楊紀(jì)明　王　杰　張　波　充龍毅　李小波　郭電渠

1)溫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 溫縣 454850　2)鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

2007-05—2015-12我們對開顱減壓術(shù)后顱骨缺損65例患者開展自體顱骨修補(bǔ)術(shù)，取得滿意的療效，其仍是目前較好的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者65例，男41例，女24例；年齡17～74歲，平均49歲；顱腦損傷術(shù)后23例，腦血管疾病術(shù)后38例，腫瘤術(shù)后4例，均單純骨瓣，第一次手術(shù)骨瓣取出完整。其中偏癱18例，失語7例，腦積水6例，頭痛、幻嗅5例，余無明顯功能障礙。缺損的部位和大?。侯~骨11例，額顳骨49例，頂骨5例，骨瓣4 cm×6 cm～12 cm×14 cm。保存方法：術(shù)后洗凈，去除骨膜，使骨瓣完整，包無菌紗布后，放置無菌袋保存于-10 ℃冰箱。

1.2手術(shù)方法(1)修補(bǔ)時(shí)間：65例患者于首次術(shù)后3～6個(gè)月行自體顱骨修補(bǔ)術(shù)，本組病人一期手術(shù)切口均愈合良好，無頭皮感染，此時(shí)病人的皮瓣結(jié)構(gòu)已經(jīng)清晰，易于分離。(2)自體顱骨準(zhǔn)備：術(shù)前1 d取出高壓蒸汽滅菌備用。術(shù)前CT符合手術(shù)要求(圖1A)。(3)手術(shù)要點(diǎn)：所有患者均全麻下手術(shù)，接原切口入路，分離帽狀腱膜下層，分離顳肌，保護(hù)硬腦膜或假膜層，以免術(shù)后皮瓣下積液或腦脊液漏，骨窗分離完整，骨瓣原位回置，三枚鈦合金顱骨鎖固定牢固(圖1B、C)?？p合顳肌皮下及頭皮，放置引流管，術(shù)畢加壓包扎切口，腦積水患者同期行V-P分流6例，術(shù)后第2天、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查頭顱CT了解有無皮下積液及骨質(zhì)有無變軟吸收等。

2　結(jié)果

65例患者均一期愈合，出現(xiàn)積液8例(12.3%)，穿刺引流給予加壓包扎2例，均吸收。1例術(shù)后第13天咀嚼硬物時(shí)出現(xiàn)骨瓣內(nèi)外血腫，患者昏迷行急診手術(shù)去骨瓣，術(shù)后清醒，隨訪半年后1例出現(xiàn)骨瓣松動，給予二期鈦網(wǎng)固定，另1例反復(fù)頭痛不能忍受，行手術(shù)取出骨瓣換作人工鈦網(wǎng)，術(shù)后癥狀消失。半年后出現(xiàn)頭皮切口處反復(fù)皮膚潰爛感染2例，手術(shù)取出骨瓣及顱骨鎖，經(jīng)抗感染治療切口愈合。術(shù)后配合康復(fù)治療偏癱肌力有提升者7例，5例頭痛或幻嗅者消失，失語好轉(zhuǎn)者2例。術(shù)后癲癇發(fā)作1例，給予抗癲癇藥物治療控制。

圖1　A：術(shù)前CT顯示顱骨缺損；B、C：術(shù)中自體顱骨固定良好

3　討論

臨床上去骨瓣減壓術(shù)可迅速降低顱內(nèi)壓，增加腦組織血流量，提高灌注壓。但腦水腫消退后，腦組織失去骨瓣的支撐。外界壓力作用于腦組織，使顱內(nèi)腦脊液循環(huán)紊亂，或腦血流量灌注壓重新下降，導(dǎo)致腦代謝紊亂及繼發(fā)損害。顱內(nèi)壓力平衡破壞，腦組織可以變形移位，導(dǎo)致腦功能下降，影響患者恢復(fù)。另外，去骨瓣減壓患者往往有軀體和心理上的壓力，遠(yuǎn)離社會生活，重要的是缺少顱骨的保護(hù)，臨床可能會產(chǎn)生一系列的精神、神經(jīng)癥狀，如頭痛、眩暈、癲癇、記憶力下降、抑郁、幻嗅或其他不適感，主要原因?yàn)槿ス前陚?cè)腦脊液循環(huán)動力紊亂，腦血流灌注壓下降，造成腦組織代謝紊亂或損害，所以，修補(bǔ)后不僅可以恢復(fù)術(shù)后受損顱腦的生理密閉性，還可有效防止腦組織再次損傷，同時(shí)可以保護(hù)腦組織不受大氣壓影響，有利于改善腦血流灌注及腦脊液循環(huán)，使腦皮質(zhì)血流恢復(fù)正常，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)恢復(fù)頭顱外貌，達(dá)到美觀的要求。只要病人符合顱骨缺損修補(bǔ)指征：缺損直徑>3 cm，有礙美觀，有顱骨缺損臨床綜合征或病人有心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)積極修補(bǔ)。

目前選擇修補(bǔ)材料的原則是：(1)組織反應(yīng)?。?2)材料不能太重；(3)不易老化；(4)能透過X線，不導(dǎo)熱導(dǎo)電；(5)價(jià)格低廉；(6)操作方便。我們選用的自體顱骨具有良好的組織相溶性，修補(bǔ)后的顱腔較其他修補(bǔ)材料更符合解剖生理特點(diǎn)[1]。在基層醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)條件較差，部分患者選擇自體顱骨而放棄人工塑形鈦網(wǎng)。鈦網(wǎng)作為修復(fù)材料有手術(shù)操作簡單、固定牢靠、組織相溶性好、可多次塑型等優(yōu)點(diǎn)，但存在價(jià)格較高，病人心理負(fù)擔(dān)重，甚至排斥金屬材料，隔熱不理想，免疫排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)。自體顱骨相對經(jīng)濟(jì)，組織反應(yīng)小，無需塑型，合乎生理解剖要求，無排斥反應(yīng)，因此很少出現(xiàn)感染、皮下積液、積血等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，且無需支付高昂的人工材料費(fèi)用，同時(shí)手術(shù)操作簡單、過程簡潔，縮短手術(shù)時(shí)間，病人麻醉時(shí)間短，更安全。修補(bǔ)后外觀上更接近解剖學(xué)特點(diǎn)，更能接近原始容貌，患者樂于接受。有文獻(xiàn)報(bào)道對離體骨瓣的保存方法，保存患者腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮下，部分出現(xiàn)骨瓣減小現(xiàn)象，不利于骨瓣的復(fù)位和修復(fù)后局部的穩(wěn)定[2]，增加患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。

3.1離體骨瓣的保存自體顱骨保存的方法較多。自體腹部皮下保存：術(shù)中將顱骨取下，埋藏于病人腹部，3～6個(gè)月后行自體顱骨修補(bǔ)術(shù)，這種方法接近生理狀態(tài)，可以較好保存骨細(xì)胞的活性，保持骨瓣的生物學(xué)特性及結(jié)構(gòu)。缺點(diǎn)是病人痛苦大，保存時(shí)間有限，超過3個(gè)月骨瓣吸收縮小，并增加創(chuàng)傷及醫(yī)療費(fèi)用。體外酒精保存：醫(yī)用酒精保存一般在首次手術(shù)去骨瓣后，去除軟組織，放入75%的酒精溶液，保存半個(gè)月后換酒精一次，3～6個(gè)月后Ⅱ期回置，此方法優(yōu)點(diǎn)是保存簡單、不變形、不縮小，缺點(diǎn)是骨細(xì)胞死亡、鈣質(zhì)減少、骨質(zhì)吸收率高。體外低溫保存[3]：我們采用第1次手術(shù)后取出的骨瓣，清除外板上的軟組織，生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，保存無菌塑料薄膜內(nèi)，置于-10 ℃冰箱中，普通低溫保存有骨瓣性能下降、增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)必須高壓蒸汽滅菌。

3.2修補(bǔ)時(shí)間的選擇近年來，有研究認(rèn)為，如果無手術(shù)禁忌證，在病情允許的情況下，提倡超早期(4～6周)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，3個(gè)月內(nèi)或術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)可行顱骨修補(bǔ)術(shù)，如延遲修補(bǔ)有很多不利情況，如缺損綜合征、局部受壓癥狀、癲癇等[4]。但術(shù)后4～6周傷口及腦組織未恢復(fù)穩(wěn)定，修補(bǔ)有一定風(fēng)險(xiǎn)[5]。 顱骨修補(bǔ)的適應(yīng)證：(1)病人全身情況好，神志好轉(zhuǎn)，無感染跡象；(2)無顱內(nèi)壓增高，顱骨缺損皮瓣有塌陷；(3)局部神經(jīng)癥狀；(4)缺損面積超過3 cm×3 cm；(5)美容要求或患者有心理壓力，嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響工作或生活。禁忌證：(1)有感染者；(2)顱內(nèi)壓增高者；(3)生活不能自理者[6]。去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月，腦表面假膜形成，在修補(bǔ)過程中不至于損傷腦表面，應(yīng)用人工腦膜更利術(shù)中分離。有研究報(bào)道，第1次手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是神經(jīng)恢復(fù)黃金時(shí)期，及早行顱骨修補(bǔ)隔絕大氣壓對顱內(nèi)壓的影響，可使局部的血流量增加20%[7]，這是部分腦功能恢復(fù)的條件。我們認(rèn)為，超過6個(gè)月后，顱骨缺損或低顱壓造成的神經(jīng)損害已經(jīng)形成，此時(shí)修補(bǔ)顱骨缺損，神經(jīng)功能障礙恢復(fù)不良。目前提出的第1次術(shù)后1個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，我們沒有采用。

3.3術(shù)后并發(fā)癥的處理掌握一定的手術(shù)技巧，有助于術(shù)中減少出血，防止腦損傷，可以提高手術(shù)成功率。我們利用假性硬腦膜層或帽狀腱膜下間隙急性分離，可以減少出血及腦損傷。顳肌分離要充分，保持供血良好。假性硬膜層懸吊，并且術(shù)后放置引流，促進(jìn)皮瓣愈合。

有研究顯示，術(shù)后可出現(xiàn)皮下積液、血腫、感染、腦脊液漏、顱骨吸收、顱骨鎖反應(yīng)外露等[8]，多與患者術(shù)前自身功能、無菌操作、顱骨修補(bǔ)材料有關(guān)。最常見是術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積液[9-10]。因修補(bǔ)術(shù)后的骨瓣為死骨，主要起到保持顱腔完整、支持頭皮顳肌的作用，易使帽狀腱膜下層及骨瓣下層留有空腔。術(shù)后放置引流管并加壓包扎頭皮都能正常愈合，對拔除引流管后出現(xiàn)明顯積液者，應(yīng)用留置針做穿刺后，接無菌引流袋也可達(dá)到消除目的。對癲癇發(fā)作者藥物可以控制，發(fā)作機(jī)制可能與積液壓迫或增生肉芽組織壓迫有關(guān)，也有可能原術(shù)區(qū)病灶在血流量增加時(shí)發(fā)作，因此，保護(hù)假膜完整十分重要。術(shù)后出現(xiàn)血腫1例，可能與術(shù)后過早咀嚼硬物，顳肌收縮摩擦骨瓣或有小血管斷裂有關(guān)。建議此類患者1個(gè)月內(nèi)不要咀嚼硬物。另1例出現(xiàn)骨瓣松動與部分顱骨吸收有關(guān)，特別老年病人，更易出現(xiàn)骨質(zhì)吸收。一方面，與老年人器官功能較年輕人差、應(yīng)激代償及愈合能力下降、頭皮薄有關(guān)。所以，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分，加強(qiáng)營養(yǎng)，評估最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。另一方面，還可能與缺損面積較大、皮瓣分離損傷有關(guān)，血運(yùn)差及皮下積液也可導(dǎo)致骨質(zhì)吸收。高壓蒸汽滅菌時(shí)間長可造成骨質(zhì)疏松。自體顱骨骨瓣吸收的處理，有學(xué)者認(rèn)為，去骨瓣后盡早行骨瓣回植顱骨修補(bǔ)術(shù)是最為有效的解決辦法[11]。本組中術(shù)后半年感染1例，2 a后1例，切口潰爛位于顱骨鎖處，不排除顱骨鎖的異物反應(yīng)。其他并發(fā)癥少見，只要注意術(shù)中仔細(xì)操作，一般少有發(fā)生。

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