劉玉金， 張孝軍， 宋偉祥， 沈旭波， 李瀏博

急性肢體缺血是臨床常見(jiàn)急癥之一，傳統(tǒng)處理主要依靠Fogarty導(dǎo)管取栓、血管旁路移植術(shù)、截肢等，但無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)［1］。近年導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）取得了滿意的臨床療效，可避免外科手術(shù)。CDT使溶栓藥液通過(guò)導(dǎo)管側(cè)孔噴射而出，能更好地做到接觸性溶栓。本文回顧性分析近年來(lái)采用UniFuse導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓治療21例急性肢體缺血患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年9月至2015年8月經(jīng)治的21例急性肢體缺血患者臨床資料。其中男14例，女7例，中位年齡 72（55～78）歲，發(fā)病時(shí)間 2 h～14 d。下肢缺血20例（雙下肢2例，單下肢18例），上肢缺血1例；Rutherford分類為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。明確有心房顫動(dòng)（房顫）病史12例（入院檢出2例），高血壓病史8例，腫瘤病史2例。

患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：有房顫、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死、腫瘤等血栓高危因素，符合突發(fā)的急性肢體缺血癥狀（疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)脈、蒼白及發(fā)冷，即“6P”征），彩色超聲檢查提示肢體動(dòng)脈血栓形成，CTA、MRA、DSA等檢查可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)肢體動(dòng)脈阻塞、狹窄部位及程度。排除溶栓禁忌證：近2周內(nèi)有手術(shù)、外傷、大面積腦梗死、妊娠、心肺復(fù)蘇后、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重肝腎功能不良、＞80歲、纖維蛋白原＜1.0及其它出血傾向。

1.2 治療方法

患者入院后予急癥血常規(guī)、肝腎功能生化、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、彩色超聲、CTA或MRA檢查。Seldinger技術(shù)穿刺同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，以5 F導(dǎo)管于患側(cè)肢體動(dòng)脈進(jìn)行血管造影，明確栓塞部位及范圍；導(dǎo)絲導(dǎo)引下將UniFuse多側(cè)孔專用溶栓導(dǎo)管（美國(guó)AngioDynamics公司）置入血栓血管（側(cè)孔段導(dǎo)管長(zhǎng)度宜略長(zhǎng)于血栓閉塞段血管長(zhǎng)度，利于藥物噴射后充分接觸血栓），0.9%NaCl溶液50 mL+尿激酶25萬(wàn)U泵注10 min，固定導(dǎo)管持續(xù)48～72 h泵注尿激酶（3萬(wàn)U/h）。治療期間予以低分子肝素5 000 U皮下注射（1次/12 h），密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)牙齦出血、鼻衄及血尿、黑便等，有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、神志改變等腦出血征象；溶栓期間監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）控制于正常值1.5～2.0倍，纖維蛋白原（FIB）控制在1.0 g/L以上。術(shù)后間歇24 h動(dòng)脈造影顯示血栓溶解、血供恢復(fù)即可拔管，留管時(shí)間不超過(guò)72 h。出院后結(jié)合原有抗凝計(jì)劃，再給予口服阿司匹林（100 mg/d）。隨訪時(shí)間為3～66個(gè)月，平均18個(gè)月，無(wú)失訪患者。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

治愈：造影顯示栓塞動(dòng)脈完全通暢，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，患肢皮溫恢復(fù)正常，疼痛、麻木、發(fā)冷癥狀基本消失或顯著改善；顯效：造影顯示栓塞動(dòng)脈部分通暢，殘留輕度狹窄，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)部分恢復(fù)，患肢皮溫基本恢復(fù)正常，疼痛、麻木、發(fā)冷癥狀基本消失或改善；無(wú)效：造影顯示栓塞動(dòng)脈管腔無(wú)再通，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)明顯恢復(fù)，患肢疼痛、麻木、發(fā)冷癥狀無(wú)改善或惡化。有效率=治愈率+顯效率。

2 結(jié)果

20例急性下肢缺血及1例上肢急性缺血患者UniFuse導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓治療全部有效，其中治愈17例，顯效4例，有效率達(dá)100%（21/21）（圖1）?；颊呷毖Y狀均有不同程度緩解，無(wú)其它出血、血腫、致殘并發(fā)癥發(fā)生。1例顯效患者因腎功能失代償發(fā)生腦出血，救治無(wú)效死亡。4例溶栓后殘留斑塊狹窄，予以支架植入（圖2）。17例治愈患者者出院前“6P”癥狀完全消失或基本緩解，不影響正常生活。3例顯效患者殘留麻木、疼痛，逐漸緩解，其中1例足趾末端皮損隨訪至2周愈合。2例溶栓過(guò)程中發(fā)生下肢腫脹，經(jīng)保守治療后緩解。2例惡性腫瘤患者死亡前未復(fù)發(fā)肢體缺血癥狀。

圖1 患者1 UniFuse導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓治療經(jīng)過(guò)影像

圖2 患者2 UniFuse導(dǎo)管灌注尿激酶溶栓治療經(jīng)過(guò)影像

3 討論

急性肢體動(dòng)脈缺血可導(dǎo)致截肢，甚至危及生命。傳統(tǒng)Forgaty導(dǎo)管取栓除了有手術(shù)創(chuàng)傷、出血之虞，還會(huì)引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，且部分患者需要二次手術(shù)［1-2］。本組急性肢體動(dòng)脈缺血患者治療結(jié)果提示，CDT是清除血栓的有效方法，安全可靠。溶栓導(dǎo)管穿通血栓后即刻開(kāi)始肝素抗凝，并經(jīng)導(dǎo)管脈沖式灌注尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)U，后續(xù)以微量注射泵持續(xù)泵注尿激酶50萬(wàn)～75萬(wàn)U/d，溶栓時(shí)間24～72 h。尿激酶劑量和溶栓時(shí)間可根據(jù)患者病情、年齡、血栓體量、FIB等作個(gè)體化調(diào)整，70歲以上高齡患者適當(dāng)減少劑量。文獻(xiàn)報(bào)道尿激酶劑量越小越安全，總劑量控制在300萬(wàn)U以內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較小［3-4］。

本組患者發(fā)生動(dòng)脈缺血時(shí)間差別較大，為2 h至2周不等，CDT溶栓治療效果均顯著，尤其是缺血發(fā)生2周的血栓（圖2）也能完全溶解，考慮主要原因是尿激酶通過(guò)溶栓導(dǎo)管與血栓充分接觸。然而對(duì)新發(fā)生的動(dòng)脈栓塞，如溶栓導(dǎo)管未穿通的血栓段，即使在近心端動(dòng)脈灌注尿激酶，也基本不能溶栓（圖1⑤），而次日將溶栓導(dǎo)管騎跨于血栓段動(dòng)脈后則溶栓滿意（圖1⑥～⑧），因此能騎跨血栓插管是溶栓成功的關(guān)鍵。溶栓過(guò)程中注意復(fù)查造影，及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置非常重要。

老年患者發(fā)生動(dòng)脈血栓往往存在動(dòng)脈硬化及斑塊基礎(chǔ)，且房顫脫落血栓多嵌頓于血管分叉及斑塊前。經(jīng)過(guò)CDT治療后新鮮血栓溶解，陳舊斑塊殘留，必要時(shí)需要植入血管支架（圖2）。但經(jīng)充分溶栓后，可減少不必要的支架植入。本組21例中僅有4例需植入1～2枚支架解除殘留狹窄。跨關(guān)節(jié)及血管分叉處植入支架，應(yīng)注意斑塊脫落、移位阻塞重要血管分支等可能發(fā)生的并發(fā)癥。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，溶栓對(duì)房顫血栓脫落形成的栓塞效果差或無(wú)效。本研究認(rèn)為房顫血栓脫落形成的栓塞大部分為繼發(fā)血栓，為病理上新鮮紅色血栓，可通過(guò)抽吸、Forgaty導(dǎo)管取栓及導(dǎo)管導(dǎo)絲順利穿越并順利溶解得到證實(shí)；推測(cè)房顫形成的原發(fā)血栓既然能脫落，必然不是機(jī)化穩(wěn)固血栓，應(yīng)該是新鮮血栓，否則不易脫落。既然為新鮮血栓，通過(guò)適宜溶栓途徑徹底溶解就是合理的，這也被相關(guān)文獻(xiàn)研究所證實(shí)［5-8］。

CDT術(shù)具有安全有效、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、無(wú)需特殊設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)［5，9-11］。當(dāng)然可聯(lián)合取栓技術(shù)快速開(kāi)通血管。徹底溶栓有助于避免手術(shù)和減少支架植入［5，12-13］。 只要溶栓過(guò)程中密切檢測(cè)凝血指標(biāo)，適當(dāng)調(diào)整尿激酶及肝素的泵注速度和劑量，必要時(shí)適當(dāng)中和肝素，一般無(wú)大出血危險(xiǎn)。本組初期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，1例患者發(fā)生腦出血死亡，是因并發(fā)腎功能不良，未及時(shí)糾正凝血狀態(tài)所致。2例患者溶栓后下肢腫脹，給予積極利尿、脫水處理后未發(fā)生明顯再灌注損傷、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，本研究初步臨床結(jié)果提示，CDT術(shù)治療急性肢體缺血安全有效，有助于減少不必要的外科手術(shù)及支架植入，溶栓風(fēng)險(xiǎn)可控。

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