李佩雯，任 潔*

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院，山西 太原 030000）

1 心衰及心衰易損期

心力衰竭（心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體儲(chǔ)留（肺淤血和外周血腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今世界最重要的心血管病之一[1]。

《中國心血管病報(bào)告2015》就綜合了大量的研究數(shù)據(jù)，在總結(jié)心血管病發(fā)病人數(shù)不斷增加的事實(shí)面前，指出在目前甚至未來，心血管病在我國的危險(xiǎn)程度都是顯著上升的，不能不引起重視。中國35～74歲人群慢性心力衰竭患病率顯著上升，數(shù)值統(tǒng)計(jì)有0.9%；其中男性和女性的比例分別為0.7%和1.0%。并且年齡越往上，心衰患病的幾率越高，治療越復(fù)雜越困難。心衰患者目前預(yù)后較差，其5年生存率與惡心腫瘤相仿?？偨Y(jié)中國心血管健康多中心的多項(xiàng)數(shù)據(jù)信息，基本都證實(shí)了一個(gè)重要問題：我國成年人的心衰患病患病率正在逐步上升，現(xiàn)在的統(tǒng)計(jì)率為0.9%，同時(shí)，隨年齡增大而上升，55歲患病率已達(dá)1.3%，在美國，20歲以上心衰患病率為2.4%（2005-2008年），18歲以上心衰患者660萬（2010年）。目前，心力衰竭已成為全球的健康首要問題。這個(gè)問題在患者住院并經(jīng)過針對(duì)性、系統(tǒng)性的治療之后，多會(huì)得到很大程度的改善，但心衰患者出院后的臨床轉(zhuǎn)歸仍不盡如人意。

急、慢性心衰的管理現(xiàn)已成為世界疾病管理的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。目前心衰患者院內(nèi)治療相對(duì)完善，并已趨于系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化，但心衰患者出院后院外管理上存在大量空白。以現(xiàn)階段患者的住院情況做統(tǒng)計(jì)，他們在系統(tǒng)性的治療之后，基本的癥狀體征都非常有效的得到了改善，達(dá)到了出院的要求。但是，往往是心衰患者出院后的病情難以得到鞏固。因此，出院后早期，心衰患者的病情非常容易反復(fù)，是他們再入院甚至是死亡的高發(fā)時(shí)期。這個(gè)空白不得不讓人深思。

CHARM研究就上面的問題曾做了系統(tǒng)的調(diào)研。該機(jī)構(gòu)以7599例慢性心衰患者作為調(diào)查對(duì)象，結(jié)合他們出院后的恢復(fù)情況做了跟隨信息統(tǒng)計(jì)。最后，機(jī)構(gòu)通過統(tǒng)計(jì)這些心衰患者不同時(shí)間死亡的危險(xiǎn)比，發(fā)現(xiàn)出院后第1個(gè)月、第1～3個(gè)月的危險(xiǎn)性都是相當(dāng)高的。具體說來，第1個(gè)月內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為未因心衰住院患者的6倍，屬于死亡的最高危險(xiǎn)期。第1～3個(gè)月的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)為4倍多。這個(gè)數(shù)值有所降低，但是也不能忽視。在出院后的三個(gè)月之后，該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步的下降。這一結(jié)論也被其他的觀察機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)。比如國際多中心前瞻性研究（EVEREST）就在權(quán)威的調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)心衰入院的患者出院后的風(fēng)險(xiǎn)不能被忽視。尤其是在出院后的60天內(nèi)，這個(gè)期間的死亡及再住院率特別的高，統(tǒng)計(jì)的數(shù)值達(dá)到了27%和42%。結(jié)合這些權(quán)威機(jī)構(gòu)的研究與總結(jié)，相關(guān)學(xué)者也觀察到了這一明顯的空白區(qū)域。他們把心衰患者出院后早期階段死亡和再入院高發(fā)的這一特殊時(shí)期進(jìn)行了深入性、系統(tǒng)性、全面性的研究，并將此時(shí)期命名為“易損期”，以強(qiáng)化出院心衰患者的出院自治意識(shí)，在出院后的2～3個(gè)月務(wù)必引起重視，有效降低危險(xiǎn)的發(fā)生率（圖1）[2]。

近期，來自美國西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Gheorghiade博士等在Nature Reviews Cardiology雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于心衰患者出院后“易損期”的綜述，主要闡述“易損期”病理生理特點(diǎn)，目前治療局限性以及進(jìn)一步管理和未來方向等[24]。一、易損期具體所指的就是心衰患者出院后自行護(hù)理的短期時(shí)期。在這一階段，并沒有非常明確時(shí)間范圍。但是，有限的研究數(shù)據(jù)基本把易損期的時(shí)間范圍集中在心衰或其它心血管相關(guān)疾病住院患者出院后的2～3個(gè)月。詳細(xì)的內(nèi)容可以分為三個(gè)階段，如圖1所示。具體來說，過渡期，也稱為出院后短期未第一個(gè)階段，第二個(gè)階段為平臺(tái)期，最后一個(gè)階段為死亡前期。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，出院后短期具有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)率。同時(shí)，死亡前期的再入院風(fēng)險(xiǎn)也不能忽視，只有平臺(tái)期的風(fēng)險(xiǎn)較低，沒有什么太大的波瀾。同時(shí)，易損期內(nèi)的不良事件不是完全相同的，因?yàn)榛颊咦陨頎顩r的差異，患者臨床特點(diǎn)的差異，患者出院后的風(fēng)險(xiǎn)性也是截然不同的。比方說收縮壓、BNP水平和腎功能等數(shù)據(jù)都是不同患者各不相同。在這些不同的數(shù)據(jù)信息之下，臨床危險(xiǎn)分層的結(jié)果也相去甚遠(yuǎn)。此外，對(duì)比出院后早期死亡的患者與未死亡的患者，基本都存在著出院數(shù)周內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加的情況，心率加快、血肌酐增加等現(xiàn)象均很常見。二、總體而言，心衰住院患者因心臟疾病再入院，其潛在病理的生理特征都有一個(gè)重要表現(xiàn)：即，短期血流動(dòng)力學(xué)惡化，也就是醫(yī)學(xué)上所說的左室充盈壓力增加。在這種情況的影響之下，患者往往會(huì)呼吸困難，伴隨著端坐呼吸和外周水腫等充血癥狀，甚至這一表現(xiàn)的癥狀體征超過60%的患者都存在。

心衰易損期存在較高的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心衰患者出院后短期內(nèi)病死率與再入院率居高不下，但目前用于出院后的循證策略有限，現(xiàn)階段對(duì)于心衰患者的出院后管理有一定的局限性。針對(duì)這些實(shí)際情況，心衰患者治療的優(yōu)化，尤其是出院之后心衰患者生活質(zhì)量的有效提高，生存率的顯著上升，就成為了心衰治療中不能忽視，必須正視的重要問題。

圖1 心衰易損期

如圖1所示，心衰或其它心血管相關(guān)疾病住院患者出院后可分為3個(gè)階段：過渡期（出院后短期）、平臺(tái)期和死亡前期。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院后短期和死亡前期均具有相當(dāng)高的風(fēng)險(xiǎn)率，需要患者重視。平臺(tái)期的風(fēng)險(xiǎn)較低，沒有太大波瀾，患者也不能忽視。因此，在圖1中：出院后不同階段再入院率，高危期都用紅色進(jìn)行警示，用黃色表示再入院危險(xiǎn)度較低的階段，需要心衰患者及家屬足夠重視。綠色區(qū)域是一種假設(shè)，代表可能存在的不可避免的再入院基線值。

出院后心衰患者基本被視為慢性心衰狀態(tài)，他們的心功能在這一時(shí)期是沒有完全恢復(fù)的，存在著左室充盈壓依然偏高的現(xiàn)象。有研究數(shù)據(jù)顯示，64.5%的心衰患者出院時(shí)心功能為NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)[3]。這一時(shí)期內(nèi)有循證學(xué)依據(jù)的口服藥物治療仍處于調(diào)整階段，亦是患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的部分原因。因此，易損期內(nèi)的治療方案產(chǎn)生的優(yōu)化作用不能忽視，對(duì)心衰患者后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)的降低，遠(yuǎn)期預(yù)后治愈等問題都具有至關(guān)重要的影響。

2 心衰易損期院外管理國內(nèi)外現(xiàn)狀

國外心衰院外管理早在20世紀(jì)50-60年代已逐漸興起，美國已將遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床醫(yī)療中，1993年，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(huì)（American Telemedicine Association ATA）于美國成立，并很大程度上對(duì)于心衰患者提供了遠(yuǎn)程醫(yī)療診治，大大降低了心衰患者的治療費(fèi)用、再入院率及死亡率。國外的心衰疾病管理發(fā)展日益走向成熟，他們多以門診、社區(qū)為單位展開活動(dòng)。第一項(xiàng)國外隨機(jī)研究發(fā)表于1995年，就全面性的總結(jié)了心衰疾病干預(yù)所引發(fā)的積極效果。他們以飲食指導(dǎo)為主，對(duì)藥物的不良反應(yīng)加強(qiáng)教育，通過強(qiáng)化心衰癥狀的識(shí)別等手段來進(jìn)行有效的管理干預(yù)。經(jīng)此干預(yù)90天心衰患者在住院率下降了56%，獲得了十分顯著的干預(yù)成果，還大大的節(jié)省了醫(yī)療支出，統(tǒng)計(jì)將近460美元/人[4]。美國UCLA無線醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室，運(yùn)用WANDA心衰遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)在UCLA醫(yī)院、南加州大學(xué)醫(yī)院、洛杉磯其他醫(yī)院做了大量的臨床實(shí)驗(yàn)，根據(jù)Framingham和WANDA的臨床驗(yàn)證報(bào)告[5]，通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)和預(yù)防治療，病人的發(fā)病率可以減少50%。Dendale[6]等人運(yùn)用電子裝置自動(dòng)傳輸患者體重、血壓、心率，等數(shù)據(jù)至網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，并將數(shù)據(jù)傳輸至醫(yī)務(wù)人員及心衰診所進(jìn)行干預(yù)，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控組全因病死率較常規(guī)護(hù)理組降低5%。Inglis[7]等對(duì)8232例心衰患者以電話支持或遠(yuǎn)程監(jiān)測作為管理的主要組成部分進(jìn)行系統(tǒng)分析和薈萃分析顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測能降低34%的全因病死率再入院率降低23%。

國內(nèi)心衰患者院外管理現(xiàn)狀，中國的遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)起始于20世紀(jì)90年代后期，相較于國外起步較晚，目前多為單中心、小樣本研究，且多集中于國內(nèi)一線城市，對(duì)于心衰患者遠(yuǎn)程醫(yī)療研究仍存在較大空白[8-9]。張建及陳蘭英[10]從實(shí)際出發(fā)，結(jié)合我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，提出慢性心衰的干預(yù)必須盡快進(jìn)行。這需要大醫(yī)院積極領(lǐng)頭。同時(shí)，他們希望改善相關(guān)心衰管理門診制度缺失的這一局面。畢竟心衰患者住院期間已有相對(duì)完善的治療方案，但出院后尚欠缺規(guī)律隨訪及相關(guān)個(gè)體化治療方案及體系。2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》總結(jié)發(fā)現(xiàn)[11]：針對(duì)日益高發(fā)的心衰患病人群，需要在住院期間、出院前進(jìn)行深入的教育工作，讓患者及家屬能夠順利的懂得心衰的一些基本知識(shí)，在出院后進(jìn)行家庭護(hù)理的順利過渡。國內(nèi)曾有心衰患者日記本[12]形式開展心衰患者的自我及家庭管理等心衰相關(guān)管理模式的開展。

自20世界90年代以來，心衰的治療已發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，從采用傳統(tǒng)住院及藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并同時(shí)加大了非藥物器械的治療。心衰具有病情反復(fù)的特點(diǎn)，多數(shù)患者經(jīng)住院治療后可還轉(zhuǎn)，其余多數(shù)時(shí)間均于家中進(jìn)行康復(fù)治療，但因知識(shí)、意識(shí)、環(huán)境、家庭等各方面原因，患者院外治療及康復(fù)效果差，使其再入院率及病死率大大升高。院外遠(yuǎn)程監(jiān)測管理仍存在較大缺口。

3 心衰易損期院外遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)

急、慢性心衰院外管理對(duì)于現(xiàn)今醫(yī)療來說是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，隨著電信技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代通信技術(shù)的創(chuàng)新為心衰易損期患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供了新的機(jī)遇，減少了患者的再入院技術(shù)，并有利于對(duì)疾病的早期干預(yù)及危機(jī)管理，同時(shí)可適當(dāng)?shù)谋苊饧膊〔l(fā)癥。心衰遠(yuǎn)程醫(yī)療管理可能成為心衰患者院外管理的新選擇。有分析指出，電話遠(yuǎn)程簡稱指導(dǎo)可減少此類患者的再入院次數(shù)幾住院時(shí)間，同時(shí)可有效降低其病死率， 隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的全面到來[13]，移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備正逐步并入各項(xiàng)診療環(huán)節(jié)。“移動(dòng)醫(yī)療”的模式正逐漸應(yīng)用到醫(yī)療及百姓日常生活中。以移動(dòng)醫(yī)療與心衰患者院外管理結(jié)合的心衰遠(yuǎn)程管理方向?qū)⒃谖磥硇乃ブ委熤鲬?zhàn)場中異軍突起，成為新興現(xiàn)代化的管理模式。目前已有例如杏仁醫(yī)生、趣醫(yī)網(wǎng)等手機(jī)APP移動(dòng)終端廣泛應(yīng)用于醫(yī)患互動(dòng)，客服了病人出院后與醫(yī)生的距離。

4 數(shù)據(jù)傳輸與處理

目前移動(dòng)醫(yī)療分為兩類：

（1）侵入性醫(yī)療設(shè)備，最常應(yīng)用于心衰患者治療中的多為心在再同步化治療（CRT）及埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD），先以大量應(yīng)用于心衰患者治療中，但其有創(chuàng)性及較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較難普及。

（2）非侵入性醫(yī)療設(shè)備，通過移動(dòng)終端、可穿戴設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)連接，加強(qiáng)醫(yī)患院外互動(dòng)及患者院外生命體征、癥狀及用藥的規(guī)范化管理，使心衰患者院外遠(yuǎn)程監(jiān)測管理成為可能。其監(jiān)測指標(biāo)包括：心率、血壓、體重、相關(guān)調(diào)查問卷，結(jié)合心衰相關(guān)治療指南，生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)指數(shù)，同時(shí)運(yùn)用相關(guān)信息通訊指導(dǎo)，將醫(yī)生與患者之間建立遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)系，使醫(yī)生能夠進(jìn)行全天候醫(yī)療監(jiān)測，及時(shí)依據(jù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程個(gè)體化醫(yī)療指導(dǎo)，定制個(gè)體化院外治療方案。同時(shí)可提醒患者定期復(fù)查，建立遠(yuǎn)程“心衰門診”[20]，及時(shí)預(yù)測患者病情變化趨勢，達(dá)到及時(shí)干預(yù)、及時(shí)調(diào)整用藥、及時(shí)治療的目的，從而大大降低患者病死率及再入院率。

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳入總體分為2方面[23]：（1）病人傳輸設(shè)備（患者端），為三種類型：1）實(shí)時(shí)同步，即便攜式醫(yī)療成像數(shù)據(jù)，2）儲(chǔ)存轉(zhuǎn)發(fā)，個(gè)人數(shù)字傳輸技術(shù)，例如只能手機(jī)，3）混合同步，即無線電基礎(chǔ)傳輸設(shè)備。（2）醫(yī)生傳出設(shè)備（醫(yī)生端）。病人上傳數(shù)據(jù)后生成海量數(shù)據(jù)，而醫(yī)療數(shù)據(jù)的自動(dòng)運(yùn)算需要強(qiáng)大的數(shù)據(jù)管理。通過數(shù)據(jù)管理從而識(shí)別臨床惡化癥狀及患者病情變化，傳入醫(yī)生端，使醫(yī)生與患者能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的溝通，從而調(diào)整患者治療方案，延緩或控制病情惡化。未來遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分是數(shù)據(jù)管理，隨著數(shù)據(jù)管理及算法的不斷升級(jí)優(yōu)化，經(jīng)濟(jì)成本也同時(shí)上升，測量精準(zhǔn)度越高，其所需設(shè)備則越精密。

5 挑戰(zhàn)及展望

現(xiàn)今遠(yuǎn)程醫(yī)療管理均以電子計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)，并由醫(yī)生制定相應(yīng)治療方案。但至今尚未形成適當(dāng)及標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，并且尚未有準(zhǔn)確的臨床試驗(yàn)、危機(jī)管理及院外治療的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。此問題不經(jīng)存在于發(fā)展中國家，同事在一些工業(yè)化發(fā)達(dá)國家如美國、英國、德國也存在該問題[22]。如何降低遠(yuǎn)程醫(yī)療成本及降低心衰易損期患者的病情惡化，減少其再入院率與病死率成為現(xiàn)今心衰易損期患者院外管理不能忽視的目標(biāo)，必須引起患者及家屬們的重視。

就現(xiàn)階段的情況來看，心衰易損期患者在我國當(dāng)前的院外管理仍存在較大空白，院外遠(yuǎn)程監(jiān)測管理尚未完善，尤其以偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為著，隨著移動(dòng)信號(hào)的覆蓋，未來應(yīng)用心衰院外遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行心衰易損期患者的院外管理將成為一大主流趨勢，可大大填補(bǔ)我國心衰易損期院外管理的空白，并降大大降低患者的再入院率及病死率，同時(shí)可減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。使患者治療達(dá)到院外規(guī)范化管理，為未來心衰易損期患者院外治療開辟新路徑，同時(shí)具有較高的診療價(jià)值。

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