王世強　陳素珍　樓黎明　張　弘

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室，浙江　杭州　310005）

傳統(tǒng)門診跟師帶教主要是規(guī)培學(xué)員跟師抄方，被動學(xué)習帶教老師的經(jīng)驗，注重學(xué)員的醫(yī)學(xué)教育和技術(shù)層面的訓(xùn)練，往往忽視學(xué)員所學(xué)知識靈活應(yīng)用和主動學(xué)習、思考問題，不利于其解決實際問題和形成自己接診能力的培養(yǎng)[1-2]。而以教師為主導(dǎo)、學(xué)員為主體、以問題為導(dǎo)向的討論式、啟發(fā)式的“模擬門診”，減少了教師的“灌輸”，增加學(xué)員的主動“學(xué)和思”，使學(xué)員變被動學(xué)習為主動求知，為教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)思想與觀念提供了新思路。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取30名接受規(guī)培第一階段中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為研究對象，隨機分成試點組與對照組各

15名，其中各組選出組長1名協(xié)助老師組織教學(xué)工作。試點組采用傳統(tǒng)跟師門診基礎(chǔ)上，每2周舉辦1次以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)，對照組采用單純傳統(tǒng)跟師門診帶教法（抄方式教學(xué)法）。

1.2研究方法

1.2.1以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法（1）提出問題：教師根據(jù)教學(xué)大綱要求設(shè)計問題，其問題確立的依據(jù)是教學(xué)的重點和難點內(nèi)容、具有突破口、反映綜合運用所學(xué)知識，并能引發(fā)學(xué)員逐步探索的欲望；提前1周向?qū)W員提出問題。（2） 帶教準備：教師為模擬病人，其中一名學(xué)員為模擬接診醫(yī)師。模擬病人說出就診主訴。模擬醫(yī)師進行采集病史、查體，包括中醫(yī)望、聞、問、切四診，并歸納病人的中醫(yī)證候、中醫(yī)治法、開具中醫(yī)處方，最后向小組講解中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，處方依據(jù)，中藥加減原因，中醫(yī)調(diào)護方法等。在就診過程中，模擬病人可以增加咨詢內(nèi)容和各種疑慮，訓(xùn)練學(xué)員醫(yī)患溝通能力及應(yīng)變能力。整個過程不必提前設(shè)計方案，盡量做到“不設(shè)預(yù)案的實彈演習”。（3）學(xué)習討論：教師引導(dǎo)所有學(xué)員積極參與討論與發(fā)言，開展持之有據(jù)、言之成理的辯論，發(fā)揚勇于堅持自己觀點但不固執(zhí)己見的學(xué)風。學(xué)員通過有效交流，發(fā)現(xiàn)仍存在的問題，并加以解決。（4）課堂歸納總結(jié)：相互討論后，可分別由教師或小組主持人及時進行重點歸納小結(jié)，學(xué)員體會就更深，可起到畫龍點睛的作用。（5）學(xué)員在模擬門診結(jié)束后寫心得體會，總結(jié)經(jīng)驗和不足。該組學(xué)員在單純傳統(tǒng)跟師門診基礎(chǔ)上，每兩周舉行1次模擬門診接診訓(xùn)練，總觀察時間為半年。

1.2.2單純傳統(tǒng)門診帶教過程 學(xué)員跟隨帶教老師門診接診，所有病人為真實就診病人，學(xué)員在就診過程中跟隨老師接診，學(xué)習老師接診方法和處理病人的能力，并幫助帶教老師抄方。老師在接診間隙回答學(xué)員的提問，講解接診經(jīng)驗，學(xué)員每周寫跟師筆記1次，總觀察時間為半年。

1.3教學(xué)效果評估 學(xué)員對教學(xué)效果評價采取小組訪談和微信問卷調(diào)查形式進行反饋。

2　結(jié)果

2.1學(xué)員對教學(xué)效果的評定 2組學(xué)員對教學(xué)效果評定均采用微信問卷調(diào)查的方式進行。結(jié)果顯示，試點組在學(xué)習收獲、學(xué)診氛圍、帶教效果及總得分方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳細結(jié)果見表1。

表1　試點組與對照組教學(xué)效果評價　(x±s，分)

2.2試點組對以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法評價 對試點組進行深入訪談，結(jié)果顯示，該教學(xué)法優(yōu)點體現(xiàn)在：（1）形式活潑，可以讓學(xué)員在較為寬松的環(huán)境學(xué)習門診接診方法，提高接診能力；（2）提高了學(xué)員的學(xué)習主觀能動性；（3）以問題為導(dǎo)向，使帶教目的、教學(xué)內(nèi)容更加明確，重點突出；（4）在模擬病人面前可以更加容易學(xué)習醫(yī)患溝通，不必有所顧慮，帶教老師傳授醫(yī)患溝通技巧更加方便；（5）促進師生、同學(xué)間的交流與合作，使相互關(guān)系更加和諧。而不足表現(xiàn)在：（1）該教學(xué)法較傳統(tǒng)門診跟師過程復(fù)雜，費時費力，不可能每天開展，只能作為傳統(tǒng)門診跟師教學(xué)法的補充；（2）模擬病人過于專業(yè)，病情過于典型，不利于學(xué)員學(xué)習和處理復(fù)雜多變的疾病。

2.3試點組對以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法的看法 從問卷反饋結(jié)果看，絕大部分學(xué)生認為以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法調(diào)動了他們的學(xué)習積極性、活躍了學(xué)習氣氛、提高了語言表達能力，切實提高了門診接診能力。結(jié)果詳見表2。

表2　試點組學(xué)員對以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法的看法(%)

3　討論

門診接診能力是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在輪訓(xùn)期間必須具備的能力之一。如何提高規(guī)培學(xué)員的接診能力和中醫(yī)臨床思維能力一直是中醫(yī)內(nèi)科帶教老師探索的問題[3-4]。目前，大多數(shù)門診帶教老師主要采取的是跟師抄方式帶教方法，即帶著規(guī)培和實習學(xué)生接診、處理病人。該方法簡單、不費時費力，有時間就跟學(xué)生講一講，沒時間就不講，只顧自己看病人。教師帶教意識淡漠，學(xué)生學(xué)習重點不突出，學(xué)習目標不明確，學(xué)習氛圍沉悶，中醫(yī)臨床思維能力得不到更好的提高，也不利于帶教老師醫(yī)患溝通技巧的傳授[5]。

以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法雖然過程復(fù)雜，但不必天天舉辦，可以作為傳統(tǒng)跟師門診教學(xué)的很好的補充。如本項觀察研究，每兩周開展一次，完全可行。通過對試點組和對照組的對比觀察，我們發(fā)現(xiàn)，試點組在學(xué)習收獲、學(xué)習主動性、學(xué)習氛圍、帶教效果等方面均優(yōu)于對照組。從試點組學(xué)員對以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法的看法調(diào)查結(jié)果分析，15名規(guī)培學(xué)員全部認為該帶教方法活躍了學(xué)習氣氛、更能提高門診接診能力。93.3%的學(xué)員認為該方法提高了學(xué)習興趣、便于學(xué)習醫(yī)患溝通、更能鍛煉中醫(yī)臨床思維能力。86.7%的學(xué)員認為該方法提高了語言表達能力、加強了學(xué)員間的溝通和學(xué)習目標明確、重點突出。由此可見，以問題為導(dǎo)向的“模擬門診”教學(xué)法是一種很好的門診教學(xué)方法。但必須強調(diào)的是，該方法只能作為傳統(tǒng)門診跟師教學(xué)的補充，不能完全取代門診跟師教學(xué)。下一步，我們將設(shè)計標準化病人，規(guī)范情景模擬門診，提高門診帶教質(zhì)量，增強規(guī)培學(xué)員的門診接診能力。

[1]林佳，鄭峰，林燕玉，等.基于中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2017，15(6):12-14.

[2]王秀峰，王明剛，毛德文，等.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“1+1”實踐教學(xué)模式對于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)[J].教育教學(xué)論壇，2015（38）：140-141.

[3]陳亮，夏秀萍，何達.標準化病人在助理全科醫(yī)生門診接診能力培訓(xùn)中的應(yīng)用效果分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14(10):790-792.

[4]王茂泓，張小萍.中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)途徑探析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，23(2):30-32.

[5]鄭鵬，孫嫣然.情景模擬教學(xué)與案例教學(xué)結(jié)合對培養(yǎng)住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19(1):107-108.