陳 寧

（遼寧中醫(yī)藥大學 經(jīng)濟管理學院，遼寧 沈陽 110847）

“孝，天之經(jīng)，地之義，民之行也”[1]。中華民族自古崇尚“孝”文化，確保老年人口享有優(yōu)質(zhì)晚年生活是我國社會保障事業(yè)發(fā)展的重頭之重。21世紀，伴隨人口老齡化、高齡化的加劇以及疾病譜的改變，健康產(chǎn)業(yè)成為“財富第五波”，老年人的醫(yī)護訴求劇增，養(yǎng)老需求日益多樣化?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式打破原先僅提供單一日常生活照料服務(wù)的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┘钫樟?、醫(yī)療護理、健身娛樂、精神慰藉為一體的綜合性多樣化的養(yǎng)老服務(wù)。該模式主要是面向健康、基本健康、不健康、失能等四類老年人，重點面向慢性疾病、易復發(fā)疾病、重大疾病以及處于病后恢復期的老人及殘障、失智老人。

一、實行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性

（一）遼寧省人口老齡化、高齡化態(tài)勢嚴峻

遼寧省人口呈現(xiàn)老齡化程度高、老年人口增速迅猛、空巢現(xiàn)象突出、患病老人占比近半的特征。據(jù)遼寧省老齡辦發(fā)布的《2015年遼寧省老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展狀況報告》顯示，2015年末60周歲以上老年人口為879萬人，占全省總?cè)丝诘?0.6%，與全國60周歲老年人口占總?cè)丝诘?6.1%相比，高出4.5個百分點；2015年末遼寧省80周歲及以上高齡老年人口為115.8萬人，占老年人口13.2%；患有慢性與其他疾病的老年人占老年人口49%；失能、半失能老人112.8萬人，占老年人口12.8%；空巢老年人375.6萬人，占老年人口42.7%[2]。由上述數(shù)據(jù)可見，伴隨人口老齡化、高齡化現(xiàn)象日益嚴峻，如何應(yīng)對老年人日益增長的醫(yī)養(yǎng)護訴求已成為遼寧省社會保障事業(yè)發(fā)展不可回避的客觀現(xiàn)實。

（二）傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能減弱

受中國“百善孝為先”傳統(tǒng)文化影響，家庭養(yǎng)老在我國養(yǎng)老模式中長期扮演主要角色，但由于遼寧省曾數(shù)年嚴格執(zhí)行計劃生育基本國策以及人們生活觀念的轉(zhuǎn)變，遼寧省的家庭規(guī)模近年來逐漸縮小，少子家庭持續(xù)增多，這極度削弱了子女照料父母的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老體系，再加之市場經(jīng)濟體制下，勞動力不斷從家庭流向社會，人口流動頻繁，致使空巢老人數(shù)量大幅上升，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能迅速減弱。對于患有慢性疾病、易復發(fā)疾病、重大疾病以及處于病后恢復期、喪失生活自理能力老人的特殊醫(yī)療護理需求更顯得無能為力[3]。

（三）遼寧省社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)水平滯后

完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)包括家政服務(wù)、醫(yī)療護理、健身休養(yǎng)、生活娛樂、文化教育、精神開導等豐富內(nèi)容與項目，并且可針對特殊老人提供特殊專業(yè)的護理服務(wù)。遼寧省社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)側(cè)重于老年人日常生活照料方面，服務(wù)內(nèi)容單一，能夠提供醫(yī)療服務(wù)、心理咨詢、文娛活動的社區(qū)數(shù)量較少。一些社區(qū)養(yǎng)老硬件設(shè)施較差，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)立不到位、休閑娛樂設(shè)施不足，從而導致社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量較低。加之遼寧省各個地區(qū)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展還很不平衡，難以實現(xiàn)資源共享。

（四）多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)難以獨立提供專業(yè)醫(yī)護服務(wù)

截止至2016年10月，遼寧省民辦醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)達到920家，床位9.46萬張，占遼寧省所有養(yǎng)老床位的一半以上[4]。遼寧省大多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)缺少專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備，極少數(shù)機構(gòu)內(nèi)設(shè)立科室齊全的康復醫(yī)院。此外，遼寧省大多養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療護理人員未經(jīng)過專業(yè)技能培訓，專業(yè)服務(wù)水平較低。半失能、失能與失智老人是最需要養(yǎng)老服務(wù)的群體，這部分群體對于醫(yī)療護理服務(wù)要求較高，但由于民辦養(yǎng)老機構(gòu)難以提供專業(yè)化醫(yī)療護理服務(wù)，導致其覆蓋人群出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺陷，即半失能、失能與失智老人養(yǎng)老服務(wù)需求難以得到滿足。截至2015年底，遼寧省平均每千名老人擁有床位30張，養(yǎng)老機構(gòu)床位供給不足[5]。

（五）遼寧省大型醫(yī)院資源緊張與中小型醫(yī)院資源閑置并存

遼寧省大型醫(yī)院，如中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院等三甲醫(yī)院，因其具備高端先進的醫(yī)療設(shè)備，求醫(yī)人數(shù)眾多，常出現(xiàn)排隊掛號、排隊等床位的現(xiàn)象，并且這些大型醫(yī)院重點關(guān)注重病急病的救治，從而無法對那些處于絕癥晚期、大病恢復期、后期康復治療、慢性病調(diào)理期的老人及殘障老人提供細致護理服務(wù)。本應(yīng)該出院的老人出于風險最小化選擇，堅持留院觀察，勢必會占用床位，加劇大型醫(yī)院床位資源短缺，這在耽誤真正需要醫(yī)療資源的患者治療的同時又使得老年人醫(yī)療護理需求得不到有效滿足。因此，大型醫(yī)院迫切需要“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)承接這些老人的醫(yī)療護理，緩解自身醫(yī)療資源緊張。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式有利于將中小型醫(yī)院的空置醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移到養(yǎng)老機構(gòu)中，實現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用。

二、遼寧省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式存在的問題

（一）相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策亟待完善

其一，遼寧省現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策多為總括性，缺乏具體細致規(guī)定標準。遼寧省允許二級以上醫(yī)院設(shè)置老年病科，開拓老年人就醫(yī)的綠色通道，但未有相關(guān)政策規(guī)定醫(yī)院設(shè)立養(yǎng)老病床的合法性，若醫(yī)院設(shè)立養(yǎng)老病床，則處于合法與非法的邊緣地帶。

其二，遼寧省要求明確養(yǎng)老服務(wù)具體收費項目與標準，對于收費項目，省內(nèi)各地區(qū)缺乏符合當?shù)貙嶋H情況的政府指導價格。具體實踐中，缺乏對失能老人服務(wù)的評估標準與等級要求，關(guān)于貧困老人享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體保障政策尚未頒布具體實施規(guī)則，亟待完善。

另外，部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落后于實際。遼寧省相關(guān)政策提出，對于非營利性養(yǎng)老機構(gòu)提供免稅政策，忽視了非營利性養(yǎng)老機構(gòu)本身需交稅額較少的現(xiàn)實，未能切實讓這些養(yǎng)老機構(gòu)感受到政府的扶持力度；遼寧省為養(yǎng)老機構(gòu)提供的補助多以直接發(fā)放現(xiàn)金的形式，憑借政府財政單方面補助養(yǎng)老機構(gòu)，而南方省份則采取發(fā)放“養(yǎng)老服務(wù)券”的先進形式，吸引老人在養(yǎng)老機構(gòu)消費，既可達到補助養(yǎng)老機構(gòu)的目的，又可以為養(yǎng)老機構(gòu)帶來固定顧客群。相比之下遼寧省補助政策略顯單薄。

（二）多部門管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政壁壘嚴重

各部門制度分設(shè)，政策難以趨同。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主要涉及民政、衛(wèi)生、社保三大部門，而這三大部門各自獨立，分管內(nèi)容完全不同。普通養(yǎng)老機構(gòu)由遼寧省民政部門管理，社區(qū)養(yǎng)老中心由遼寧省老齡辦管理，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則由衛(wèi)生部門認定與管理，而醫(yī)保報銷則歸社保部門管理。由于三部門管理領(lǐng)域不同，對相關(guān)扶持政策的認識、實施、調(diào)整難以協(xié)調(diào)一致，各部門針對同一養(yǎng)老機構(gòu)可能出現(xiàn)不同的政策規(guī)定，甚至出現(xiàn)標準互相矛盾，從而給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老這一新型服務(wù)模式審批、發(fā)展、推廣帶來諸多限制。

（三）養(yǎng)護人才隊伍建設(shè)落后

一是護理從業(yè)人員自身素質(zhì)較低又缺乏專業(yè)培訓。目前，遼寧省民辦養(yǎng)老機構(gòu)護理人員多為一些文化水平較低的失業(yè)人員與退休的中年人員，他們多為小學、中學學歷，大多未經(jīng)過專業(yè)的養(yǎng)老護理技能培訓，缺乏一定的專業(yè)知識，多是為老年人提供僅靠經(jīng)驗的家政式服務(wù)，根本無法滿足半失能、失能老人的護理需求。截至2014年6月底，遼寧省全省養(yǎng)老護理人員達到20 025人，其中公辦護理人員達4 940人，民辦養(yǎng)老機構(gòu)護理人員達6 831人，然而取得職業(yè)資格的護理人員僅為4 698人，占比僅為23.4%[6]。

二是護理勞動強度大，工資待遇差，人員流動性強。遼寧省養(yǎng)老護理工作日均工作在10小時以上，有的特殊護理甚至需要24小時不間斷，勞動強度極大，工資待遇偏低，導致遼寧省護理人員工作積極性低。養(yǎng)老機構(gòu)護理人員有相當多一部分來自農(nóng)村，民辦部門未為其繳納基本養(yǎng)老保險，致使養(yǎng)老機構(gòu)護理人員流動性強。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)缺乏層次性

一是各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)提供服務(wù)內(nèi)容趨同。老年人隨著身體狀況的變化，所需要的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)也會產(chǎn)生變化?；疾±夏耆嗽谥委熐?、治療中、康復中與康復后需要選擇合適的醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)機構(gòu)以及具有針對性的醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)方式，而現(xiàn)實中，遼寧省各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供的醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)差異性并不明顯，專業(yè)性服務(wù)不強。

二是各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)兩級分化嚴重。遼寧省提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的各類養(yǎng)老機構(gòu)在建設(shè)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、人員配備上兩極分化嚴重，一些大型的公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、項目全，而一些小型的民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配置不到位，雖也設(shè)有醫(yī)務(wù)室，但其服務(wù)能力低下。

（五）長期護理保險制度亟待建立

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度明確規(guī)定，特別護理、日常護理等服務(wù)性項目不納入支付范圍內(nèi)。很多需要長期護理的老年人為獲取醫(yī)保報銷而選擇入院治療，長期占用床位，甚至出現(xiàn)“押床”現(xiàn)象，直接導致許多真正需要治療的患者無法及時入院治療，造成醫(yī)療資源浪費的同時也加大了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。長期護理保險制度可有效解決此問題，2012年青島市率先在全國提出建立長期護理保險制度，開創(chuàng)了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的先河，有效推進了醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源融合。然而目前，遼寧省尚未正式建立長期護理保險制度。

三、遼寧省發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的對策建議

（一）因地制宜制定科學合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策

遼寧省在出臺各項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策時要充分考慮到實際情況，科學制定相關(guān)規(guī)劃，如可通過建立詳細的評價指標進行實地調(diào)研后再推出相關(guān)政策。要進一步健全完善醫(yī)保政策，擴大基本醫(yī)療保險在養(yǎng)老護理機構(gòu)的覆蓋范圍，鼓勵保險機構(gòu)推出與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的商業(yè)保險；要進一步推動稅收優(yōu)惠細化、量化、可操作化，如對民辦養(yǎng)老機構(gòu)免除企業(yè)所得稅，減輕民辦養(yǎng)老機構(gòu)稅收負擔以吸引社會更多資本參與。

（二）破除行政壁壘，設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合獨立機構(gòu)

其一，應(yīng)建立統(tǒng)一的評估認定標準。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展涉及的民政、衛(wèi)生、社保各部門，應(yīng)當就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)政策認識達成一致，對于管理重合的部分各部門應(yīng)先進行協(xié)商后出臺一致的規(guī)定，避免各部門口徑不一，對于已存在的各部門標準矛盾的地方應(yīng)進行修改，形成最終無異議的標準。各部門需兼顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展大局形成統(tǒng)一戰(zhàn)線，不可再固守各自評估認定標準，竭盡全力打破各部門間的行政壁壘，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展掃清障礙。

其二，單獨成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合辦事處。各部門應(yīng)當在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域內(nèi)重新細致劃分各自的職能范圍、審批標準、管理權(quán)責。在此基礎(chǔ)上，遼寧省可專門成立獨立于這些行政管理部門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合辦事處，直接授權(quán)審批一些涉及多部門的項目，便捷醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。

（三）健全養(yǎng)護人才培訓機制，培養(yǎng)護理后備人才

首先，遼寧省應(yīng)當加強對在職養(yǎng)護人員專業(yè)培訓，出臺具體的政策規(guī)章，明確舉辦培訓活動的部門，劃分出培訓活動的等級，建立完善的護理人員職稱評價體系，對于參加各級培訓合格的護理人員由權(quán)威部門頒發(fā)相應(yīng)的職稱證書。設(shè)立上崗測評制度，上崗測評合格方可進入養(yǎng)老機構(gòu)就業(yè)。

其次，提高養(yǎng)老機構(gòu)福利待遇。遼寧省各市區(qū)政府可根據(jù)自身狀況劃定政府指導工資協(xié)助提高養(yǎng)老機構(gòu)護理人員月平均工資，發(fā)放護理崗位補貼。盡快完善對養(yǎng)護人員的社會保險保障制度，保證養(yǎng)老機構(gòu)護理人員可以享受到社保福利。

最后，注重護理人才儲備。一方面，探索在醫(yī)學護理類高校中增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合培育方向的專業(yè)，或以全省一流的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為平臺構(gòu)建專業(yè)人才培養(yǎng)基地。另一方面，需重點探索人才輸出模式，一是養(yǎng)老機構(gòu)與高校簽訂人才協(xié)議，高校通過協(xié)議定期向養(yǎng)老機輸送高水平的專業(yè)人才；二是政府加大扶持高校專業(yè)人才進養(yǎng)老機構(gòu)的力度，對剛畢業(yè)大學生入養(yǎng)老機構(gòu)給予一定補貼，并且在養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間設(shè)立平等的福利待遇與晉升渠道。

（四）細化養(yǎng)老市場，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特色服務(wù)

遼寧省應(yīng)組建衛(wèi)生部門、民政部門等相關(guān)管理部門以及一批專家學者研究建立科學完善的老年人養(yǎng)老需求評估體系，根據(jù)目標市場，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)進行細分，分為居家護理、失智托護、康復中心、病后護理等多種類型，以提高特色服務(wù)吸引不同老年人群。如可將健康與有活力的老人安排至側(cè)重健康管理的養(yǎng)老機構(gòu)；將患有慢性病的老人安排至注重慢性病管理的養(yǎng)老機構(gòu)；將失智老人安排至以護理服務(wù)為主的養(yǎng)老機構(gòu)，以此細化養(yǎng)老市場，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的特色化。

（五）建立長期護理保險制度

日本的“介護士保險”制度是發(fā)達國家長期護理保險制度中最為典型的案例，該保險制度涵蓋日本40歲以上的全體國民。護理保險是以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老護理機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為主要載體，開展居家、社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療護理，建立科學完善的籌資、支付、經(jīng)辦服務(wù)機制，從而滿足老年人醫(yī)療護理需求的一種保險機制[7]。遼寧省應(yīng)當借鑒日本等發(fā)達國家的先進經(jīng)驗，盡快建立長期護理保險制度，擴大其覆蓋范圍。

目前，遼寧省已步入老齡化社會。依據(jù)遼寧省老年人口群體特征與基本省情，因地制宜制定科學合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，開展遼寧省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新模式的探索，也是加快執(zhí)行“健康中國2030”國家戰(zhàn)略的主要任務(wù)。

［1］孝經(jīng)·三才［M］.北京：中國友誼出版社，1997：19.

［2］總報告起草組.國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告［J］.老齡科學研究，2015（3）：4-38.

［3］尹尚菁，杜鵬.老年人長期照護需求現(xiàn)狀及趨勢研究［J］.人口學刊，2012（2）：49-56.

［4］張建超，王小平，王杰超，等.老齡化社會亟待建立中長期醫(yī)療照護保障體系［J］.當代醫(yī)學，2013（34）：157-158.

［5］于衛(wèi)華.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長期照護的研究現(xiàn)狀［J］.中國護理管理，2013（4）：91-93.

［6］遼寧省人民政府發(fā)展研究中心課題組.進一步完善遼寧省社會養(yǎng)老服務(wù)體系［J］.遼寧經(jīng)濟，2016（2）：26-33.

［7］天田城介·北村健太郎·堀田義太郎.老いを治める——老いをめぐる政策と歷史［M］.東京都：株式會社生活書院，2011：23-26.