雷振武， 汪浩杰， 李玉彪， 孫世蒙， 吳 玉

脾功能亢進(jìn)（脾亢）是肝硬化門(mén)靜脈高壓常見(jiàn)并發(fā)癥，內(nèi)科治療效果欠佳，傳統(tǒng)外科切脾治療創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多。隨著近年腔內(nèi)介入治療發(fā)展及栓塞材料推陳出新，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）以微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少特點(diǎn)，在脾亢治療中發(fā)揮越來(lái)越重要作用。聚乙烯醇（PVA）顆粒是目前臨床認(rèn)可的栓塞劑，易經(jīng)導(dǎo)管注入，且作為一種永久栓塞材料，栓塞水平可達(dá)脾竇，使脾臟功能區(qū)完全梗死，難以再通［1-2］。PSE在緩解脾亢同時(shí)又部分保留脾臟功能，使門(mén)靜脈壓得到不同程度緩解。為進(jìn)一步探討高海拔地區(qū)PSE治療脾亢效果，本研究回顧性分析2015年3月至2016年12月經(jīng)PSE術(shù)治療的高海拔地區(qū)66例肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾亢患者臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

66例來(lái)自平均海拔2 261 m的青海省西寧市地區(qū)患者，均經(jīng)血液學(xué)及影像學(xué)明確診斷為肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾亢，其中男35例，女31例，年齡28～78（45.23±3.56）歲；均有不同程度白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血小板（PLT）計(jì)數(shù)降低以及不同程度腹脹、凝血功能異常、乏力等改變；脾臟輕度腫大4例，中度腫大42例，重度腫大20例。PSE術(shù)前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 PSE方法

患者取仰臥位，右側(cè)股動(dòng)脈置鞘，插管作脾動(dòng)脈造影明確脾動(dòng)脈走行，評(píng)估脾臟體積；導(dǎo)管超選擇進(jìn)入脾動(dòng)脈分支或越過(guò)胰背動(dòng)脈，緩慢注入300～500 μm粒徑PVA顆粒，對(duì)比栓塞前后造影評(píng)估栓塞面積，并控制在40%～70%，栓塞滿(mǎn)意后撤管。術(shù)畢穿刺部位壓迫止血、加壓包扎。術(shù)后常規(guī)予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，右下肢禁屈曲24 h并對(duì)癥支持治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng)

術(shù)前 1 d及術(shù)后 1、7、30、90 d分別抽取患者空腹外周靜脈血，Sysmex XE-2100全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定 WBC、RBC、PLT 計(jì)數(shù)。 術(shù)后 1、7、30、90 d 隨訪(fǎng)：作血細(xì)胞分析，檢測(cè)免疫指標(biāo)、肝腎功能、凝血機(jī)制，復(fù)查門(mén)靜脈彩色超聲、腹部CT；觀(guān)察相關(guān)臨床事件發(fā)生時(shí)間、原因及嚴(yán)重程度（死亡、腹痛、感染、發(fā)熱、脾周膿腫等）；后續(xù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間段比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

PSE術(shù)前后患者DSA及CT檢查結(jié)果見(jiàn)圖1，PSE術(shù)技術(shù)成功率為100%。66例患者平均WBC計(jì)數(shù)由PSE術(shù)前1 d（2.41±1.04）×109/L上升至術(shù)后1 d（7.33±3.22）、7 d（5.80±2.44）、30 d（6.23±1.51）、90 d（7.10±1.84）×109/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均 PLT 計(jì)數(shù)由 PSE 術(shù)前 1 d（47.72±17.79）×109/L上升至術(shù)后 1 d（58.94±17.04）、7 d（76.14±13.62）、30 d（96.64±20.16）、90 d（99.64±18.16）×109/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均RBC計(jì)數(shù)由PSE術(shù)前 1 d（3.67±0.85）×109/L 上升至術(shù)后 1 d（3.95±0.84）、7 d（3.83±0.92）、30 d（3.81±0.87）、90 d（4.03±0.68）×1012/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PSE 術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度腹痛、發(fā)熱癥狀，經(jīng)積極對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，其中1例發(fā)生脾膿腫，考慮為栓塞面積過(guò)大（75%）所致，經(jīng)穿刺引流后逐漸好轉(zhuǎn)，余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

3 討論

我國(guó)高海拔地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，乙型肝炎進(jìn)展肝硬化患者相對(duì)多于內(nèi)陸地區(qū)，肝硬化失代償期后多伴發(fā)脾亢。脾亢可致血細(xì)胞破壞增加，外周血中WBC、PLT減少，使肝硬化患者機(jī)體免疫功能降低、凝血功能障礙，引發(fā)各種感染并易誘發(fā)出血［3］。PSE術(shù)己有40多年歷史，在我國(guó)一直是脾亢一線(xiàn)治療方法。介入治療成功的關(guān)鍵是較好地控制栓塞范圍。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為脾栓塞面積控制在50%～70%的效果顯著，并發(fā)癥較少，患者可耐受。肝硬化脾亢患者肝功能 Child-Pugh A、B級(jí)，PSE術(shù)后恢復(fù)較快；Child-Pugh C級(jí)患者肝功能較差，術(shù)后感染、出血風(fēng)險(xiǎn)較大，多先經(jīng)內(nèi)科保守治療使Child-Pugh分級(jí)達(dá)B級(jí)時(shí)再行手術(shù)。本研究中10例患者伴發(fā)胸、腹水，均為Child-Pugh C級(jí)，考慮為肝功能差所致。

圖1 肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾亢患者PSE術(shù)治療影像

高海拔地區(qū)患者機(jī)體生理變化較平原地區(qū)差異較大。分析原因可能為：①海拔越高，氧分壓越低，血液逐漸黏稠，血流相對(duì)緩慢，機(jī)體經(jīng)自我調(diào)節(jié)，PLT數(shù)量相對(duì)減少；②高海拔人群喜食肉類(lèi)和高熱量食物，血脂相對(duì)較高，血液黏稠度高；③缺氧所致RBC、WBC變形能力下降，引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙。PLT是哺乳動(dòng)物血液中有形成分之一，主要參與機(jī)體生理性止血，促進(jìn)血液凝固，維持血管內(nèi)皮完整性。肝硬化脾亢患者隨著脾亢進(jìn)展，對(duì)機(jī)體血細(xì)胞破壞增多，引起外周血PLT、RBC、WBC減少，有貧血或出血傾向，此時(shí)PLT活化或內(nèi)皮受到刺激，PLT顆粒膜可與質(zhì)膜蛋白相融合。一些研究顯示CD62P糖蛋白在PLT質(zhì)膜上表達(dá)或陽(yáng)性百分率增加，是PLT活化特異性標(biāo)志物［4-7］。顧松琴［8］研究顯示，PLT 計(jì)數(shù)隨海拔升高逐漸下降。本研究提示PSE術(shù)后7、30、90 d患者PLT計(jì)數(shù)較術(shù)前明顯升高，術(shù)后凝血功能及肝功能較術(shù)前有所改善，表明PSE術(shù)治療高海拔地區(qū)肝硬化脾亢效果顯著。RBC無(wú)線(xiàn)粒體，通過(guò)葡萄糖合成能量、輸送氧氣，長(zhǎng)期生活在低氧環(huán)境的高原人群會(huì)適應(yīng)低氧，引起RBC增生過(guò)度。本研究顯示PSE術(shù)后90 d患者RBC計(jì)數(shù)與術(shù)前比較略有升高（P＜0.05），這與平原地區(qū)部分學(xué)者報(bào)道類(lèi)似。分析原因，考慮與RBC生長(zhǎng)周期長(zhǎng)有關(guān)。本研究所有入選患者均無(wú)高原RBC增多癥表現(xiàn)，PSE術(shù)后患者RBC計(jì)數(shù)緩慢升高相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。目前尚無(wú)高海拔地區(qū)肝硬化脾亢患者WBC計(jì)數(shù)水平變化與平原地區(qū)對(duì)比的報(bào)道。本研究顯示PSE術(shù)后1、7、30、90 d患者WBC計(jì)數(shù)較術(shù)前明顯升高，提示患者免疫功能得到改善，這與平原地區(qū)患者報(bào)道相似。

本研究結(jié)論認(rèn)為，高海拔地區(qū)PSE治療肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾亢可使患者術(shù)后WBC、PLT在短期內(nèi)恢復(fù)正?；蚪咏＃c內(nèi)陸地區(qū)研究結(jié)果一致［9-10］；脾臟明顯縮小，肝功能不受影響，消化道大出血發(fā)生率明顯降低，生存期延長(zhǎng)。PSE術(shù)易于術(shù)者掌握，創(chuàng)傷小，是治療脾亢重要技術(shù)方法，值得臨床推廣。但PSE術(shù)后患者RBC計(jì)數(shù)緩慢升高相關(guān)機(jī)制，仍需進(jìn)一步探討。

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