何　瀾，鄭　勇，喻夢(mèng)仙

(1. 重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院,重慶 400025；2. 重慶安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 401147)

體外循環(huán)下心臟手術(shù)是近年來(lái)普遍應(yīng)用于臨床的手術(shù)方法，手術(shù)過(guò)程十分復(fù)雜，既有機(jī)械、裝置等產(chǎn)生的物理刺激，也有一定程度的化學(xué)刺激[1]。在該過(guò)程中因機(jī)體血液受到手術(shù)異物的直接刺激以及非生理性搏動(dòng)等多因素影響，極易引起機(jī)體內(nèi)凝血功能紊亂，導(dǎo)致血小板降低，引起術(shù)后出血，這也是心臟外科主要并發(fā)癥之一，對(duì)患者生命安全造成威脅，如何有效防治體外循環(huán)下心臟手術(shù)凝血功能障礙是近年來(lái)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一[2]。2016年5月—2017年4月筆者將川芎嗪注射液應(yīng)用于體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者，獲得較滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期在康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院行體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者86例，均符合手術(shù)適應(yīng)證，患者年齡>18歲；無(wú)研究用藥禁忌證；經(jīng)超聲心電圖檢查可見左心室射血分?jǐn)?shù)>35%，左心室舒張末期直徑<80 mm；X射線檢查心胸比值<0.8；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除既往心臟手術(shù)史者；長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝、激素以及非類固醇類藥物者；肝腎功能異常者；過(guò)敏體質(zhì)者；妊娠或哺乳期者；精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變者；伴惡性腫瘤等其他嚴(yán)重病變者。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組43例，男24例，女19例；年齡25～57(40.4±2.6)歲；體質(zhì)量47～79(64.4±2.1)kg；二尖瓣置換術(shù)27例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)16例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例。觀察組43例，男23例，女20例；年齡23～58(40.2±3.1)歲；體質(zhì)量46～80(65.2±1.9)kg；二尖瓣置換術(shù)26例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)17例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)14例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型及ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2麻醉方法2組患者均給予相同的麻醉及手術(shù)方法，給予咪達(dá)唑侖、依托咪酯、羅庫(kù)溴銨以及舒芬太尼靜注進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，給予羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼進(jìn)行間斷靜注，同時(shí)給予復(fù)合吸入麻醉進(jìn)行麻醉維持。麻醉起效后在中低溫體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流下進(jìn)行心臟手術(shù)，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化。觀察組患者于手術(shù)開始前1 d及進(jìn)入手術(shù)室后靜脈滴注川芎嗪3 mg/kg，在30 min內(nèi)滴完。對(duì)照組患者按觀察組給藥時(shí)間給予相同劑量的生理鹽水滴注。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)中情況：統(tǒng)計(jì)2組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸紅細(xì)胞量、術(shù)中輸血漿量。②凝血功能：檢測(cè)2組患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后24 h凝血功能指標(biāo)，主要包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶原Ⅲ(ATⅢ)活性。③術(shù)后情況：統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后24 h出血量、紅細(xì)胞輸入量、血漿輸入量以及術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)中情況比較2組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸紅細(xì)胞量以及術(shù)中輸血漿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)中情況比較

2.2凝血功能指標(biāo)比較術(shù)前2組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；手術(shù)結(jié)束時(shí)2組患者Fg、D-D、ATⅢ均較術(shù)前明顯下降(P均<0.05)，APTT則明顯升高(P均<0.05)，對(duì)照組患者各指標(biāo)變化幅度均明顯高于觀察組(P均<0.05)；術(shù)后24 h 2組患者Fg、D-D、ATⅢ均較手術(shù)結(jié)束時(shí)明顯升高(P均<0.05)，APTT則明顯下降(P均<0.05)，觀察組各指標(biāo)變化幅度明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，但均未能達(dá)到術(shù)前水平。見表2。

表2　2組患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后24 h凝血功能指標(biāo)比較

組別nD-D/(mg/L)術(shù)前手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)后24hFPATⅢ/%術(shù)前手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)后24hFP對(duì)照組430．25±0．051．22±0．210．74±0．106．9310．03796．72±9．6577．32±8．4386．33±6．175．4630．035觀察組430．25±0．040．78±0．080．45±0．068．8420．02397．41±9．5262．33±7．1276．60±8．057．0470．022t0．0573．3163．4090．1463．4133．280P0．9620．0340．0311．1430．0320．029

2.3術(shù)后情況比較觀察組患者術(shù)后24 h出血量、紅細(xì)胞輸入量、血漿輸入量均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

體外循環(huán)下心臟手術(shù)過(guò)程中缺血再灌注損傷以及手術(shù)異物損傷等因素誘發(fā)炎性反應(yīng)和凝血功能障礙，致使機(jī)體微循環(huán)遭受破壞，凝血因子和血小板被大量損耗，引起術(shù)后出血發(fā)生，這也是體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[3-5]。手術(shù)過(guò)程中機(jī)體受到多方面因素影響，會(huì)產(chǎn)生大量炎性遞質(zhì)，致使補(bǔ)體活化以及中性粒細(xì)胞被激活，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使得內(nèi)皮細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象發(fā)生，血小板和中性粒細(xì)胞在血管內(nèi)皮細(xì)胞上大量黏附，促使內(nèi)皮細(xì)胞被再次激活并發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能改變[6-7]。同時(shí)在體外循環(huán)過(guò)程中，血小板激活后可通過(guò)細(xì)胞膜表面的P選擇素在血管內(nèi)皮進(jìn)行黏附，活化的血小板可釋放出血小板第4因子以及白細(xì)胞介素-8(IL-8)，激活內(nèi)皮及中性粒細(xì)胞，上述多種因素共同作用導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)和凝血反應(yīng)惡性循環(huán)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8-9]。因此防治因體外循環(huán)下心臟手術(shù)而引起的機(jī)體凝血功能紊亂，減少術(shù)后出血具有重要意義。

表3　2組患者術(shù)后情況比較

川芎嗪是從中藥川芎中提取所得的生物堿單體，其可阻斷由組織因子(TF)參與啟動(dòng)的凝血反應(yīng)，可升高血小板以及環(huán)磷酸腺苷水平，激活纖溶酶原，降低血小板表面活性，抑制血小板的活化和聚集，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)[10]；可通過(guò)增加纖溶酶原激活物分泌以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的纖溶功能紊亂，可降低血管通透性，調(diào)節(jié)血管的收縮、舒張功能[11]；可通過(guò)抑制IL-8以發(fā)揮對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗炎作用；可抑制缺血部位白細(xì)胞的聚集、吸附以及趨化功能，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)[12]；可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子表達(dá)，清除機(jī)體內(nèi)氧自由基，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷[13]。

ATⅢ是在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要作用的抗凝酶；Fg屬于糖蛋白，其可在機(jī)體內(nèi)經(jīng)由水解作用轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，且轉(zhuǎn)化后產(chǎn)生的纖維蛋白十分不易溶解，從而可顯現(xiàn)其顯著的止血功能，但隨著其含量增加，可導(dǎo)致血栓發(fā)生；D-D在機(jī)體凝血功能障礙的早期即可發(fā)生敏感變化，APTT則是臨床十分常用的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常篩查指標(biāo)，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，可對(duì)機(jī)體凝血功能做出評(píng)判[14-15]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時(shí)2組患者Fg、D-D、ATⅢ均較術(shù)前明顯下降，APTT則明顯升高，對(duì)照組患者各指標(biāo)變化幅度均明顯高于觀察組；術(shù)后24 h 2組患者Fg、D-D、ATⅢ較手術(shù)結(jié)束時(shí)明顯升高，APTT則明顯下降，觀察組患者各指標(biāo)變化幅度明顯高于對(duì)照組，但均未能達(dá)到術(shù)前水平；觀察組患者術(shù)后24 h出血量、紅細(xì)胞輸入量、血漿輸入量以及術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間比較均明顯低于對(duì)照組。提示川芎嗪注射液用于體外循環(huán)心臟手術(shù)可改善凝血功能紊亂，并減少術(shù)后出血，且對(duì)術(shù)中出血無(wú)明顯影響，值得臨床探討應(yīng)用。

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