白玉瑋，徐貫杰，衛(wèi)曉娜，王　華，郭亞寧，陳永學

(1. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

老年手術患者由于退行性等改變老年患者頸部活動度降低，可導致緊閉面罩通氣困難、插管難度增加，一旦發(fā)生插管困難，使患者自主呼吸迅速恢復是最安全的選擇。去極化肌松藥氯化琥珀膽堿作用時效最短、恢復最快，曾是臨床應用最廣泛的肌松藥，但由于可興奮自主神經出現心律失常(竇性心動過速或室性逸搏心律等)、肌束震顫、升高血鉀、高血壓、眼內壓及顱內壓升高、術后肌痛、惡性高熱等不良反應，在臨床麻醉中使用越來越少。順苯磺酸阿曲庫銨經Hofmann降解，無組胺釋放，已成為目前臨床應用最為廣泛的肌松藥之一，但起效及恢復時間較長。米庫氯銨屬芐異喹啉類肌松藥，是目前臨床唯一的短效非去極化肌松藥，作為新型短效的非去極化肌松藥，具有安全、起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積作用的特點，并且不良反應相對較小。本研究探討了米庫氯銨在老年患者氣管插管中應用的可行性,現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇全麻下擇期行胃癌根治術患者40例，年齡65～75歲，ASAⅠ級或Ⅱ級。患者無哮喘、氣道高反應及過敏體質，無神經肌肉系統(tǒng)性疾病，無肝腎功能障礙，膽堿酯酶正常；無明顯肥胖，無張口困難，頭頸活動度均在正常范圍，氣道評級全部為Mallampati Ⅰ級。將患者隨機分為米庫氯銨組(M組,20例)和順苯磺酸阿曲庫銨組(S組,20例)，2組年齡、身高、體質量、膽堿酯酶、氣道評級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2麻醉方法入手術室后，開放左上肢外周靜脈，30 min內輸入5 mL/kg平衡液。采用DeTax-Omeda S5-2連續(xù)監(jiān)測患者腦電雙頻譜指數(BIS)、四個成串刺激(TOF)、MAP、Sp(O2)、HR。靜注咪達唑侖0.04 mg/kg后，局麻下進行橈動脈穿刺置管測壓，并于右側頸內靜脈置入雙腔中心靜脈導管，5 min后檢測BIS、MAP、HR、Sp(O2)、作為t0基礎值。2組患者以依托咪酯血漿藥物濃度(1 μg/mL)靶控誘導，BIS到達50時，由左上肢外周靜脈靜注芬太尼3 μg/kg，M組靜注米庫氯銨0.2 mg/kg，S組靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，注射時間30 s。TOF值到達0時行氣管插管，插管均由同一熟練麻醉醫(yī)師完成。插管成功后連接麻醉機行IPPV,調節(jié)呼吸參數VT 6～8 mL/kg、RR 12次/min，維持pET(CO2)35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。持續(xù)靜脈泵注0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、吸入1%～2%七氟烷維持麻醉，保持BIS值40～50。TOF值恢復25%時2組全部追加順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛。

1.3肌松監(jiān)測清潔皮膚后將電極片黏貼于患者右側手腕處尺神經表面的皮膚上，兩電極中心相距2～3 cm，肌張力傳感器套在拇指和示指上并固定于虎口上，保持患者前臂體溫32～34 ℃。DeTax-Omeda S5-2多功能監(jiān)護儀監(jiān)測TOF，間隔0.5 s連續(xù)發(fā)出頻率2 Hz、波寬0.2 ms、強度50 mA的電流刺激腕部尺神經，記錄拇內收肌的肌顫搐強度，每20 s重復1次。

1.4觀察項目分別監(jiān)測記錄2組患者t0、靜注肌松藥后1 min(t1)、2 min(t2)、插管前即刻(t3)、插管后即刻(t4)的MAP、HR、BIS值，肌松藥的起效時間、靜注肌松藥至TOF恢復25%的時間，聲門暴露、插管情況、并發(fā)癥以及誘導過程中是否有組胺釋放的臨床體征。并在t0～t4各相應時間點經頸內靜脈導管采集患者血液3 mL，監(jiān)測各時間點血清組胺(HIS)、去甲腎上腺素(NE)濃度。所有標本采集后保存真空管中立即離心5 min(轉速3 000 r/min)分離出血清，放于-20 ℃恒溫箱。應用雙抗體夾心法測定HIS、NE水平。

2　結　　果

2.12組起效時間比較M組肌松藥的起效時間顯著快于S組(P<0.05)，靜注肌松藥至TOF恢復25%的時間顯著短于S組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者肌松藥起效時間與靜注肌松藥至TOF恢復25%的時間比較

注：①與S組比較，P<0.05。

2.22組聲門暴露及插管、組胺釋放情況比較M組聲門暴露Cormach-Lehane分級Ⅰ級16例，Ⅱ級4例；S組聲門暴露Ⅰ級15例，Ⅱ級5例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者氣管插管均一次順利完成。2組患者插管過程中無肌顫、體動、嗆咳，未觀察到組胺釋放臨床體征。

2.32組MAP、HR、HIS、NE和BIS比較2組t1、t2、t3時點MAP均逐漸降低(P均<0.05)；M組t4時點MAP恢復到t0水平(P>0.05)，S組t4時點MAP顯著高于t0(P<0.05)；2組t1時點HR與t0時點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，t2、t3時點HR逐漸降低(P<0.05)，M組t4時點HR恢復到t0水平(P>0.05)，S組t4時點HR顯著高于t0(P<0.05)。M組t4時間點MAP和HR均顯著低于S組(P均<0.05)；其他各時點比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組t1、t2、t3、t4時點BIS值均顯著低于t0(P均<0.05)，但與t3時點比較，t4時點又明顯升高(P<0.05)；2組t0、t1、t2、t3時點BIS值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；但于t4時點，M組的BIS值明顯低于S組(P<0.05) M組t1、t2、t3、t4時點HIS濃度分別與t0時點比較均顯著升高(P均<0.05)，呈先高后低的趨勢，t1最高，t2、t3、t4時點逐漸下降；S組tT1、t2、t3、t4時點HIS濃度分別與t0時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組t0時點的HIS濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，M組組胺濃度于t1、t2、t3、t4時點均明顯高于S組(P均<0.05)。M組和S組不同時點NE濃度變化趨勢相同，t1、t2、t3時點明顯下降(P<0.05)，而t4顯著升高(P<0.05)；2組t0、t1、t2、t3時點NE比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)， M組t4時點NE低于S組(P<0.05) 。見表3。

3　討　　論

米庫氯銨又名美維松或美維庫銨，與順式阿曲庫銨同屬芐異喹啉類肌松藥，藥效學介于琥珀膽堿和非去極化肌松藥之間，可以產生類似琥珀膽堿的臨床效應，是臨床上最短效的非去極化肌松藥[1]。米庫氯銨ED95約為0.07 mg/kg，臨床上米庫氯銨的麻醉誘導劑量通常為0.2 mg/kg[2]，為3倍ED95的劑量。米庫氯銨與琥珀膽堿一樣，可被血漿中的膽堿酯酶快速降解，不經肝腎代謝，所以作用時間短，一旦開始自行恢復，約15 min內肌肉阻滯就可完全恢復，代謝產物無肌肉松弛作用。

本研究顯示：0.2 mg/kg劑量的米庫氯銨起效時間約為211 s，較上述時間明顯增加，不過仍明顯快于順式阿曲庫銨。TOF恢復至25%的時間約為23.6 min。一般在非去極化肌松藥中都是強度弱和清除率高的肌松藥起效快，但強度強和清除率高的米庫氯銨例外，其起效要比預期的慢。在受體水平，Matteo等[3]研究發(fā)現，乙酰膽堿受體對非去極化肌松藥的敏感性不隨年齡增長而改變，即青年人和老年人對相同血漿濃度的肌松藥產生相似的神經阻滯作用。但在器官水平，肌松藥起效取決于其在神經肌肉接頭處的有效濃度。本研究中均為老年人，循環(huán)功能及代償能力相對下降，特別是全麻誘導后受到抑制，血壓下降、心率減慢、心排血量減少，從而減慢了肌松藥在體內的分布，增加了肌松藥的起效時間。本研究中肌松藥注射時間為30 s，較長的給藥時間可降低血藥濃度，影響肌松藥的起效時間。本研究中TOF恢復至25%的時間是在麻醉狀態(tài)下測定的，吸入全麻藥對非去極化肌松藥有明顯的增強作用，延長肌松藥的時效。另外，米庫氯銨依賴膽堿酯酶降解，膽堿酯酶分為真性膽堿酯酶(乙酰膽堿酯酶)和假性膽堿酯酶(丁酰膽堿酯酶)。本研究中2組患者膽堿酯酶雖在正常值范圍內(正常值3 930～10 800 IU/L)，但接近正常值下限，膽堿酯酶的相對減少可能會對米庫氯銨的代謝產生影響。

表3　2組各時間點MAP、HR、BIS、HIS、NE比較

注：①與t0時比較，P<0.05；②與S組比較，P<0.05。

正常人血清組胺濃度為0.3～1.0 ng/mL[4]。本研究顯示：S組5個時點的組胺濃度全部在正常值范圍內；M組t0時點組胺濃度在正常值范圍內，t1、t2時點較正常值輕度升高，t3、t4時點降至正常值范圍內。M組在t1、t2、t3、t4時點的組胺濃度明顯高于S組。本研究證實米庫氯銨有組胺釋放作用。

肌松藥的心血管作用主要與作用于乙酰膽堿受體和組胺釋放有關。在臨床藥量下，米庫氯銨對交感和副交感神經節(jié)傳導無影響[5]。盡管對自主神經無直接作用，但米庫氯銨與其他芐異喹啉類非去極化肌松藥一樣，構效關系的特殊性及劑量依賴性組胺釋放效應，可能會繼發(fā)心血管不良反應[6-7]。米庫氯銨對心血管系統(tǒng)的影響主要是和組胺釋放有關。人體組胺受體主要有3種亞型：H1、H2、和H3。心血管作用通過H1和H2受體介導，臨床主要表現為注射部位紅腫、皮疹、全身紅斑、支氣管痙攣、輕度一過性低血壓、一過性心動過速等。

肌松藥引起組胺釋放并不是免疫反應，而與肌松藥的用量和注射速度有關[6]。非去極化肌松藥引起組胺釋放及一系列反應的持續(xù)時間很短(通常在注藥后1～5 min)[8]，小劑量肌松藥預注、在30～60 s內緩慢靜脈注射米庫氯銨，可抑制血液中組胺升高和減少皮膚潮紅現象[9-10]?？紤]到較長的注藥時間延長肌松藥的起效時間和麻醉誘導時間，所以本研究注藥時間采用30 s。

本研究顯示，2組患者t1、t2、t3、t4時點的MAP、HR、BIS和NE與t0時點比較有明顯差異，t0、t1、t2、t3時點2組的MAP、HR、BIS和NE組間比較差異無統(tǒng)計學意義。2組患者在誘導過程中血流動力學均有波動。插管前各時間點的BIS和NE組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明2組患者麻醉深度和應激水平是同等的；插管前各時間點的MAP和HR組間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明2組患者血流動力學波動范圍是一致的。相同麻醉深度和應激狀態(tài)下血流動力學的波動范圍一致，從而證明M組的血流動力學波動并不是輕度的組胺釋放引起的。2組患者無一例出現組胺釋放的臨床體征，也證明輕度的組胺釋放對人體沒有產生明顯影響。本研究證明對減少米庫氯銨引起的組胺釋放，避免血流動力學的波動，采用術前補液、緩慢給藥是有效、可行的。

t4時點，M組的MAP、HR、BIS和NE明顯低于S組，說明t4時點S組在麻醉深度和應激水平上明顯高于M組，血流動力學波動也大于M組。TOF監(jiān)測與2組患者在聲門暴露比較差異無統(tǒng)計學意義，說明2組患者插管時的肌肉松弛水平是一致的，證明插管后的血流動力學波動是麻醉藥和誘導時間不一致引起的，與肌松藥無關。誘導時間越長，血流動力學的波動越大。在全麻誘導期產生心血管不良反應，原因與許多因素有關，但因肌松藥是全麻誘導時最后應用的藥，因此肌松藥常受指責。而事實上全麻誘導時肌松藥引起的不良反應與術前心功能、術前用藥和全麻誘導時伍用藥物等多種因素有關。

本研究選擇的病例全部為ASAⅠ或Ⅱ級患者，無重要臟器功能障礙，代償能力較好，誘導過程中血流動力學變化相對平穩(wěn)。但若合并支氣管哮喘、嚴重缺血性心臟病、嚴重低血容量狀態(tài)、或長期使用β受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑患者，靜注米庫氯銨繼發(fā)的組胺釋放可引起嚴重的低血壓現象[5，9，11]。因此，對于米庫氯銨在此類老年患者中的應用還應進行大量研究。另外，老年患者增加肌松藥用量有利于氣管插管，但肌松藥量的增加在縮短起效時間的同時延長肌松時效與增加潛在性心血管不良反應，因此對于米庫氯銨應避免快速注射和/或增加劑量使用，以避免出現嚴重的心血管不良反應。

綜上所述，米庫氯銨用于老年患者氣管插管，肌肉松弛效果和順式阿曲庫銨相同，但起效時間和肌肉松弛恢復時間均短于后者，雖有組胺釋放，但未出現相應的臨床體征，可安全用于老年患者的麻醉。

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