呂淑蘭　羅克文　謝軼

[摘要] 目的 探討和分析超聲對于咽食管憩室的臨床診斷價值。方法 回顧性分析2005年2月—2016年9月經(jīng)彩超檢查后，通過手術、頸部CT或者X線鋇劑造影、以及胃鏡證實而確診的36例咽食管憩室患者，對其聲像圖特征進行總結分析。結果 36例咽食管憩室，大小都處在6 mm×4 mm～18 mm×12 mm之間，位置也都處在甲狀腺左側葉的后部。經(jīng)超聲聲像檢查發(fā)現(xiàn)以下特點：都位于甲狀腺左側葉的后方，9例顯現(xiàn)蝌蚪形，其余以類圓形多見，4例較大者只能模糊的展現(xiàn)和食管壁的關系；讓受檢者做吞咽動作之后，見到24例病灶和甲，狀腺之間產(chǎn)生了相對運動，另外12例則沒有相對運動；通過探頭進行加壓后，20例外在形狀與內(nèi)部強回聲形狀具有顯著改變，16例沒有較大改變；在飲水與吞咽唾液后，26例病灶區(qū)內(nèi)有氣體強回聲現(xiàn)象與唾液現(xiàn)象、或是病灶區(qū)內(nèi)的點狀強回聲現(xiàn)象顯著降低甚至徹底消除，10例沒有較大改變；采用彩色多普勒技術及B-flower技術均未顯示血流信號。結論 憩室內(nèi)點狀或斑片狀強回聲，周邊可見半環(huán)狀、聲暈狀低回聲與食管壁相連續(xù)，飲水后內(nèi)部回聲改變是咽食管憩室特征性超聲表現(xiàn)；超聲結合飲水試驗多切面觀察可提高其診斷準確度；采用彩色多普勒技術及B-flower技術可有效區(qū)別于甲狀腺結節(jié)（71%的甲狀腺結節(jié)可顯示其周邊及或內(nèi)部血流信號）。這對該病的診斷及與甲狀腺結節(jié)的有效鑒別診斷會產(chǎn)生極大的意義。

[關鍵詞] 超聲檢查；咽食管憩室；飲水實驗

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（c）-0025-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate and analyze the clinical value of ultrasonography in the diagnosis of pharyngeal and esophageal diverticulum. Methods From February 2005 to September 2016， 36 cases of pharyngoesophageal diverticulum diagnosed by color Doppler ultrasonography after surgery， neck CT or radiography， and gastroscopy were retrospectively reviewed to summarize their sonographic features. Results 36 cases of pharyngeal esophageal diverticulum， the size was between 6 mm×4 mm～18 mm×12 mm， the location was also in the left thyroid foliage at the back. The sonographic findings revealed the following features： all located in the posterior thyroid left lobe， 9 cases showed tadpole-shaped， others were more common round-like， 4 cases of larger could only vaguely show the relationship with the esophageal wall； After the swallowing action， the seizures of 24 cases and relatives of the thyroid gland and thyroid gland were observed. In the other 12 cases， there was no relative motion. After the probe was pressurized， the external shape and internal echo shape of 20 cases were significant changed， 16 cases did not change significantly； after drinking water and swallowing saliva， there were gas hyperechoic phenomenon and saliva phenomenon in 26 cases of lesion area， or point-like hyperechoic phenomenon in lesion area was significantly reduced or even completely eliminated， 10 cases did not have large changes； using color Doppler technology and B-flower technology did not show the blood flow signal. Conclusion Diverticulum punctate or spot-like hyperechoic， around the visible semi-annular sound hypoechoic echo and esophageal wall continuous after drinking water， the internal echo is pharyngeal esophageal diverticulum characteristic ultrasound； ultrasound combined with drinking water test multi-slice observation can improve its diagnostic accuracy； using color Doppler technology and B-flower technology can be distinguished from thyroid nodules （71% of thyroid nodules can show peripheral and / or internal blood flow signals）. This diagnosis of the disease and the effective identification of thyroid nodules will have a great significance.

[Key words] Ultrasonography； Pharyngeal diverticulum； Drinking water test

咽食管憩室也即Zenker憩室，常發(fā)于環(huán)咽肌上部位置的咽和食管相交處的后壁，或者處在環(huán)咽肌后部位置的近側。該病的具體病因至今尚未確定，普遍認為解剖之中的缺陷對該病有明顯影響[1]。咽食管憩室（PED）是食管系統(tǒng)較少發(fā)生的良性病癥，多處于左部的位置，由于類似甲狀腺病變，所以容易引起誤診。甚至因其內(nèi)含諸多斑片狀或是點狀強回聲，在某些情況下還會被誤斷為甲狀腺癌，伴隨著超聲在現(xiàn)階段甲狀腺體檢中的大量應用，其發(fā)現(xiàn)率亦大幅提升[2-3]。以往超聲對于該病的判斷不夠完全，常有誤診現(xiàn)象，為了提升正確檢出率，降低乃至徹底消除漏診和誤診，該文采取回顧性方式對2005年2月—2016年9月已確診的36例咽食管憩室體現(xiàn)的聲像圖主要特點進行探究，旨在了解應用高頻彩色超聲對甲狀腺結節(jié)和咽食管憩室鑒別，最終確診咽食管憩室的實際價值，現(xiàn)詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取北京市體檢中心在檢出的咽食管憩室患者36例確定為分析對象，其中，男性共15例，女性共21例；受檢者年齡均在32～74歲之間，平均年齡為（57.9±6.03）歲。全部受檢者在做甲狀腺檢查時都應用了高頻彩色超聲。其中27例為正常體檢時發(fā)現(xiàn)，5例以頸部不適采取甲狀腺彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)；4例是以往在外院行甲狀腺超聲檢查時，超聲曾提示甲狀腺左葉實性不均質(zhì)結節(jié)復查而來。經(jīng)彩超檢查后，都通過手術、頸部CT、或者X線鋇劑造影、以及胃鏡證實。

1.2 儀器及方法

超聲診斷儀采用Logiq500、美國GE LOGIQ7和東芝Xario 660A彩色多普勒超聲診斷儀，高頻超聲探頭頻率在5～12 MHz 之間；先讓患者處于仰臥位，將頸部完全顯露，再選擇二維超聲對甲狀腺做常規(guī)性的、必要的橫切及縱切檢查，以確認甲狀腺的全面狀況，主要查看甲狀腺后部以及頸部這兩個部位病灶的具體位置與形狀、實際大小，另外查看其內(nèi)部回聲的情況、以及邊緣部位和食管壁二者存在的延續(xù)關系，然后，讓患者做吞咽動作，以便查看病灶的活動情況，并了解在加壓狀態(tài)下或者飲水（受檢者采取左側臥位）之后病灶形態(tài)以及內(nèi)部回聲的具體變化；此外，再通過彩色多普勒技術觀察病灶周邊及內(nèi)部有無血流信號。遇到血流信號不明顯時，利用B-flower可使病變內(nèi)微小血管的低速血流都能得以顯示的技術特點，進一步查看病灶的內(nèi)部與周邊部位是否有血流顯示，以利于與甲狀腺結節(jié)相鑒別。選擇典型圖像，進行打印記錄，并詳細記錄受檢者的個人信息與聯(lián)系方式，以便定期電話隨訪。

2 結果

36例咽食管憩室，大小都處在6 mm×4 mm～18 mm×12 mm之間，位置也都處在甲狀腺左側葉的后部；其中，19例處在甲狀腺左側葉上段后部的內(nèi)側，10例處在甲狀腺左側葉中段后部的內(nèi)側，7例處在左側葉下段的后部與后外部；經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)以下特點：縱切面不但顯現(xiàn)逗點形，還顯現(xiàn)扁圓形或者蝌蚪形，而在橫切面處則主要顯現(xiàn)橢圓形、或者大小不同的類圓形，由于周圍鄰近低回聲壁，所以，病變處的回聲明顯不均，邊界位置清晰（但較大者模糊），內(nèi)部顯現(xiàn)密度較高的斑點狀強回聲；29例能清晰展現(xiàn)和食管壁的關系，其中9例顯現(xiàn)蝌蚪形、4例較大者只能模糊的展現(xiàn)和食管壁的關系；病變區(qū)內(nèi)都沒有出現(xiàn)顯著的血流跡象。讓患者做吞咽動作之后見到24例病灶和甲狀腺之間產(chǎn)生了相對運動，另外12例則沒有相對運動；通過探頭進行加壓后，20例外在形狀與內(nèi)部強回聲形狀具有顯著改變，16例沒有較大改變；在飲水與吞咽唾液后，26例病變區(qū)內(nèi)有氣體強回聲現(xiàn)象與唾液現(xiàn)象、或是病變區(qū)內(nèi)的點狀強回聲現(xiàn)象顯著降低甚至徹底消除，10例沒有較大改變。全部病例都已通過手術、頸部CT檢查或者食管鋇劑與胃鏡檢查得到證實。

3 討論

咽食管憩室能否引起癥狀主要受到憩室的大小、開口的具體位置、還有淤積的分泌物和殘余食物等影響，大部分在前期都沒有癥狀、或是癥狀不夠顯著[4]。僅少部分有顯著癥狀。若憩室尺寸較大，則在吞咽時會產(chǎn)生咕嚕音。若憩室內(nèi)淤積食物，不但會使頸部受到壓迫，而且在食物完全腐爛后可產(chǎn)生較重的惡臭味，且引起黏膜炎癥水腫，使得難以下咽。體檢中甚至在頸部位置能摸到較軟的腫塊，壓迫時產(chǎn)生咕嚕音[5-6]。較大的憩室可使喉返神經(jīng)受到壓迫，并導致發(fā)音嘶啞。若是肺內(nèi)進入了反流食物，則會引起肺部感染。咽食管憩室有癥狀者應擇期手術，憩室形成后，其范圍會進行性增大，如果發(fā)病后得不到重視而延誤了治療，嚴重者可發(fā)生癌變。

在進行鑒別診斷時，①要借助內(nèi)鏡檢查；②要借助食管吞鋇X線檢查；③頸部CT檢查。盡管以上這3種檢查均能對咽食管憩室起到有效確診作用，可是在實際檢查中會讓患者受到較大痛苦，或被動接受放射線的損害，做食管內(nèi)鏡檢查時甚至有導致憩室穿孔的危險。而頸部的食管處在甲狀腺左側葉的后側，且位置不深，屬于淺表器官，有利于采取超聲檢查[7]，不但用時短、方便、分辨率高，還沒有損傷、患者不會感到痛苦，在頸部腫塊鑒別上有極大的普及價值，已成為首選的檢查手段[8]。

該文選出的36例Zenker憩室患者中，共有27例沒有明顯的癥狀，5例有口臭現(xiàn)象，并在咽喉處有反流與咳嗽現(xiàn)象出現(xiàn)；4例在外院超聲檢查誤診為甲狀腺左葉實性結節(jié)；均在北京市體檢中心做甲狀腺超聲檢查中才被發(fā)現(xiàn)查出。經(jīng)超聲聲像檢查發(fā)現(xiàn)以下特點：病變都位于甲狀腺左側葉的后方，9例顯現(xiàn)蝌蚪形、4例較大者只能模糊的展現(xiàn)和食管壁的關系；病變區(qū)內(nèi)都沒有出現(xiàn)顯著的血流跡象。讓患者做吞咽動作之后，見到24例病灶和甲狀腺之間產(chǎn)生了相對運動，另外12例則沒有相對運動；通過探頭進行加壓后，20例外在形狀與內(nèi)部強回聲形狀具有顯著改變，16例沒有較大改變；在飲水與吞咽唾液后，26例病變區(qū)內(nèi)有氣體強回聲現(xiàn)象與唾液現(xiàn)象、或是病變區(qū)內(nèi)的點狀強回聲現(xiàn)象顯著降低甚至徹底消除，10例沒有較大改變?？赡芤虿≡詈晚议_口均較小，液體無法進入或進入甚少而難以發(fā)現(xiàn)所致[9]。

因咽食管憩室所處的位置較為特殊，在超聲聲像上也有多種不同的顯示，通常顯示為甲狀腺后部混雜回音的病灶，病灶邊緣部位和食管壁相連，且中間處顯示諸多斑塊狀、或者點狀的強回聲[10]，通過彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)沒有顯著的血流跡象，讓患者多次飲水或者吞咽唾液，能看到病灶內(nèi)有許多氣體、或是液體與唾液回聲進入，表現(xiàn)為竄躍的強點狀、或者液體回聲從食管腔內(nèi)延伸至結節(jié)的腔內(nèi)，并且可看到病變區(qū)和食管相連[11]。在做吞咽時病灶會與甲狀腺呈相對運動，加壓時包塊也常會有一定的變化，將加壓、飲水、以及吞咽這三個動作配合應用，并結合咽食管憩室具有的獨特超聲特點，就基本能夠最后得到確診。如果憩室向前發(fā)展擠壓甲狀腺，就可能造成“甲狀腺結節(jié)”的假象，超聲做為甲狀腺疾病檢查的首選方法，當二維超聲發(fā)現(xiàn)病灶邊界清楚光滑，后方無包膜，與甲狀腺運動不同步，彩色多普勒超聲及B-flower技術觀察腫塊周邊及內(nèi)部都無血流信號時，就基本排除了甲狀腺結節(jié)的可能，應考慮咽食管憩室的形成。

綜上所述，憩室內(nèi)點狀或斑片狀強回聲，周邊可見半環(huán)狀、聲暈狀低回聲與食管壁相連續(xù)，飲水后內(nèi)部回聲改變是咽食管憩室特征性超聲表現(xiàn)，超聲結合飲水試驗多切面觀察可提高其診斷準確度；在實際工作中，我們采用B-flower技術觀察病變周邊及內(nèi)部有無血流信號，特別是在伴有微鈣化的甲狀腺結節(jié)方面具有特殊的功能。這對甲狀腺結節(jié)的有效鑒別診斷會產(chǎn)生極大的意義?？傊?，了解咽食管憩室的臨床表現(xiàn)，掌握咽食管憩室的聲像圖特征，，熟悉區(qū)別于甲狀腺結節(jié)的方法，是超聲提高咽食管憩室的診斷率，減少誤診的關鍵。

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（收稿日期：2017-10-26）