李薇薇　吳雯婷　張華　金秋子　張倩　張春雷

100191北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科（李薇薇、吳雯婷、金秋子、張倩、張春雷），臨床流行病學(xué)研究中心（張華）

玫瑰花瓣征（rosette sign）是偏振光皮膚鏡下所見的一種結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為4個亮白色小點整齊排列成四葉草樣，是光線性角化病（actinic keratosis，AK）的特異結(jié)構(gòu)［1］，有報道其見于多種皮膚腫物［2］及一些炎癥性皮膚?。?］。我們在使用偏振光皮膚鏡檢查皮損時偶爾會見到該特征，數(shù)量不等且個體差異較大，其是否有助于臨床診斷，國內(nèi)外相關(guān)研究較少。我們回顧性分析我科偏振光皮膚鏡資料庫，探討玫瑰花瓣征的診斷意義。

一、研究對象

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①2014年9月1日至2017年3月31日于北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科行偏振光皮膚鏡檢查的患者；②所有皮損均有20和30倍放大的皮膚鏡圖片，圖片質(zhì)量清晰。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚鏡圖片質(zhì)量差。

二、研究方法

1.皮膚鏡特征：由于玫瑰花瓣征與附屬器開口及其內(nèi)容物有關(guān)［1?3］，結(jié)合經(jīng)驗，評價以下皮膚鏡特征：玫瑰花瓣征、表面鱗屑、毛囊口角栓、毛囊口周圍白暈、表面角化物/團塊、色素。

2.儀器：所有圖片均通過MoleMax HD皮膚鏡圖像分析系統(tǒng)（奧地利Derma Medical System公司）采集，至少放大20或30倍。本儀器為接觸式、偏振光皮膚鏡，不需浸潤液。

3.評估方法：回顧性分析符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)病例的皮膚鏡圖片，選出在放大20和30倍條件下出現(xiàn)玫瑰花瓣征的病例，記錄其性別、年齡、皮損部位、臨床診斷及病理診斷，同時記錄玫瑰花瓣征的數(shù)量及有無其他皮膚鏡特征。在計數(shù)玫瑰花瓣征數(shù)量時，以每例皮損在20倍皮膚鏡下出現(xiàn)的個數(shù)為準(zhǔn)，若20倍顯示不清，則在30倍下進一步確認(rèn)，若皮損較大，一個20倍視野下不能顯示完全，則計數(shù)不同20倍視野下玫瑰花瓣征數(shù)量總和，并根據(jù)每例皮損鏡下玫瑰花瓣征的數(shù)量，將皮損分為少（1～5個）、中（6～20）、多（≥21個）3組，皮膚鏡特征的評判及玫瑰花瓣征計數(shù)由2位經(jīng)過培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師分別進行，以達(dá)到一致的意見為準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計方法：采用Microsoft Office Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS23.0（美國IBM公司）軟件進行統(tǒng)計分析，分類資料描述其頻率及百分比，應(yīng)用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較AK及非AK兩組間臨床和皮膚鏡特征的差異，采用非參數(shù)檢驗比較不同組間玫瑰花瓣征數(shù)量（非正態(tài)分布）的差異，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、結(jié)果

1.一般資料：共回顧性分析4 956個皮損的皮膚鏡圖像，144個（2.91%）出現(xiàn)玫瑰花瓣征，且其中74個經(jīng)組織病理明確診斷。

144個皮損來自141例患者，男65例，女76例，年齡9～93（62.09±20.28）歲。皮損位于頭面頸部106例，軀干15例，四肢23例，其中足跖部位3例；皮損位于面部92例，非面部52例；皮損位于光暴露部位（包括頭面頸部、前臂和手部）115例，非光暴露部位（軀干、上臂、下肢和足）29例；面部皮損中，鼻部25例，鼻旁7例，眉弓10例，面部其他區(qū)域50例。

出現(xiàn)玫瑰花瓣征且病理確診的74個皮損中，AK 37個（50.00%，圖1），老年性雀斑樣痣5個（6.76%，圖2），Bowen病4個（5.41%，圖3），扁平苔蘚樣角化病4個（5.41%，圖4），紅斑狼瘡4個（5.41%，圖5），藍(lán)痣3個（4.05%），色素痣2個（2.70%），基底細(xì)胞癌1個（1.35%，圖6），扁平苔蘚1個（1.35%），鱗狀細(xì)胞癌1個（1.35%，圖7），表皮樣囊腫1個（1.35%），傳染性軟疣1個（1.35%），乳頭狀汗管囊腺瘤1個（1.35%），皮膚硬化性汗腺導(dǎo)管癌1個（1.35%），腫物切除術(shù)后瘢痕1個（1.35%），非特異炎癥性皮損7個（9.46%）。

出現(xiàn)玫瑰花瓣征但缺乏組織病理診斷者70例，根據(jù)臨床資料及皮膚鏡圖像進行綜合診斷，認(rèn)為診斷相對明確者31例，其中AK15例，色素痣5例，脂溢性角化病3例，皮膚纖維瘤2例，光老化皮膚2例，瘢痕疙瘩1例，皮膚淀粉樣變1例，血管瘤1例（圖8），藍(lán)痣1例，其余39例診斷不明確。

2.AK與非AK組間臨床及皮膚鏡特征的差異：將出現(xiàn)玫瑰花瓣征且病理確診的74例皮損分為AK及非AK兩組，卡方檢驗顯示，皮損部位（面部與非面部、曝光與非曝光部位）以及表面鱗屑、毛囊口角栓、毛囊口周圍白暈的出現(xiàn)率在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而皮膚鏡下玫瑰花瓣征數(shù)量以及表面角化物/團塊和色素的出現(xiàn)率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.不同組間玫瑰花瓣征數(shù)量的比較：見表2。144例出現(xiàn)玫瑰花瓣征的皮損，玫瑰花瓣征數(shù)量在AK與非AK組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.448），在面部與非面部皮損間（P=0.010）、曝光與非曝光部位皮損間（P=0.036）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而在頭面頸、軀干及四肢皮損之間（P=0.165）、面部4個區(qū)域皮損間（P=0.830）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1　光線性角化病　皮損位于鼻背右側(cè)；皮膚鏡下見基底假網(wǎng)狀紅斑，部分區(qū)域有假網(wǎng)狀褐色色素，表面鱗屑及多發(fā)玫瑰花瓣征（×20）

圖2　老年性雀斑樣痣　皮損位于右眉上方；皮膚鏡下可見褐色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，其上多發(fā)附屬器開口，可見多發(fā)玫瑰花瓣征（×20）　

圖3　Bowen病　皮損位于腰背部；皮膚鏡下，基底呈紫紅褐色，其上多發(fā)褐色色素球，并見多發(fā)、散在玫瑰花瓣征（×20）　

圖4　扁平苔蘚樣角化病　皮損位于左側(cè)顳部；皮膚鏡下，左側(cè)見基底紫紅斑，部分毛囊口見多發(fā)黑褐色色素球、多發(fā)玫瑰花瓣征（×20）　

圖5　盤狀紅斑狼瘡　皮損位于右側(cè)額部；皮膚鏡下可見基底假網(wǎng)狀紅斑，其上多發(fā)毛囊角栓、毛囊口周圍白暈及玫瑰花瓣征（×20）　

圖6　基底細(xì)胞癌　該皮損位于右面頰；皮膚鏡下，可見藍(lán)黑色卵圓形巢狀結(jié)構(gòu)、球狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)白結(jié)構(gòu)及一玫瑰花瓣征（×30）　

圖7　高分化鱗狀細(xì)胞癌　皮損位于右面頰，表面有角化物團塊；該視野皮膚鏡下見基底紅斑，其上彌漫分布的玫瑰花瓣征（×20）　

圖8　血管瘤　皮損位于前臂；皮膚鏡下，基底紫紅，其上多發(fā)紫黑色球狀結(jié)構(gòu)及少數(shù)幾個玫瑰花瓣征（×20）。上述圖中左上角小圖示臨床皮損，箭頭示玫瑰花瓣征

表1　光線性角化病及非光線性角化病組間臨床及皮膚鏡特征比較［例（%）］

四、討論

隨著偏振光皮膚鏡的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)只在偏振光皮膚鏡下可見，被認(rèn)為是新的皮膚鏡特征，如亮白色結(jié)構(gòu)，后者包括亮白色線、亮白色區(qū)域及玫瑰花瓣征［4?5］。本研究共分析4 956例皮損的皮膚鏡圖像，其中144例出現(xiàn)玫瑰花瓣征，出現(xiàn)率為2.91%，而國外一項研究［5］為1%，可見該特征并不常見。

本研究中出現(xiàn)玫瑰花瓣征且組織病理確診的74例皮損中，37例為AK。此外，雖無組織病理支持，但根據(jù)臨床及皮膚鏡檢查認(rèn)為診斷相對明確的31例皮損中，AK占15例。因此，我們初步推測，若皮膚鏡下見到該特征，約有50%可以診斷為AK，但由于本研究樣本量不大，今后仍有待大樣本研究得出更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。除了AK，我們還發(fā)現(xiàn)，玫瑰花瓣征可見于多種皮膚疾病，組織病理確診的有老年性雀斑樣痣、Bowen病、藍(lán)痣、色素痣、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、表皮樣囊腫、乳頭狀汗管囊腺瘤、皮膚硬化性汗腺導(dǎo)管癌、瘢痕、扁平苔蘚樣角化病、紅斑狼瘡、扁平苔蘚及傳染性軟疣。此外，雖無病理確診，但認(rèn)為臨床診斷較明確的其他疾病有脂溢性角化病、皮膚纖維瘤、光老化皮膚、皮膚淀粉樣變及血管瘤。這與國外研究基本一致，即玫瑰花瓣征可見于多種良、惡性皮膚腫物和炎癥性甚至感染性疾病，如鱗狀細(xì)胞癌［1?2］、基底細(xì)胞癌［2，6?7］、黑素瘤［2，8］、瘢痕［9］、皮膚纖維瘤、色素痣、囊腫及傳染性軟疣［5］。

在皮膚鏡下見到玫瑰花瓣征時，還有哪些特征進一步提示AK的診斷呢？我們將出現(xiàn)玫瑰花瓣征且病理確診的74例皮損分為AK及非AK兩組，比較兩組間一些臨床及皮膚鏡特征的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)面部、曝光部位皮損皮膚鏡下出現(xiàn)玫瑰花瓣征時，診斷AK的概率顯著高于非AK組；而有玫瑰花瓣征，且伴有毛囊口角栓、鱗屑或毛囊口周圍白暈時，診斷AK的概率明顯高于非AK組。而玫瑰花瓣征數(shù)量、表面有無角化物/團塊及是否含有色素均無提示診斷AK的意義。

Rubegni等［3］提出，玫瑰花瓣征是一種光學(xué)現(xiàn)象，見于臨床上以出現(xiàn)擴張毛囊為特征的一些疾病，這些擴張的毛囊充滿角質(zhì)、脂質(zhì)及其他物質(zhì)，毛囊的擴張使偏振光能夠進出，而毛囊內(nèi)容物則作為一種引起折射的光學(xué)系統(tǒng)。本研究中，由于玫瑰花瓣征也出現(xiàn)于足跖部位，可見該特征并非只與毛囊相關(guān)，還可能與汗腺附屬器相關(guān)。由于面部毛囊更容易出現(xiàn)擴張，且富含角質(zhì)、脂質(zhì)，這就為玫瑰花瓣征這一光學(xué)效應(yīng)的形成提供了條件，這點在AK中較為常見，也解釋了為何玫瑰花瓣征多見于AK。

我們在使用皮膚鏡時發(fā)現(xiàn)，皮膚鏡下玫瑰花瓣征的數(shù)量存在較大的個體差異，為了明確其診斷意義，我們比較AK及非AK兩組間玫瑰花瓣征數(shù)量的差異，結(jié)果兩組間數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)經(jīng)驗，我們嘗試將皮損按部位進行幾種不同方式劃分，比較不同部位間玫瑰花瓣征數(shù)量的差異，結(jié)果顯示其數(shù)量在面部和曝光部位顯著多于非面部和非曝光部位，而頭面頸、軀干及四肢之間和面部4個區(qū)域間玫瑰花瓣征數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即玫瑰花瓣征的數(shù)量對診斷無意義，而與解剖部位相關(guān)，這與其形成的組織學(xué)基礎(chǔ)相對應(yīng)，即面部、光暴露部位的毛囊附屬器較其他部位富含角質(zhì)、脂質(zhì)多，更容易出現(xiàn)擴張，為玫瑰花瓣征的形成創(chuàng)造條件。

綜上所述，玫瑰花瓣征無疾病特異性，是在一定的組織學(xué)基礎(chǔ)之上由偏振光光源所產(chǎn)生的一種光學(xué)現(xiàn)象，在面部、光暴露部位數(shù)量最多。由于AK好發(fā)于上述部位，且病理上與玫瑰花瓣征產(chǎn)生的組織學(xué)基礎(chǔ)相一致，因此相對而言，玫瑰花瓣征最常見于AK及其他一些光化性皮膚腫瘤［2］，雖然本研究樣本具有一定局限性，但結(jié)合國外文獻及我們之前有關(guān)AK皮膚鏡的研究［10］，可以認(rèn)為該特征對AK具有良好的診斷價值。

表2　144例有玫瑰花瓣征皮損在不同組間玫瑰花瓣征數(shù)量比較

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