白在24～48 h內(nèi)下降≥15 g/L。平均紅細胞比容（15.2±3.1）%。7例抗ds-DNA陽性。3例抗磷脂抗體陽性（心磷脂抗體IgG2例，心磷脂抗體IgM1例）?？寡“蹇贵w陽性3例，CRP升高2例。

2.3 肺部影像學情況

所有患者胸部CT檢查均表現(xiàn)出不同程度的異常，其中雙肺病變 10例，雙肺病變彌漫性分布 7例，病變雙側(cè)中外帶分布 2例，病變分布均勻 7例，病變分布不均勻 3例，大片磨玻璃樣影 9例，小片磨玻璃樣影 2例，小片實變影 6例，網(wǎng)格影 3例。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

（1）2例患者在此次住院前均自行停藥，1例停藥2年、1例停藥5年，10例患者均予甲基潑尼松龍（1～3）mg/（kg·d）治療，4例予甲基潑尼松龍沖擊治療（MP 0.5～l.0 g/d，iv，3～5 d），8例予丙種免疫球蛋白沖擊[0.4 g/（kg·d），3～5 d]，6例予CTX（0.6～1.6 g），4例予機械通氣，1例予血漿置換。最終死亡8例，死亡率80%，從出現(xiàn)肺泡出血至死亡平均（13.5±6.0）d。存活的2例患者中，1例經(jīng)甲基潑尼松龍、丙種免疫球蛋白沖擊、CTX 1.0 g、機械通氣治療后復查肺部CT較前明顯好轉(zhuǎn)，氣促、咳嗽癥狀緩解，未再咯血后出院。1例予甲基潑尼松龍80 mg、丙種免疫球蛋白沖擊、CTX 0.6 g治療后氣促癥狀緩解出院。

3 討論

DAH是SLE一種罕見但致命的并發(fā)癥。在SLE住院患者中發(fā)生率為0.5%～5.9%[2-4]。這類患者85%為年輕女性[5]，平均在27～31歲[6]。死亡率在23%～92%，多數(shù)研究在50%以上[2，7-10]。但隨著對危重患者治療水平的提高，近10年的生存率已從80年代的25%增加至67%[5]。

DAH多出現(xiàn)在SLE患者的病程初期，尤其是SLE確診后1年內(nèi)。1/4～1/3患者以DAH為首發(fā)表現(xiàn)。DAH的臨床表現(xiàn)無特異性，26%～43%的DAH患者臨床并不出現(xiàn)咯血[5]，其與急性狼瘡性肺炎、肺部感染、肺栓塞、心衰、Wegener's肉芽腫及Goodpasture's綜合征等有非常相似的臨床表現(xiàn)，同時并發(fā)肺部感染時其肺部影像學特異性低，因此，在無咯血的臨床表現(xiàn)時，出現(xiàn)呼吸困難、肺部新發(fā)浸潤影、血紅蛋白及紅細胞壓積下降，便需警惕DAH的發(fā)生。若患者病情許可，可行支氣管鏡檢查，同時排除其他肺部疾病，但SLE-DAH患者病情多較重，多數(shù)難以配合支氣管鏡檢查，因此臨床價值有限。

Ednalino C等[5]人研究報道DAH與狼瘡性腎炎活動度高度相關，出現(xiàn)腎臟受累的占73%～100%[2，5，11]。同時皮膚黏膜受累（60%）、關節(jié)炎（44%）、神經(jīng)系統(tǒng)（25%）表現(xiàn)亦較常見。

近年來的薈萃研究亦表明DAH的發(fā)生或與SLE多臟器受累、自身抗體滴度升高、補體減低、SLEDAI顯著升高相關，病程、合并肺部感染、腎衰竭、機械通氣、急性生理學和慢性健康評估Ⅱ評分、血小板減少癥或與預后不良相關[9，11-13]。Kwok SK等[14]人研究表明SLEDAI>10分可以作為SLE合并DAH的獨立危險因素。本研究中90%患者均為疾病高度活動狀態(tài)，與既往研究結(jié)果相符。

在大劑量激素、免疫抑制劑治療的同時，1/3～2/3的DAH可同時合并感染，尤其是真菌、巨細胞病毒等條件致病菌感染，在臨床尋找病原學的同時，我們多經(jīng)驗性或預防性抗感染治療，若常規(guī)抗感染效果不佳者，需注意DAH可能。

由于臨床缺乏隨機對照試驗，目前對于SLE合并DAH的治療仍是一個有爭議且富有挑戰(zhàn)性的話題。由DAH造成的呼吸衰竭可致患者在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，因此早期積極使用糖皮質(zhì)激素控制病情是降低死亡率的主要治療方法，但單用激素治療效果不佳時，建議加用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等，可以改善患者的預后，提高生存率。Ednalino C等[5]總結(jié)140例患者的治療結(jié)果表明，使用環(huán)磷酰胺的生存率在71%，相比之下不使用環(huán)磷酰胺生存率在49%。血漿置換早在80年代就用于DAH，但是否使用血漿置換目前意見尚未統(tǒng)一，有報道指出應用激素和免疫抑制劑聯(lián)合血漿置換可能會挽救SLE合并DAH患者的生命[15]，但Ednalino C等[5]統(tǒng)計既往文獻資料表明血漿置換并不能讓DAH患者獲益或提高其生存率[16]。靜脈丙種球蛋白是強有力的輔助治療措施，作用機制尚未明確，可能與其抑制自身抗體產(chǎn)生、封閉抗體、調(diào)節(jié)T細胞功能及細胞因子分泌相關，但其在臨床上的使用與否仍尚有爭議。近年來國內(nèi)外均有報道使用生物制劑如利妥昔單抗、局部應用活化的Ⅶa因子、間充質(zhì)干細胞、免疫吸附等治療SLE-DAH成功的案例[17-20]，臨床上多用于重癥患者在常規(guī)免疫抑制治療失敗后的挽救性治療，但亦有文獻表明利妥昔單抗并不能及時緩解病情，但或可用來預防DAH復發(fā)[2，21]。

DAH是SLE的的嚴重并發(fā)癥之一，部分患者可無咯血表現(xiàn)，故當出現(xiàn)呼吸困難、肺部新發(fā)浸潤影、血紅蛋白及紅細胞壓積下降應警惕DAH的發(fā)生。積極的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、規(guī)范的治療可改善預后。

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（收稿日期：2017-11-21）