楊進(jìn)斌　韓建閣

摘 要：目的 觀察右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼在無(wú)痛人流術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇擇期行無(wú)痛人流術(shù)的患者400例，隨機(jī)分為丙泊酚和芬太尼組（P組）以及右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼組（EP組）。術(shù)前2 min給予芬太尼0.5 μg/kg靜注，術(shù)中丙泊酚以靶控（TCI）模式輸注，右美托咪定以恒速模式輸注，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度適當(dāng)調(diào)整注射速度。記錄所有患者的藥物起效時(shí)間、操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及出室時(shí)間，并記錄低血壓、心動(dòng)過緩、缺氧和注射痛等不良事件。結(jié)果 EP組圍術(shù)期低血壓、心動(dòng)過緩、缺氧、注射痛發(fā)生率較P組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；EP組患者的起效時(shí)間較P組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間以及出室前VAS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼在無(wú)痛人流術(shù)中對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，注射痛發(fā)生率更小，顯著提高無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的安全性及舒適性。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；丙泊酚；無(wú)痛人流術(shù)；鎮(zhèn)靜；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.047

文章編號(hào)：1006-1959（2018）03-0134-03

Abstract：Objective To observe the application of dexmetomidine combined with propofol and fentanyl in painless abortion.Methods 400 patients undergoing painless abortion were randomly divided into propofol and fentanyl group （P group） and Dexmedetomidine combined with propofol and fentanyl group （group EP）.Preoperative 0.5μg/kgfentanyl intravenous injection2 min before the operation， intraoperative infusionof propofol in target controlled （TCI） mode， dexmedetomidine infusion at a constant speed mode， adjust the injection speed according to the depth of sedation of patients. Drug onset time， operation time， recovery time and ventricular exit time were recorded in all patients. Adverse events such as hypotension， bradycardia， anoxia and injection pain were recorded.Results The incidence of hypotension bradycardia hypoxia and injection pain in EP group was significantly lower than that in P group，the difference was statistically significant（P< 0.01）. The onset time of EP group was significantly higher than that of P group，the difference was statistically significant（P< 0.05）.However， there was no significant difference in operation time， recovery time， ventricular exit time and VAS value between the two groups （P> 0.05）.Conclusion Dexmetomidine combined with propofol and fentanyl has little effect on respiratory and circulatory system and less incidence of injection pain during painless artificial abortion， which can significantly improve the safety and comfort of painless induced abortion.

Key words：Dexmedetomidine；Propofol；Painless abortion；Sedation；Complications

丙泊酚（propofol）作為一種經(jīng)典的鎮(zhèn)靜藥物，具有起效快、半衰期短、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜深度完善等優(yōu)點(diǎn)[1]，既往多采用單純丙泊酚和芬太尼完成無(wú)痛人流術(shù)。但丙泊酚鎮(zhèn)靜有一些缺點(diǎn)，最顯著的就是劑量相關(guān)性的呼吸抑制與低血壓，從而給患者帶來安全隱患。右美托咪定在血流動(dòng)力學(xué)方面相較丙泊酚具有一定的優(yōu)勢(shì)。它是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，受體選擇性（α2∶α1）為1620∶1，作用于中樞和外周的α2腎上腺素能受體，起到鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，與自然睡眠相似，覺醒系統(tǒng)保持著活性，能夠及時(shí)被喚醒。產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用是在正常睡眠途徑上起效，對(duì)呼吸影響極小，幾乎沒有呼吸抑制發(fā)生[2]。且對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制作用無(wú)協(xié)同作用，作用于外周脊髓起到鎮(zhèn)痛作用[3]。右美托咪定能在脊髓水平抑制傳入信息的輸送而最終形成脊髓抑制進(jìn)而終止寒顫，在外周可增加肌肉產(chǎn)熱。鑒于右美托咪定與丙泊酚在藥效動(dòng)力學(xué)具有的不同特點(diǎn)，在本臨床觀察中，我們初步探索右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼在無(wú)痛人流術(shù)中可獲得更安全舒適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月～2017年10月海洋石油總醫(yī)院擇期行無(wú)痛人流術(shù)患者400例，該研究獲得海洋石油總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者年齡18～40歲，體重46～78 kg，孕6～8周，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠在10周以內(nèi)要求終止妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)丙泊酚及脂肪乳過敏者；②拒絕參加此次試驗(yàn)或已參加其他實(shí)驗(yàn)者；③嚴(yán)重心、肺、肝腎功能障礙者；④術(shù)前有酗酒或服用精神類藥物史。采用電腦隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：丙泊酚和芬太尼組（P組），右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼組（EP組），每組200例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1主要儀器及試劑 右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，批號(hào)170715BP）、1%丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252，批號(hào)1705161）、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，批號(hào)1170305）。

1.2.2麻醉方法 所有手術(shù)及麻醉操作均由兩位具有10余年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。常規(guī)準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備、麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸球囊以及急救藥品，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（3 min/次）、心電圖（3導(dǎo)聯(lián)）、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度。連續(xù)監(jiān)測(cè)三次無(wú)創(chuàng)血壓，以其中收縮壓最低的一次作為基礎(chǔ)血壓，15 min內(nèi)最低心率作為基礎(chǔ)心率。開放外周靜脈后給予以5 ml/kg乳酸鈉林格氏液靜滴。給予面罩吸氧5 L/min。術(shù)前2 min均給予芬太尼0.5 μg/kg靜注，P組予以1%丙泊酚0.1 ml/kg靜注后以0.5 ml/（kg·h）恒速輸注，EP組給予右美托咪定1 μg/kg和1%丙泊酚0.05 ml/kg緩慢靜注（3 s/ml）后，右美托咪定以0.5 μg/（kg·h），1%丙泊酚以0.25 ml/（kg·h）恒速輸注。如果患者出現(xiàn)不自主體動(dòng)或鎮(zhèn)靜深度不足，則適當(dāng)增加輸注速度。

1.3觀察指標(biāo)與方法 采用改良警醒/鎮(zhèn)靜評(píng)分（the modified observer's assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度。對(duì)推動(dòng)無(wú)反應(yīng)為1分；僅對(duì)推動(dòng)有反應(yīng)，吐字不清為2分；僅對(duì)大聲或者反復(fù)呼名有反應(yīng)，言語(yǔ)不清，表情放松，眼睛凝視為3分；對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)冷淡，言語(yǔ)含糊，表情稍放松，眼睛凝視或眼瞼輕度下垂為4分；反應(yīng)性及語(yǔ)言、面部表情等均正常為5分?；颊逴AA/S評(píng)分達(dá)到1分時(shí)認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，隨之行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)。起效時(shí)間為自輸注鎮(zhèn)靜藥物開始達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間。操作時(shí)間為自手術(shù)開始至手術(shù)完全結(jié)束的時(shí)間。蘇醒時(shí)間為自停止輸注鎮(zhèn)靜藥物至患者完全清醒OAA/S評(píng)分達(dá)到4～5分。出室時(shí)間為自停止輸注鎮(zhèn)靜藥物至患者離開手術(shù)間的時(shí)間。出室前采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。術(shù)中患者血氧飽和度低于95%者為輕度缺氧，由麻醉醫(yī)師予以托舉下頜、開放氣道處理；如患者血氧飽和度繼續(xù)下降至<90%者為重度缺氧，用托舉下頜法無(wú)法緩解者，予以加壓面罩100%純氧吸入，并用呼吸球囊進(jìn)行輔助通氣。術(shù)中如果連續(xù)2次監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓收縮壓<90 mmHg或者下降程度大于基礎(chǔ)值30%，定義為低血壓，并予以麻黃堿注射液6 mg靜注。術(shù)中如果心率<50次/min，定義為心動(dòng)過緩，并予以阿托品0.5 mg靜注。如果患者在注藥時(shí)訴疼痛或肢體伴有收縮行為，定義為注射痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 P組丙泊酚平均用量為1.2 mg/kg，EP組平均用量為丙泊酚0.6 mg/kg+右美托咪定2.5 μg/kg。EP組患者的起效時(shí)間長(zhǎng)于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出室時(shí)間以及出室前的VAS值相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組患者不良事件比較 EP組患者低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率均顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；EP組輕度缺氧以及重度缺氧患者比例顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；EP組注射痛比例顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

人工流產(chǎn)手術(shù)是一種人為終止妊娠的治療方法，該術(shù)式會(huì)采取負(fù)壓吸引刮出孕囊、擴(kuò)張宮口等操作，極易產(chǎn)生疼痛感，使患者在術(shù)中出現(xiàn)煩躁、體動(dòng)等現(xiàn)象，而采取有效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜措施，可以明顯改善患者的術(shù)中不適感[4]。無(wú)痛性人工流產(chǎn)在婦科門診被廣泛使用，對(duì)女性來說比無(wú)麻醉的人工流產(chǎn)更容易接受。在人工流產(chǎn)術(shù)中，持續(xù)靜脈藥物鎮(zhèn)痛能帶來令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。此術(shù)中麻醉，往往會(huì)引起低血壓、缺氧等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致患者死亡。

本次研究結(jié)果顯示，EP組患者低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率均顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響，較丙泊酚聯(lián)合芬太尼更小，出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩的比例明顯下降。Bernal等[5]研究發(fā)現(xiàn)：較大劑量使用丙泊酚會(huì)對(duì)人體心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，表現(xiàn)為血壓、心率大幅降低，注藥5 min內(nèi)的發(fā)生率高達(dá)80%。Mittal等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，能加強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低術(shù)中鎮(zhèn)痛不足和術(shù)中知曉的發(fā)生，還可以通過抑制中樞交感功能，降低交感神經(jīng)興奮性，減少腎上腺素能的釋放，從而降低血漿兒茶酚胺水平。EP組輕度缺氧以及重度缺氧患者比例顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼對(duì)于呼吸系統(tǒng)的影響，同樣較丙泊酚聯(lián)合芬太尼更小，出現(xiàn)呼吸抑制的比例亦明顯下降。右美托咪定在中樞中主要作用于藍(lán)斑核起到鎮(zhèn)靜與抗焦慮作用，與自然睡眠相似，覺醒系統(tǒng)保持著活性，能夠及時(shí)被喚醒[7]，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用是在正常睡眠途徑上起效的，臨床上對(duì)呼吸系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有呼吸抑制的現(xiàn)象。EP組注射痛比例顯著低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本觀察由于設(shè)備和經(jīng)費(fèi)的局限性，未對(duì)患者進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，從而導(dǎo)致麻醉深度一致性無(wú)法精確保證。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚和芬太尼可安全有效的在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，與丙泊酚聯(lián)合芬太尼應(yīng)用相比，其對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響更小，注射痛發(fā)生率更少，顯著提高無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的安全性及舒適性。

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收稿日期：2017-12-8；修回日期：2017-12-18

編輯/楊倩