楊凌

[摘要] 目的 分析尿毒癥患者維持性血液透析導(dǎo)管的感染風(fēng)險(xiǎn)和治療方法。方法 方便收集2016年5月—2017年5月，發(fā)生透析導(dǎo)管相關(guān)感染的對象21例納入感染組，其余168納入對照組，描述性統(tǒng)計(jì)，因素分析。 結(jié)果 感染率為11.11%，血培養(yǎng)陽性率56.82%（25/44），導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性率77.27%（34/44）例次，25次結(jié)果一致。藥物治療有效20例，1例無效換管。多因素Logistic回歸分析，年齡、糖尿病成為獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 導(dǎo)管血培養(yǎng)+全身血培養(yǎng)可作為導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可鑒別感染的類型，可作為經(jīng)驗(yàn)性、敏感性抗生素選擇的依據(jù)；絕大多數(shù)治療效果較好。導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生影響因素較多，老年、糖尿病對象感染風(fēng)險(xiǎn)相對較高。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；導(dǎo)管感染；診治

[中圖分類號] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（a）-0108-03

Diagnosis and Treatment of Hemodialysis Catheter Infection

YANG Ling

Department of Nephrology， Emeishan Municipal Peoples Hospital， Emei， Sichuan Province， 614200 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the risk and treatment of hemodialysis catheter infection in diabetic patients. Methods From May 2016 to May 2017， 21 cases of dialysis catheter related infections were convenient collected， and the remaining 168 cases were included in the control group. Descriptive statistics and factor analysis were used. Results The infection rate was 11.11%， the positive rate of blood culture positive was 56.82% （25/44）； catheter blood culture positive rate was 77.27% （34/44） cases， 25 times of results were identical. 20 cases of effective drug treatment， 1 case of invalid tube replacement. According to the multivariate Logistic regression analysis， age， diabetes were independent factors （P<0.05）. Conclusion The catheter blood culture and blood culture can be used as diagnostic criteria for systemic catheter-related infection， can distinguish types of infection， can be used as the basis for the choice of empirical antibiotic susceptibility； most of the treatment effect is better. The risk factors of catheter related infection are more， and the risk of infection in elderly and diabetic patients is relatively higher.

[Key words] Hemodialysis； Catheter infection； Diagnosis and treatment

我國慢性腎臟病成人發(fā)病率高達(dá)15%～20%[1]。與此同時(shí)，我國慢性腎臟病的管理水平明顯落后于發(fā)達(dá)國家，尿毒癥并發(fā)癥率高、進(jìn)展速度快[2-3]。我國年新增尿毒癥患者約20萬例，其中約90%的對象接受維持性血液透析治療。血液透析也存在相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）是一種常見的感染，按照類型可分為出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，不同類型的感染危害不盡相同，明確診斷、規(guī)范治療非常重要。2016年5月—2017年5月入院接受診治的189例糖尿病血液透析，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染21例，現(xiàn)報(bào)道如下，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組189例對象，其中男141例、女47例，年齡（56.3±10.5）歲。原發(fā)病：糖尿病腎病82例、腎小球腎炎73例、腎病綜合征17例、多囊腎14例，多發(fā)性骨髓瘤3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)靜脈長期留置CUFF導(dǎo)管置管透析；②尿毒癥透析；③臨床資料完整。將發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的對象納入感染組（21例），其中男15例，女6例，平均（71.2±4.3）歲，BMI（23.4±1.8）kg/m2，透析齡（5.6±0.4）個(gè)月，其余納入對照組（168例），其中男126例，女42例，平均（54.8±11.4）歲，BMI（22.5±1.5）kg/m2，透析齡（3.8±0.1）個(gè)月。兩組樣本資料的數(shù)量、年齡、性別、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 因素分析 收集患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、透析齡、合并癥、原發(fā)腎臟病、血液學(xué)指標(biāo)等。

1.2.2 治療與管理對策 對照組：常規(guī)管理，若為發(fā)生感染，則不進(jìn)行抗感染治療，采用封管、無菌操作等方法預(yù)防感染。感染組：若患者透析后出現(xiàn)寒顫、高熱懷疑為感染的對象，排除肺炎等其他類型懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染。采集導(dǎo)管血，采集肘部靜脈血5 mL，送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。21例對象，其中11例患者全身性應(yīng)用抗生素，10例患者抗生素導(dǎo)管封管以及全身使用抗生素。封管液，采用頭孢唑林（國藥準(zhǔn)字H23020946）、慶大霉素（國藥準(zhǔn)字H42022058）或者哌拉西林（國藥準(zhǔn)字H10983008）與肝素（國藥準(zhǔn)字H32021978）混合液（濃度超過實(shí)驗(yàn)室經(jīng)驗(yàn)性最小抑菌濃度），每次透析后使用1次。全身應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用對革蘭氏陽性菌特別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌敏感的抗生素，均聯(lián)合用藥兼顧G+菌與G-菌，主要選擇莫西沙星（國藥準(zhǔn)字J20100158， 0.4 g/d，1次/d，口服，持續(xù)72 h）+頭孢吡肟（國藥準(zhǔn)字H20041632，1次/d，5 mg/次，持續(xù)72 h），當(dāng)患者血培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)后，15例患者藥物敏感，6例患者換亞胺培南（國藥準(zhǔn)字J20080047），0.5～1.0 mg/次。持續(xù)治療2周，若無效則換管治療，若有效則持續(xù)用藥。無論是否有效，患者都持續(xù)應(yīng)用至少3周，若為金黃色葡萄球菌至少4周。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，年齡、血液學(xué)指標(biāo)服從正態(tài)分布采用（Mean±SD）符號（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，透析齡不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)與四分位距M（P25-P75）表示，非參數(shù)檢驗(yàn)，性別、透析充分性、合并癥、原發(fā)腎臟病類型等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染診斷與治療情況

21例對象，血培養(yǎng)44例次，其中陽性25次，培養(yǎng)條件致病菌25株，其中銅綠假單胞菌5例、金黃色葡萄球菌8株、表皮葡萄球菌8例、其他4例。導(dǎo)管血培養(yǎng)44例次，陽性34次，其中25次培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)陽性一致，9次陽性主要為銅綠假單胞菌8例，1例表皮鏈球菌。感染治療有效20例，1例無效換管。有效對象2周后復(fù)查，培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。

2.2 因素分析

病例組年齡、透析齡、WBC高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

感染組合并糖尿病、合并高血壓、糖尿病腎病比重高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。入選病例組賦值為1，入選對照賦值為0。合并糖尿病、合并高血壓、糖尿病腎病，“是”賦值為1，否賦值為0，年齡、透析齡、WBC按照原值賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡[OR=1.012，95%CI（1.136～1.7437）]、糖尿病[OR=2.245，95%CI（1.475～2.756）]成為獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

3 討論

3.1 血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染診斷與治療

該組對象多見高齡、糖尿病對象，起病較隱匿，早期表現(xiàn)為低熱、低血壓、低血糖，容易誤診，需給予足夠的重視。該組發(fā)生率約為11.17%，處于正常水平，其他學(xué)者調(diào)查結(jié)果存在較大的差異，在5%～30%之間[3-4]，這與透析的管理、流行病學(xué)差異、危險(xiǎn)因素分布差異有關(guān)。

血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素較多該次研究中，中心的血透導(dǎo)管感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素即為年齡、糖尿病，不排除感染的患者早期誤診，當(dāng)患者出現(xiàn)全身感染中毒癥狀后，才被發(fā)現(xiàn)。病原微生物培養(yǎng)是診斷感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該次研究顯示血培養(yǎng)44例次，其中陽性25次，導(dǎo)管血培養(yǎng)44例次，陽性34次，其中25次培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)陽性一致，不一致則為出口部位感染等局部感染。血培養(yǎng)、導(dǎo)管出口血樣培養(yǎng)，能夠鑒別診斷不同類型的導(dǎo)管感染，為治療提供依據(jù)，血培養(yǎng)的結(jié)果血或?qū)Ч艿暮嫌?jì)陽性率可達(dá)到100.0%，但需注意的是培養(yǎng)不可避免存在假陽性、假陰性，與樣本污染有關(guān)[5]。若有必要可嘗試引入生化指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測體系，以及早發(fā)現(xiàn)感染[6]。合理應(yīng)用抗生素療效一般較好，但應(yīng)堅(jiān)持在痊愈后仍然持續(xù)用藥，療程需要足夠長，以避免復(fù)發(fā)與感染遷移[7]。一般認(rèn)為金黃色葡萄球菌至少4周，其他病原菌需要3周。因尿毒癥，藥物血藥濃度還會發(fā)生顯著變化，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度，以避免濃度過高或過低，導(dǎo)致療效不佳[8]。

3.2 感染的危險(xiǎn)因素

有報(bào)道[9]顯示感染還與置管技術(shù)有關(guān)，一項(xiàng)對比研究顯示臨時(shí)頸動脈置管的感染發(fā)生率10.00%低于股靜脈置管32.00%（P<0.05），對于長期透析者而言，患者的基礎(chǔ)情況對預(yù)后影響更顯著。從因素分析來看，血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染是多因素共同作用的結(jié)果，高齡、糖尿病是主要危險(xiǎn)因素，需特別關(guān)注高齡、糖尿病的對象，加強(qiáng)管理，積極控制血糖，重視改善患者的免疫功能。

3.3 小結(jié)

需重視提高血液導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷治療水平，及早發(fā)現(xiàn)早期的不典型癥狀表現(xiàn)，合理的應(yīng)用抗生素，關(guān)注老年、糖尿病對象。

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（收稿日期：2017-10-10）