曹洪花

（淄博化建醫(yī)院，山東淄博 255438）

1 案例

1.1 現(xiàn)病史

2018年5月5 日，蘇某，女，40歲，因雙下肢腫脹一周來(lái)診。一周前自覺(jué)雙下肢腫脹，胃脘脹滿(mǎn)，兩脅及臍下漲疼，在當(dāng)?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院所見(jiàn)：PA(前白蛋白)163（200～400 mg/L）、ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)410.2（7～40 U/L）、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)189.2（13～35 U/L）。建議其住院，進(jìn)一步檢查并治療，患者及家屬拒絕住院，來(lái)診，刻下癥：焦躁，面色萎黃，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿(mǎn)痛，雙下肢肌肉緊張感，大便堅(jiān)，小便清長(zhǎng)，舌紅苔微厚膩，脈弦細(xì)。

1.2 既往史

乙肝攜帶15年，否認(rèn)高血壓病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)四診情況：神清，焦躁，面色萎黃，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿(mǎn)痛，雙下肢肌肉緊張感，大便堅(jiān)，小便清長(zhǎng)，舌紅苔微厚膩，脈弦細(xì)。

1.3 體格檢查

血壓BP:125/65 mmHg，P72次/min，心肺腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。

1.4 輔助檢查

PA(前白蛋白)163（200～400 mg/L），ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)410.2（7～40 U/L），AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)189.2（13～35 U/L）。

2 診斷

寒濕困脾，肝腎兩虛。

3 治療意見(jiàn)

（1）建議進(jìn)一步專(zhuān)科檢查診治。

（2）湯藥以滋補(bǔ)肝腎、溫脾化飲為主。

4 治療過(guò)程

首診方用杞菊地黃湯、良附丸加減，藥物如下：菊花 10 g，枸杞 30 g，熟地 10 g，白芍 30 g，生山藥 30 g，桑葉10 g，山茱萸10 g澤瀉10 g茯苓30 g，牡丹皮10 g，香附 10 g，高良姜 10 g，黃芪 50 g，當(dāng)歸 10 g，水煎服日一劑，5付。服用5劑后，癥狀變化是：焦躁，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿(mǎn)痛等癥狀明顯減輕；雙下肢肌肉緊張感，稍有減輕；大便稀，日行2～3次，小便正常。

5月10日二診，方藥如下：蒲公英30 g，當(dāng)歸10 g，茯苓 30 g，虎杖 20 g，黨參 20 g，沙參 20 g，荊芥 10，防風(fēng) 10 g，陳皮 30 g，小茴香 10 g，枸杞子 20 g，木香 10 g，黃芪50 g，郁金10 g，水煎服日一劑，5付。

5月24日三診，癥狀基本消失，略有乏力，輔助檢查：ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)78（7～40 U/L），AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)46（13～35 U/L），肝膽胰脾腎彩超所示：肝膽大小形態(tài)正常，內(nèi)光點(diǎn)粗大，不均質(zhì)，內(nèi)可探及多個(gè)大小不等的強(qiáng)回聲，其中最大者約9×6 mm，其后伴聲影，膽囊大小形態(tài)正常，內(nèi)回聲未見(jiàn)明顯異常，壁毛糙，胰脾雙腎未見(jiàn)明顯異常。三診用藥：川楝子10 g，麥冬10 g，生地 10 g，枸杞 30 g，當(dāng)歸 15 g，沙參 30 g，桂枝 10 g，白芍 30 g，甘草 10 g，干姜 5 g，杏仁 10 g，炙麻黃 5 g，細(xì)辛5 g，制附子（先煎）20 g，水煎服 5 劑。

服完上方，雙下肢緊張感，乏力癥狀消失，神志可，精神佳，納眠佳，二便調(diào)，舌紅淡，苔薄白，脈緩和。

5 療效

2018年7月18 日復(fù)診，ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)19（7～40 U/L），AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)24（13～35 U/L）。 患者無(wú)明顯不適感，電話(huà)隨訪(fǎng)，正常工作學(xué)習(xí)生活。

6 討論

寒濕困脾證以脾的運(yùn)化功能發(fā)生障礙為審證要點(diǎn)，脾性喜燥惡濕，寒濕內(nèi)侵，中陽(yáng)受困，脾氣被遏，運(yùn)化失司，故脘腹部痞悶不舒，作脹作痛。脾主肌肉，濕性重濁，則肢體沉重，陽(yáng)氣被遏，不得溫化水濕，泛溢肌表，肢體浮腫?；颊呤畮啄暌腋尾《緮y帶，肝陰不足，虛火內(nèi)灼肝絡(luò)，脅肋灼熱，疼痛煩熱，以良附丸和杞菊地黃丸行氣疏肝，祛寒止痛，養(yǎng)陰平肝，滋水明目，加以當(dāng)歸補(bǔ)血湯，以速生陰血以養(yǎng)肝陰；二診時(shí)以暖肝煎溫補(bǔ)肝腎，行氣止痛，滲濕健脾，ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)降至 78（7～40 U/L），AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)降至 46（13～35 U/L）；三診用一貫煎滋陰疏肝，麻黃附子細(xì)辛湯溫腎解表善后。

《素問(wèn)·至真要大論篇》指出：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！薄督饏T要略》從五臟發(fā)病的機(jī)制及其證候[1]，將水腫分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水，《諸病源候論·水腫候》說(shuō)：“腎者主水，脾胃具主土，土性克水，脾與胃和，相為表里。胃為水谷之海，今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸澤府臟……故水氣溢于皮膚而令腫也?！?/p>

6.1 從病案本身分析

一診中用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，重用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以裕生血之源，更用當(dāng)歸益血和營(yíng)，以使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生，吳鶴皋說(shuō)：“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣故也?！碑?dāng)歸味厚，為陰中之陰，故能養(yǎng)血；黃芪則味甘，補(bǔ)氣者也。杞菊地黃湯中，熟地滋補(bǔ)腎陰，山茱萸滋肝腎，山藥滋脾腎，共成三陰并補(bǔ)，以收補(bǔ)腎治本之功，亦即王冰所謂“壯水之主，以制陽(yáng)光”之義，補(bǔ)中有瀉，即澤瀉配熟地而瀉腎降濁，丹皮配山茱萸以瀉肝火，茯苓配山藥滲脾濕，次即所謂“三瀉”或稱(chēng)“三開(kāi)”，枸杞補(bǔ)肝腎，菊花清肝明目[2]。良附丸溫中行氣止痛，舒肝溫胃驅(qū)寒。三方共用，養(yǎng)血補(bǔ)血，滋養(yǎng)肝臟；養(yǎng)血柔肝使焦躁，目赤漲疼，口干口苦，臍下脹冷，脅下滿(mǎn)痛等癥狀明顯減輕。血足筋脈得以濡養(yǎng)，雙下肢肌肉緊張感、水腫減輕，便堅(jiān)癥狀得以改善，氣機(jī)暢通，癥狀明顯減輕。其中黃芪大量應(yīng)用還有利水消腫作用。

二診時(shí)考慮患者仍有腫脹感，選用暖肝煎為主，《景岳全書(shū)》[3]分析：“當(dāng)歸、枸杞溫補(bǔ)肝腎，肉桂、小茴香溫腎散寒，烏藥、木香行氣止痛，茯苓滲濕健脾。諸藥合用，以溫補(bǔ)肝腎治其本，行氣逐寒治其標(biāo)?！笔瓜略脺?，氣滯得散，腫脹感減輕。公英、虎杖清熱解毒以防肝郁化熱；荊芥從表而解，水邪，腫脹亦能減輕，以達(dá)清里達(dá)表，溫通中焦，上下調(diào)和，癥狀基本消失。此時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至78 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶降至46 U/L。

三診考慮到患者仍有乏力，十幾年乙肝病毒攜帶，用一貫煎滋陰疏肝，生地為君，滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎，以沙參，麥冬，當(dāng)歸，枸杞為臣，《柳州醫(yī)話(huà)》[4]：“肝主疏泄，性喜條達(dá)”，配合生地滋陰養(yǎng)血生津以柔肝，少量川楝子疏泄肝氣為佐使，共奏滋陰柔肝以防肝損；合用麻黃附子甘草湯（《傷寒論》：“少陰病，水病身面浮腫，氣短，小便不利，脈沉而小，益氣助陽(yáng)而微發(fā)汗?！保┮造柟唐淠[脹之療效。

6.2 從《溫病學(xué)》瘥后調(diào)理分析

溫病瘥后邪熱雖已解除，但機(jī)體多未恢復(fù)正常狀態(tài)，因此，采取有效而適當(dāng)?shù)恼{(diào)理措施，對(duì)促進(jìn)病體及早恢復(fù)健康、防治病情反復(fù)遷延具有重要意義。從精神、飲食、起居等方面調(diào)理，還要強(qiáng)調(diào)溫病的預(yù)防。病毒性肝炎為乙類(lèi)傳染病 （中國(guó)衛(wèi)計(jì)委于1956年曾規(guī)定應(yīng)報(bào)告的傳染病種類(lèi)，下達(dá)執(zhí)行。1987年9月20日，又頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)急性傳染病管理?xiàng)l例》規(guī)定）。

對(duì)溫病的預(yù)防，古代醫(yī)家早有論述?！吨芤住分刑岢龅摹熬右运蓟级A(yù)防之”；《素問(wèn)》說(shuō)“不治以病治未病”，“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”；《瘟疫論》指出“邪由口鼻而入”。

預(yù)防方法。（1）陪固正氣，強(qiáng)壯機(jī)體，《素問(wèn)》指出：“藏于精者，春不病溫”“正氣存內(nèi)，邪不可干”；（2）預(yù)施藥物，防止傳染。

《素問(wèn)·熱論篇》“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，因?yàn)槎詈鳉?，?nèi)應(yīng)少陰，春季風(fēng)木當(dāng)令，內(nèi)應(yīng)肝膽，更因春溫發(fā)病初起多見(jiàn)身熱、口苦、煩渴等膽熱癥狀。同時(shí)，在整個(gè)病變過(guò)程中，陰液不足的現(xiàn)象比較突出，病變后期又常見(jiàn)有肝腎真陰耗竭的癥狀，故認(rèn)為本病的發(fā)生與體內(nèi)腎水原已虧損有關(guān)，而發(fā)病時(shí)則以少陽(yáng)膽經(jīng)為主，即所謂藏于少陰，發(fā)于少陽(yáng)。因此病患的發(fā)病正值春季，肝膽互為表里，又為十幾年乙肝病毒攜帶，必肝腎真陰耗竭為主，所以以杞菊地黃湯、暖肝煎、一貫煎滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血柔肝，溫經(jīng)暖肝為主治療之。