洪慶 王艷秋

[摘要] 目的 探討急性重癥腦梗死患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)對內(nèi)分泌功能的影響。 方法 選擇2015年1月～2017年6月在我院診斷治療的急性重癥腦梗死患者100例為研究對象，隨機分為早期營養(yǎng)組（早期組）與中晚期營養(yǎng)組（中晚期組）各50例。早期營養(yǎng)組在入院24～48 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)，中晚期營養(yǎng)組患者在>48 h且<5 d內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。比較兩組患者住院時間，住院期間并發(fā)癥情況，記錄兩組患者靜息時能量消耗，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間，開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第1天、第3天及第7天能量入量，入院時、第6天及第12天TSH、FT3、FT4、皮質(zhì)醇，男性患者睪酮水平。結(jié)果 早期組感染并發(fā)癥顯著低于中晚期組，平均住院天數(shù)顯著短于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第1天、第3天及第7天能量入量顯著高于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第6天及第12天早期組TSH、FT3以及FT4水平均顯著高于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第6天及第12天早期組皮質(zhì)醇水平顯著低于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著降低患者的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，提高能量入量，穩(wěn)定內(nèi)分泌功能，減弱TSH、FT3、FT4、皮質(zhì)醇波動。

[關(guān)鍵詞] 早期腸內(nèi)營養(yǎng)；急性重癥腦梗死；內(nèi)分泌功能；促甲狀腺激素

[中圖分類號] R743.33 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0040-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early enteral nutrition on endocrine function in the patients with acute severe cerebral infarction. Methods 100 patients with acute severe cerebral infarction who were diagnosed and treated in our hospital from January 2015 to June 2017 were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into early nutrition group （early group） and middle and late nutrition group （middle and late group）， with 50 cases in each group. Enteral nutrition was given within 24-48h after admission in the early nutrition group， and the middle and late nutrition group was given enteral nutrition within > 48 hours and <5 days after admission. The length of stay and complications during hospitalization were compared between the two groups. The resting energy consumption， enteral nutrition start time， and energy intake on day 1， day 3 and day 7 after enteral nutrition were recorded in both groups. The levels of TSH， FT3， FT4， cortisol and testosterone upon admission， day 6 and day 12 were also recorded. Results The infection rate of complications in the early group was significantly lower than that in the middle and late group. The average length of stay were significantly shorter than that in the middle and late group. The difference was statistically significant （P<0.05）. On day 1， day 3 and day 7， the amount of energy intake was significantly higher than that in the middle and late group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of TSH， FT3 and FT4 on day 6 and day 12 in the early group were significantly higher than those in the middle and late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. On day 6 and day 12， the levels of cortisol in the early group were significantly lower than those in the middle and late group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can significantly reduce the infection rate of complications in the patients， shorten the hospital stay， increase energy intake， stabilize the endocrine function and weaken the fluctuations of TSH， FT3， FT4 and cortisol.

[Key words] Early enteral nutrition； Acute severe cerebral infarction； Endocrine function； Thyroid stimulating hormone （TSH）

急性重癥腦梗死患者病情重，部分患者還會出現(xiàn)昏迷、吞咽困難，難以經(jīng)口進食。而腦梗死后營養(yǎng)不良影響腦卒中的預(yù)后，是不良預(yù)后的獨立危險因素。急性腦梗死患者機體處于高分解狀態(tài)，內(nèi)分泌失調(diào)，負氮平衡，免疫力下降，增加感染幾率。長期的腸外營養(yǎng)也會導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能障礙，腸道正常菌群易位，增加感染幾率。越來越多的研究證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低重癥患者死亡率、醫(yī)院感染率，改善預(yù)后[1，2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠提高重癥患者的免疫功能，預(yù)防腸功能紊亂[3，4]。因此目前臨床上對于重癥患者，胃腸功能正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，則根據(jù)患者情況盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。我們對急性重癥腦梗死患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，分析其對患者內(nèi)分泌功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年6月在我院住院治療的急性重癥腦梗死患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；MRI證實為急性腦梗死，均為大腦中動脈主干梗死或者后循環(huán)功能，NIHSS評分10分及以上；發(fā)病至納入研究在3 d內(nèi)；均有吞咽困難；預(yù)計生存期超過3周；無心、肝、腎、內(nèi)分泌、腦腫瘤疾病及嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；患者或家屬知情同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；GCS評分9分及以上者；BMI>30 kg/m2者；妊娠期或哺乳期；入院前接受甲狀腺激素治療或者糖皮質(zhì)激素治療者；合并心衰、免疫缺陷疾病、代謝綜合征、糖尿病、全腸外營養(yǎng)指征、內(nèi)出血者。100例患者隨機分為早期營養(yǎng)組（早期組）與中晚期營養(yǎng)組（中晚期組）各50例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

兩組患者均給予腦梗死標(biāo)準(zhǔn)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)鼻飼管進行，商品名為瑞素（華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：1120020588，規(guī)格500 mL），含蛋白質(zhì)19 g，脂肪17 g，飽和脂肪酸8 g，不飽和脂肪酸6.5 g，中鏈甘油三酯6 g，碳水化合物69 g，糖2.5 g；起始速度每小時30 mL泵入，每4～6 h增加一次，每次10 mL，直至2～3 d后增加至100～125 mL/h；第1天鼻飼量500 mL，隨后每天增加500 mL，直至熱量達到標(biāo)準(zhǔn)所需。早期營養(yǎng)組在入院24～48 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)，中晚期營養(yǎng)組患者在>48 h且<5 d內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。每天根據(jù)胃殘余量評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，在最初進行腸內(nèi)營養(yǎng)時連續(xù)評估6 h，每2 h進行一次胃排空測定，當(dāng)胃殘余量超過200 mL，停止鼻飼，當(dāng)殘余量<200 mL時在開始。對于早期不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者可輔助使用腸胃動力藥，患者耐藥后撤藥。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者住院時間及住院期間并發(fā)癥情況，包括感染、高血糖、不能耐受營養(yǎng)、腹瀉、便秘等。（2）記錄兩組患者靜息時能量消耗，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間，開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第1天、第3天及第7天能量入量。靜息能量測定方法采用Harris-Benedict公式計算。（3）入院時、第6天及第12天采集肘靜脈血，檢測TSH、FT3、FT4、皮質(zhì)醇。TSH、FT3、FT4采用放射免疫法檢測，皮質(zhì)醇采用熒光免疫法檢測。TSH正常水平（0.38～4.31）μIU/mL，F(xiàn)T3正常范圍（2.1～3.8）pg/mL，F(xiàn)T4正常范圍（0.82～1.63）ng/dL，皮質(zhì)醇正常范圍（140～700）mmol/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗及F檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間及并發(fā)癥比較

見表2。早期組感染并發(fā)癥顯著低于中晚期組，平均住院天數(shù)顯著短于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組營養(yǎng)代謝監(jiān)測及營養(yǎng)攝入情況

見表3。早期組開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間早于中晚期組，第1天、第3天及第7天能量入量顯著高于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組不同時間點TSH、FT3以及FT4水平比較

見表4。第6天及第12天早期組TSH、FT3以及FT4水平均顯著高于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不同時間點兩組皮質(zhì)醇水平比較

見表5。早期組第6天皮質(zhì)醇高于入院時，第12天低于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；中晚期組第6天及第12天皮質(zhì)醇水平均顯著高于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。第6天及第12天早期組皮質(zhì)醇水平顯著低于中晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

急性重癥腦梗死患者嚴(yán)重者常常神志不清，并且容易合并吞咽功能障礙，急性腦梗死患者急性期機體處于高分解狀態(tài)，處于負氮平衡，內(nèi)分泌失調(diào)，免疫力下降，感染幾率增加。重癥患者存在應(yīng)激狀態(tài)，F(xiàn)SH、FT3、FT4水平下降。急性腦梗死患者腦水腫，腦血流循環(huán)障礙，可直接或者間接損害下丘腦、垂體系統(tǒng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂。急性腦梗死患者因應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平增加，可進一步加重大腦缺氧，損傷神經(jīng)元細胞，破壞神經(jīng)細胞攝取葡萄糖及氧。既往研究證實危重癥患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，除了能夠改善患者的營養(yǎng)狀況外，還能夠提高機體的免疫功能，促進腸道功能的恢復(fù)，能夠改善危重癥患者的預(yù)后。本研究可見，在入院第6天，兩組患者的TSH、FT3、FT4均有顯著下降，而皮質(zhì)醇有顯著升高，男性患者睪酮有顯著下降，也證實了急性腦梗死，尤其是重癥腦梗死容易導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，還會影響促性腺激素分泌相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致靶腺體分泌失衡。而這些變化不利于患者預(yù)后。

胃腸道的功能包括營養(yǎng)的消化吸收，分泌腸道激素，調(diào)整內(nèi)臟代謝和血流，控制腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收，構(gòu)成腸黏膜屏障，抵御細菌入侵。腸黏膜細胞體，黏膜細胞間緊密連接部，黏膜細胞間淋巴細胞，能夠防止腸腔大分子物質(zhì)向腸壁滲透[5，6]。腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴系統(tǒng)，腸腔內(nèi)分泌型免疫球代表A，腸黏膜層，黏膜下層淋巴細胞，腸壁淋巴板、淋巴結(jié)組成了腸道的免疫屏障[7]。腸腔內(nèi)的厭氧菌、需氧菌、兼性厭氧菌，絕大多數(shù)是厭氧菌組成了腸道的生物系統(tǒng)，具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界病菌侵入和定植，增強免疫及營養(yǎng)功能。胃酸、膽汁、溶菌酶、黏多糖、水解酶等組成了化學(xué)屏障，具有滅活病原微生物的功能以及潤滑保護黏膜免受物理化學(xué)損傷[8，9]。目前認(rèn)為保護腸黏膜屏障功能是危重患者治療措施之一，放置腸細菌易位所導(dǎo)致的繼發(fā)性感染（MODS）。腸黏膜的營養(yǎng)70%來自于直接吸收，30%來自于血供。目前對于腸外營養(yǎng)期間腸道黏膜屏障損害的防治主要有兩種方法，一種是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食，或者由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量；二是在腸外營養(yǎng)期間應(yīng)用谷氨酰胺。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素，臨床上多指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素。其優(yōu)點是營養(yǎng)物質(zhì)的代謝過程符合生理，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，給藥方便，費用低廉[10-11]。既往一般認(rèn)為機體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”，隨后的研究顯示，機體應(yīng)激時腸道是一中心器官，應(yīng)激導(dǎo)致循環(huán)障礙，氧供不足，腸黏膜損傷，腸道屏障障礙，腸道內(nèi)毒素、細菌易位，導(dǎo)致SIRS、MODS等[12-13]。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點是保護腸黏膜屏障，增加腸黏膜血流，直接為腸黏膜提供營養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸道激素和消化液的分泌，刺激腸黏膜增殖，促進腸上皮修復(fù)，刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌[14，15]。腸內(nèi)營養(yǎng)的原則是當(dāng)腸道有功能且能安全使用時應(yīng)用。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，任何原因?qū)е碌奈改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或者聯(lián)合腸外營養(yǎng)[16]。研究顯示腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低危重癥患者的死亡率，降低患者肺炎的發(fā)生率[17，18]。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)時指發(fā)病后24～48 h內(nèi)開始的腸內(nèi)營養(yǎng)，患者血液動力學(xué)相對穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，嚴(yán)重酸堿、電解質(zhì)失衡得到糾正。本次研究中納入研究的患者均符合腸內(nèi)營養(yǎng)指征，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。經(jīng)鼻胃管途徑是最常見的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，其優(yōu)點是無誤吸危險。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)并非以維持機體營養(yǎng)為目的，而是維持腸黏膜屏障功能。蔣建紅等[19]研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠很好地減少患者體重下降，有效保護顱腦損傷患者的胃腸功能，升高患者血清蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)。張綿等[20]研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效提高急性重癥腦出血患者的營養(yǎng)指標(biāo)水平，改善預(yù)后效果，有效降低患者死亡率、肺部感染率、并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間縮短，能夠顯著改善患者的神經(jīng)功能。

在本研究中，早期組在入院第6天雖然TSH、FT3以及FT4也有顯著下降，但是下降水平低于中晚期腸內(nèi)營養(yǎng)患者，并且在第12天迅速回升。機體在病理情況下及應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)時，T4向T3轉(zhuǎn)化受到抑制，導(dǎo)致T3、T4水平下降，F(xiàn)T3升高，TSH降低，成為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征。急性重癥腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于疾病的穩(wěn)定，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善大腦缺血缺氧情況，減輕丘腦-垂體-靶腺軸功能紊亂，減少TSH、FT3以及FT4的波動。應(yīng)激反應(yīng)時促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平增加，皮質(zhì)醇分泌增加。急性重癥腦梗死患者在入院第6天皮質(zhì)醇顯著升高。皮質(zhì)醇增加可加重腦缺氧，損害神經(jīng)元細胞，破壞腦組織攝取氧與葡萄糖，增加患者的死亡風(fēng)險。在本次研究中，早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者皮質(zhì)醇升高幅度小，在第12天明顯下降。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減輕應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著降低患者的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，提高能量入量，穩(wěn)定內(nèi)分泌功能，減弱TSH、FT3、FT4、皮質(zhì)醇以及男性患者的睪酮波動。

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（收稿日期：2017-10-24）