張慶露　劉元?dú)J　米　加　張榮偉　孫虎魁

1)山東省立第三醫(yī)院特檢科，山東 濟(jì)南 250031　2)山東省千佛山醫(yī)院神經(jīng)外4科，山東 濟(jì)南 250014　3)山東省淄博市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山東 淄博 255020

海綿狀血管瘤(cavernous angiomas，CA)又稱海綿狀血管畸形，因其外表形態(tài)似海綿故得其名。隨著MRI的運(yùn)用，海綿狀血管瘤成為臨床上神經(jīng)外科最常見的血管畸形之一，約占顱內(nèi)血管畸形的5%～10%[1]。手術(shù)切除病灶是治療海綿狀血管瘤的根本方法[2]，大部分病灶可通過術(shù)前CT及MRI進(jìn)行定位。對于皮層下小型(<2 cm)的海綿狀血管瘤，術(shù)前定位往往難以精確[3]，我們通過術(shù)中超聲輔助定位，顯微手術(shù)切除12例皮層下小型海綿狀血管瘤，取得良好療效?，F(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料山東省立第三醫(yī)院自2013-10—2017-01收治的共12例海綿狀血管瘤患者，男4例，女8例，年齡18歲～50歲，平均32.4歲。臨床癥狀表現(xiàn)為癲癇9例，頭痛8例，頭暈4例。病灶位置位于額葉4例，顳葉4例，枕葉2例，頂葉2例，病灶大小1～2.8 cm，平均1.6 cm，術(shù)前CT及MR及術(shù)后病理檢查診斷為海綿狀血管瘤(圖1～4)，術(shù)中超聲顯示病變呈高回聲且形狀不規(guī)則(圖5)。所有病例均行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法術(shù)前根據(jù)MRI定位確定手術(shù)切口，銑下骨瓣并切開硬膜后，將超聲探頭用無菌乳膠手套包裹，間隙內(nèi)充以生理鹽水以保證探頭接觸面與乳膠手套緊密接觸。探頭在皮層上操作，以生理鹽水作為耦合劑，顯示皮層下超聲影像并尋找病灶，確定病灶的位置、形態(tài)、大小、深度。確定后根據(jù)皮層上血管走形以及腦溝情況選擇對腦組織損傷最小的路徑，盡可能選擇自然間隙，暴露病灶后仔細(xì)全切病灶。

圖1A：頂葉海綿狀血管瘤；B：枕葉海綿狀血管瘤；C：額葉海綿狀血管瘤；D：顳葉海綿狀血管瘤；E：術(shù)中超聲顯示海綿狀血管瘤病灶呈高回聲且形狀不規(guī)則

2　結(jié)果

術(shù)中全部12例海綿狀血管瘤均定位精確，術(shù)中超聲探查海綿狀血管瘤影像特點(diǎn)為強(qiáng)回聲，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則。手術(shù)無額外探查及多余腦組織損傷并完全切除病變。術(shù)后12例患者均恢復(fù)良好出院，隨訪6～24個月，9例癲癇癥狀患者8例術(shù)后無發(fā)作，1例仍偶有發(fā)作，繼續(xù)口服德巴金治療，頭痛癥狀患者均有不同程度減輕，無復(fù)發(fā)及其他神經(jīng)功能障礙。

3　討論

顱內(nèi)海綿狀血管瘤可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，對于一些發(fā)生于解剖結(jié)構(gòu)相對明確的病灶如腦干、大腦皮層表面等，手術(shù)中定位相對容易，而對于一些位于皮層下小病灶，則需要更多臨床經(jīng)驗及輔助技術(shù)的應(yīng)用[4]。隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展，臨床上越來越多的提倡精準(zhǔn)治療的概念[5]。而對于手術(shù)而言，隨著現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，已經(jīng)能夠最大程度減少對病變周圍正常腦組織及鄰近結(jié)構(gòu)的損傷[6-7]。但迅速、精確的直達(dá)病灶，才是精準(zhǔn)治療的開始，所以精準(zhǔn)治療最關(guān)鍵在于精準(zhǔn)定位，有時微小的誤差也會引起不必要的腦損傷，特別是病變位于功能區(qū)時，精準(zhǔn)定位意味著最小的創(chuàng)傷的同時取得最理想的手術(shù)效果，決定了病變的切除率以及患者的預(yù)后[8-9]。

雖然術(shù)前CT、MRI等影像檢查可以清楚的顯示病變的位置，但因無法提供術(shù)中實(shí)時性影像而又受限于醫(yī)生主觀經(jīng)驗等因素常不能做到精準(zhǔn)定位，而導(dǎo)致不必要的腦組織損傷[10-11]。目前最為普及的術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航雖然應(yīng)用廣泛并且也可提供術(shù)中的實(shí)時影像[12]，但并不適于所有顱內(nèi)病變，因手術(shù)過程中腦脊液流失腦組織漂移等原因，病灶位置與術(shù)前影像檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差，特別是對于顱內(nèi)微小病變，很小的誤差也會影響手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，而術(shù)中CT、MR等大型輔助檢查受到成本較高、價格昂貴、圖像獲取時間長等因素的制約，在臨床上難以廣泛開展。特別是病變位于功能區(qū)附近時，精準(zhǔn)定位的要求更加嚴(yán)格，要精確測量病灶邊緣與周圍組織的關(guān)系，利用腦溝、腦回、血管等自然解剖標(biāo)志判斷病變位置[13]。在精準(zhǔn)治療概念提出前，國內(nèi)外諸多學(xué)者已經(jīng)應(yīng)用各種不同方法追求更微創(chuàng)，更精確，其中包括術(shù)中超聲，術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航，熒光造影以及更為先進(jìn)稀有的術(shù)中CT及術(shù)中MR[14-15]。而對于顱內(nèi)病變的治療也不局限與海綿狀血管瘤，還有如膠質(zhì)瘤，動靜脈畸形，腦膜瘤等，而海綿狀血管瘤之于術(shù)中超聲顯得更有價值，不僅是由于其獨(dú)特的生長特征，而且其易出血的特點(diǎn)也提高了術(shù)中超聲診斷率及準(zhǔn)確率。

1980年術(shù)中超聲影像作為術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航系統(tǒng)第一次被應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)，1992年 BECKERL[16]第一次應(yīng)用超聲影像探查顱內(nèi)病變，動靜脈畸形，顱內(nèi)血腫等。LUNARDI[17]曾報道術(shù)中實(shí)時超聲影像有助于指導(dǎo)和定位顱內(nèi)海綿狀血管瘤手術(shù)。諸多研究表明，術(shù)中超聲技術(shù)的應(yīng)用有助于神經(jīng)外科醫(yī)生更全面而精確的把握顱內(nèi)病變的特點(diǎn)，如大小邊界性質(zhì)等，從而增加手術(shù)的精準(zhǔn)度，降低術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率[18-19]。我們應(yīng)用術(shù)中實(shí)時超聲主要在兩個方面，一是探測病灶的大小以及距離皮層的距離，指導(dǎo)最佳手術(shù)路徑。二是精確定位腦內(nèi)病灶，能夠糾正因腦漂移造成的病灶移位。術(shù)中超聲還有引導(dǎo)穿刺置管以及檢查病灶切除程度等便捷優(yōu)點(diǎn)，我們的病例限定于顱內(nèi)微小海綿狀血管瘤，對于腦內(nèi)深部腫瘤等未納入總結(jié)。本文12例顱內(nèi)海綿狀血管瘤病例，平均大小1.6 cm左右，真正術(shù)中實(shí)施病灶切除并不復(fù)雜，但因病灶大多較小，多數(shù)需切開皮層深入探尋，通過術(shù)中實(shí)時超聲迅速準(zhǔn)確定位病灶，規(guī)避鄰近重要的功能區(qū)，選擇鄰近腦溝自然間隙最大程度減輕對正常腦組織的損傷，從而達(dá)到最理想的手術(shù)效果，12例病例全部達(dá)到完全切除，術(shù)后通過復(fù)查CT可見病灶周圍水腫較輕，間接證實(shí)手術(shù)對周圍腦組織損傷較小。

對于皮層下小型海綿狀血管瘤的手術(shù)，術(shù)中超聲輔助定位病變精確，操作簡便，能夠有效輔助選擇最佳手術(shù)路徑，減少腦組織損傷。

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