賈曉慧，李　紅，王士蕓

(河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

機械通氣作為重要的生命支持手段，在ICU廣泛應用。但當患者自主呼吸能力恢復至適當水平時，應盡早安全脫機拔管。程序化脫機是近年來臨床醫(yī)護人員為患者撤離呼吸機時采取有計劃的脫機拔管方法，包括預測脫機的指標(篩查試驗)、自主呼吸試驗(包括T管試驗、低水平CPAP和低水平PSV) 、拔除氣管導管等。但經(jīng)口氣管插管患者在機械通氣期間以及程序化脫機前后受到很多因素影響無法順利脫機，這對護理工作提出了較高要求。集束干預策略(Bundle of Care)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預策略。意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。需要強調(diào)的是，在臨床工作中，一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才是真正施行集束干預策略，否則就違背了集束干預策略的精神[1]。本研究在患者機械通氣期間和程序化脫機前后采用集束化護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年10月—2017年2月我院ICU收治的意識清醒的經(jīng)口氣管插管機械通氣患者60例為試驗對象。隨機將患者分為觀察組30例，對照組30例。觀察組男18例，女12例；年齡17～72(52.5±5.17)歲；其中全麻術后22例，COPD 2例，慢性支氣管炎3例，呼吸功能衰竭1例，創(chuàng)傷性濕肺2例。對照組男19例，女11例；年齡為15～77(62.2±4.63)歲；其中全麻術后20例，COPD 2例，慢性支氣管炎2例，呼吸功能衰竭3例，肺氣腫3例。2組性別、年齡、文化程度、疾病診斷比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法對照組采取常規(guī)治療與護理，合理應用抗生素、治療病因、營養(yǎng)支持、基礎護理、呼吸機及管路的管理。觀察組在常規(guī)護理的基礎上采取集束化護理。

1.2.1護理人員培訓成立集束化護理小組，由1名醫(yī)生、1名護士長和3名護理組長組成。定期進行培訓，提高小組成員的理論知識和專業(yè)技術操作水平。每日不定期進行巡視，針對各項措施的執(zhí)行和落實情況做出評價并提出改進意見，以提高小組成員集束化護理水平和依從性。

1.2.2手衛(wèi)生和嚴格無菌操作加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可以降低VAP的發(fā)病率[2]，在《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》中屬于1C類推薦。在接觸患者前后，從患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；進行各項無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后，嚴格進行手衛(wèi)生并在操作中嚴格遵守無菌操作原則。成立集束化小組后，加強培訓、巡視和相互提醒、監(jiān)督。提高護理人員對于手衛(wèi)生和無菌操作重要性的認知，增加對手衛(wèi)生和無菌操作的依從性，進而減少VAP的發(fā)生率，患者機械通氣時間明顯縮短，為盡早程序化脫機創(chuàng)造機會。

1.2.3心理護理危重癥患者進入ICU 治療過程中，由于ICU特有的治療手段、病房環(huán)境以及患者疾病等多方面因素的共同作用而導致患者出現(xiàn)的一系列精神癥狀，包括急性或間歇發(fā)作的知覺降低、感覺錯亂、睡眠-覺醒周期紊亂、定位障礙以及記憶力減低等，稱為ICU綜合征[3]。有創(chuàng)機械通氣作為一項侵入性治療操作，會增加患者軀體的不適感，會使患者出現(xiàn)痛苦、害怕、驚慌等不良情緒[4]，而軀體的不適感及不良情緒的壓力可能會導致患者ICU綜合征的發(fā)生[5]。責任護士充分評估每位患者在住院期間不同階段的心理狀態(tài)，與其進行充分的溝通。在條件允許范圍內(nèi)，讓患者了解自身疾病的進展程度，并了解醫(yī)療和護理操作的目的、配合要點和注意事項，讓其充分信任和配合醫(yī)護人員，避免機械通氣期間UEX的發(fā)生。責任護士在程序化脫機前后陪伴在患者身邊，進行包括眼神、言語、肢體語言交流、寫字板、卡片等全方位有效的護患溝通，使患者消除緊張、恐懼等心理情緒，對自身病情轉(zhuǎn)歸有正確的認知，積極主動配合醫(yī)護人員，最終順利拔管。許多患者在經(jīng)口氣管插管拔除后，會出現(xiàn)聲嘶、喉痛、吞咽困難、進食嗆咳等癥狀。此時責任護士除嚴格執(zhí)行醫(yī)囑給予患者正確的吸氧方式、霧化和給藥治療外，還應嚴密觀察患者的病情變化，認真傾聽患者的主訴，指導患者正確的呼吸方式，給患者以專業(yè)和精神的雙重支持，避免再次插管的發(fā)生。

1.2.4體位管理抬高床頭有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率。對機械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸[2]。加強對患者翻身后床頭抬高角度的巡視，發(fā)現(xiàn)未抬高到位的及時提醒并做好記錄，定期進行歸納總結(jié)，分析共性原因，找出解決方案，提高責任護士對機械通氣患者抬高床頭的依從性。對被動體位患者加強翻身，身下墊翻身枕，皮膚黏膜較薄、骨突出處和皮膚長期受壓部位給予合適的敷料保護，預防壓瘡的發(fā)生。指導患者進行床上主動被動肢體活動。①被動活動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌，做踝關節(jié)被動運動。a. 人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩，30 min/次，3次/d。b. 足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝環(huán)繞。30次/組，6組/d，如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6 h。a. 股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌肉5 s放松2 s為1次或繃大腿肌肉10 s放松10 s為1次。50～100次/組，根據(jù)患者情況做3～4組/d或5～10組/d，雙下肢同時做。b. 主動足踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，方法同前。c. 如果患者病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。同時遵醫(yī)囑進行雙下肢氣壓治療，預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.5呼吸功能鍛煉責任護士應告知患者呼吸功能鍛煉的重要性、配合要點以及注意事項，并主動示范，讓其積極進行功能鍛煉。在機械通氣期間和程序化脫機前后，選擇患者精神狀態(tài)較好，且治療護理操作較少的時間段指導患者進行腹式呼吸的訓練：患者可取平臥或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。腹式呼吸每天訓練3～4次，每次重復8～10次。拔管后患者進行縮唇呼吸的訓練：患者經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時收縮腹部。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3。有效咳嗽的訓練：患者盡可能采用坐位，先進行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。鍛煉患者自主咳嗽咳痰的能力，避免再次插管，提高一次性脫機拔管的成功率。

1.2.6氣囊壓力的監(jiān)測套囊是氣管內(nèi)導管的重要裝置，可以防止氣道漏氣、口咽部分泌物流入及胃內(nèi)容物的反流誤吸[2]。責任護士每日1:00，5:00，9:00，13:00，17:00,21:00應用氣囊壓力表對氣囊壓力進行監(jiān)測。患者劇烈咳嗽或吸痰后，根據(jù)氣囊壓力情況加測，保證氣囊壓力處于25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。有效避免反流誤吸，降低VAP的發(fā)生率。

1.2.7有效的口腔護理建立人工氣道在一定程度上破壞了機械通氣患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，因此對機械通氣患者進行嚴格有效的口腔衛(wèi)生護理是對氣道的重要保護[6-7]。責任護士每班對患者進行口腔護理2次。口腔護理溶液一般選用生理鹽水，口腔內(nèi)有破潰者可選用過氧化氫溶液或康復新液進行口腔護理，口腔內(nèi)有真菌感染者可選用碳酸氫鈉溶液。口腔感染嚴重時，應增加口腔護理次數(shù)。

1.2.8妥善固定氣管插管經(jīng)口氣管插管留置期間應處于適當位置，保證其距門齒的距離固定。責任護士行口腔護理后，先將牙墊與氣管插管固定在固定位置，再用兩條防水膠布交叉粘貼于面頰部，然后取寸帶在牙墊與氣管插管處打雙套結(jié)并固定于頸部，最后將厚紗布置于寸帶下，防止頸部皮膚受損。此種方法經(jīng)口氣管插管牢固固定后，減少了UEX的發(fā)生。

1.3觀察指標記錄2組患者的機械通氣時間、住院時間、脫機失敗和再次插管發(fā)生率、VAP和UEX的發(fā)生率、患者護理滿意度，并進行統(tǒng)計學對比分析。護理滿意度使用選項法，患者從非常滿意、一般滿意、不滿意中選擇一項表達其整個機械通氣期間以及脫機拔管前后的感受。

1.4統(tǒng)計學方法患者相關資料和數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行比較和檢驗，計數(shù)資料比較用2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.12組機械通氣時間、住院時間比較觀察組機械通氣時間、住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組機械通氣時間、住院時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組脫機失敗、再次插管、VAP和UEX發(fā)生率比較觀察組脫機失敗和再次插管發(fā)生率、VAP和UEX的發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組脫機失敗、再次插管、VAP、UEX　　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組護理滿意度的比較觀察組非常滿意26例，一般滿意3例，不滿意1例，總護理滿意度96.67%(29/30)；對照組非常滿意20例，一般滿意4例，不滿意6例，總護理滿意度80.00%(24/30)。觀察組護理滿意度明顯高于對照組(2=4.043，P<0.05)。

3　討　　論

近年來集束化護理被越來越多的應用在機械通氣的護理中，尤其是呼吸機相關性肺炎的護理當中[8-9]，但是大多忽視了對集束化護理的執(zhí)行者——責任護士的培訓和評價。護理人員在集束化護理的執(zhí)行過程中起到至關重要的作用，直接影響到護理的效果。只有提高護士對集束化護理的認知水平，明確集束化護理對于患者的重要性，進而提高依從性，才能真正發(fā)揮集束化護理的作用。此次研究中成立集束化護理小組，由護士長負責，并與醫(yī)生一起對小組成員進行前期和不定期理論知識與專業(yè)操作技能的培訓，掃除小組成員在集束化護理各項護理措施實施中的盲區(qū)和誤區(qū)，提高認知。每日針對各項護理措施進行巡視并以表格的形式監(jiān)測記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并記錄原因。每周組織1次小組會議，就一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的問題分析原因，提出改進意見，并于下一周進行追蹤和反饋，使集束化護理在患者機械通氣、脫機拔管中的作用充分發(fā)揮出來。

集束化護理常包括3～5項簡單明確而且操作性強的循證實踐措施，這些措施能被臨床實踐接受，具有較強的可操作性，且它們共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局[10]。護理中，認為人是生理、心理、社會、精神、文化的同一整體，因為人的生理、心理、社會等方面相互作用，互為影響，其中任何一方的功能變化均可在一定程度上引起其他方面功能的變化；而人體各方面功能的正常運轉(zhuǎn)，又能有力地促進人體整體功能的最大限度發(fā)揮，從而使人獲得最佳的健康狀態(tài)[11]。疾病的發(fā)生發(fā)展也會影響到身體的多個系統(tǒng)與多個臟器，因此在對患者進行護理時應將患者作為一個統(tǒng)一的整體看待，從心理護理、體位管理、呼吸功能鍛煉等多方面出發(fā)，全面提升患者的狀態(tài)，避免UEX的發(fā)生，為程序化脫機創(chuàng)造機會。

VAP是ICU內(nèi)機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后[2]。在常規(guī)護理的基礎上采取包括手衛(wèi)生和嚴格無菌操作、體位管理、呼吸功能鍛煉、氣囊壓力的監(jiān)測、有效的口腔護理在內(nèi)的集束化護理，降低了VAP的發(fā)生率。

目前，大家更多的關注集束化護理在機械通氣中的應用與研究[8-9]。卻忽略了在程序化脫機期間，尤其是拔管后的護理?；颊咦灾骱粑謴椭吝m當水平后，醫(yī)生選擇在合適的時機為患者運用T管或低水平支持的自主呼吸模式，通過短時間的動態(tài)觀察(30～120 min),以評價患者的完全耐受自主呼吸能力。如果通過SBT者,則拔除氣管插管。此時責任護士應陪伴在患者身邊，嚴密觀察患者各項臨床指標，對其進行呼吸指導、語言以及非語言的有效溝通與交流，消除患者緊張恐懼的情緒，為患者樹立信心，大大降低患者脫機失敗與再次插管的概率，縮短患者住院時間，減少住院費用,將集束化護理的作用完全體現(xiàn)出來。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間、住院時間、脫機失敗和再次插管發(fā)生率、VAP和UEX的發(fā)生率均顯著低于對照組,可見集束化護理能夠縮短患者機械通氣時間，降低呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高一次性脫機拔管的成功率，縮短患者的住院時間。觀察組患者對護理工作滿意度顯著高于對照組，提示集束化護理較常規(guī)護理可最大限度緩解患者的不良情緒，提高患者的舒適程度，增強患者的治療信心，進而提升了患者的護理滿意度。

綜上所述，在ICU經(jīng)口氣管插管患者機械通氣期間及程序化脫機前后對患者采取集束化護理措施，在臨床護理工作中有重要的應用價值，值得廣泛推廣。

[參考文獻]

[1]陳永強. 導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J]. 中華護理雜志，2009，44(10)：889-891

[2]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：1-20

[3]萬獻堯，張久之. ICU綜合征[J]. 中華內(nèi)科雜志，2009，48(9)：779-781

[4]Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. APACHEⅡ:a severity of disease classification system[J]. Critical Care Med，1985,13(10):818-829

[5]McKegney FP. The intensive care syndrome. The definition, treatment and prevention of a new “disease of medical progress”[J]. Conn Med,1966,30(9):633-636

[6]Tantipong H,Morkchareonpong C,Jaiyindee S,et al. Randomized controlled trail and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29(2)：131-136

[7]Munro CL,Grap MJ，Jones DJ,et al. Chlorhexidine,toothbrushing,and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults[J]. Am J Crit Care,2009,18(5):428-437

[8]韓艷萍，張代惠，廖映玲. 集束化護理管理在機械輔助通氣患者中的應用[J]. 護理實踐與研究，2013,10(9)：43-44

[9]楊麗萍. 集束化護理管理在機械輔助通氣患者中的應用價值研究[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘，2016,16(33)：181

[10] 吳密彬，胡雁. 集束化護理的誤區(qū)分析與正確應用[J]. 護理學雜志，2013,28(18)：84-86

[11] 殷磊. 護理學基礎[M]. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：14