張晨，張穗，王婷，黃媛

(解放軍武漢總醫(yī)院 手術(shù)室，湖北 武漢 430000)

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快、疼痛輕、并發(fā)癥少等特點，將成為治療各種膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段[1]。而開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，需要手術(shù)室護士在掌握膝關(guān)節(jié)解剖及病理生理知識的基礎(chǔ)上，熟悉各種類型精密內(nèi)鏡器械的使用及保養(yǎng)，熟練掌握止血帶的正確使用方法；同時，術(shù)中需要使用大量的沖洗液進行沖洗，要求手術(shù)室護士必須嚴格執(zhí)行無菌操作，管理好手術(shù)間，預防感染。針對以上發(fā)展趨勢及手術(shù)配合的迫切需求，護理人員的培訓顯得尤為重要。而教學查房是?？谱o士培訓課程的重要組成部分，查房方式直接關(guān)系到教學查房的質(zhì)量。既往教學查房主要采用課堂教學法，注重疾病理論的相關(guān)知識講授，學生缺乏積極性[2]，筆者將膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合的相關(guān)知識編成口訣，并聯(lián)合情景模擬的教學方法，應用到查房中，取得了滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象2016年度，選擇手術(shù)室60名護士進行階段性膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合?？平虒W查房，其中：主管護師6名，護師35名，護士19名；本科36人，專科24人；護士工作均達2年以上。

1.1.2查房方案設計在科室傳統(tǒng)的PPT病例講授式查房形式基礎(chǔ)上，加入了口訣記憶及情景模擬的教學方法，其核心在于為被培訓者創(chuàng)造高度仿真的工作場景，鞏固專業(yè)知識并培養(yǎng)專業(yè)技能及素質(zhì)，并應用口訣加深記憶，以便在實際臨床環(huán)境中更好地完成手術(shù)配合[3]。

1.1.3口訣編寫由手術(shù)室骨科專科護理小組組長、教學組長、護理技能操作小教員以及參與膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合達4年以上的護理骨干共同參與，搜集手術(shù)配合中出現(xiàn)過的問題、手術(shù)醫(yī)生習慣等，結(jié)合臨床特點將膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合的重點內(nèi)容進行歸納總結(jié)，具體內(nèi)容細化到洗手護士基礎(chǔ)物品準備、特殊物品準備、精密器械類型分類、手術(shù)配合步驟、巡回護士配合步驟、儀器擺放及使用要點、止血帶安全使用等方面。

1.1.3.1洗手護士物品準備口訣(1)基礎(chǔ)物品準備口訣：闌尾連硬導尿包，它們?nèi)齻€是一套；罐子還有敷料包，它們一樣不能少；電鉆四件是專用，電池提前要充好；骨特你要拿一套，克氏針也少不了；再來一對扁平鉤，巡回放心不用跑。(2)一次性耗材準備口訣：關(guān)節(jié)鏡里要沖水，衣服一定防水好；紗布墊子和手套，尖刀敷貼必須要；彈力繃帶和腳套，別等醫(yī)生跟你要；吸引管是兩根好，還要一個保護套；吸引頭和電刀頭，取腱止血少不了；Y管黃膜大棉墊，三千鹽水沖洗好。(3)特殊器械準備口訣：膝關(guān)節(jié)補有一二，內(nèi)容不同要記牢；韌帶器械37件，取腱修腱它最全；鏡頭光源和鏡鞘，認準logo錯不了；刨削器加離子刀，關(guān)節(jié)修整必須要；刨削刀頭難不倒，單雙西瓜都是寶；林史施家都備齊，花樣再多也不急。

1.1.3.2手術(shù)配合步驟口訣消毒鋪單接儀器，腔鏡手術(shù)都熟悉；驅(qū)血完成就打氣，圍裙白膜別忘記；直鉗尖刀消毒劑，鏡鞘置入關(guān)節(jié)里；打洞探查取修腱，定位隧道股脛連；導絲縫線引肌腱，螺釘固定股脛端；檢查沖洗關(guān)節(jié)腔，膠鞋水盆都用上；掌握以上這幾項，從此關(guān)節(jié)不再慌。

1.1.3.3巡回護士配合口訣(1)手術(shù)開始前準備口訣：過床打針擺體位，腰硬聯(lián)合來麻醉；導尿動作要加快，醫(yī)生要綁止血帶；消毒時間別發(fā)呆，儀器趕緊推過來；鋪單完畢接儀器，由上到下別著急。(2)儀器擺放及使用口訣：儀器擺放有規(guī)矩，聽我道來別著急；醫(yī)生患肢在一邊，儀器腳踏放對面；連接器械點對點，避免纏繞仔細看；使用完后要擦洗，線圈盤好記錄全。(3)止血帶使用口訣：使用之前調(diào)試好，術(shù)中輕松沒煩惱；皮膚破損或水腫，切記千萬不能用；腫瘤感染別驅(qū)血，破壞因子進血液；止血帶下襯墊平，上面繃帶要系緊；放氣充氣不要急，血壓起伏要當心；寶貝好用都知道，注意要點要記牢。

1.1.4情景模擬場景設計與角色扮演按照患者圍術(shù)期的整個護理程序，還原整個病例及手術(shù)過程，共設定六個模擬場景。場景一：模擬病房內(nèi)的術(shù)前訪視；場景二：無菌物品間洗手護士術(shù)前準備過程；場景三：巡回護士術(shù)前準備；場景四：手術(shù)進行過程；場景五：手術(shù)間止血帶報警處理；場景六：病房術(shù)后回訪。每個場景中均根據(jù)以往手術(shù)中發(fā)生過的真實案例設置障礙。角色扮演中設定8人，其中患者1人、洗手護士2人、巡回護士2人(洗手護士與巡回護士中分別有2人扮演老師，另2人扮演學生)、麻醉醫(yī)生1人、手術(shù)醫(yī)生1人，另有1人講解PPT。

1.2查房方法

1.2.1第一階段查房(時間約30 min)由?？平M長介紹模擬患者病例，引出膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并提出圍術(shù)期的相關(guān)問題。在術(shù)前訪視場景中，患者提出手術(shù)疑問，并表示不理解手術(shù)治療方案，巡回護士從膝關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)進行介紹，并用雙手中指搭在示指上，形象地將其比喻為膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶，向患者講解其解剖關(guān)系及功能，并為患者介紹手術(shù)環(huán)境以及手術(shù)方法，解除患者疑慮，詳細介紹術(shù)前注意事項，與患者建立良好的信任關(guān)系。在術(shù)前準備場景中，洗手與巡回學生均按照臨床常規(guī)方式進行物品與手術(shù)間準備，老師們及時給予糾正和指導，首先采用口訣回答提起學生的興趣與好奇，再詳細解釋每一句口訣的含義。從學生與老師的一問一答中，也慢慢解開查房中的問題，最后再次用口訣總結(jié)加深記憶。將口訣制作成手卡分別放在無菌物品間和關(guān)節(jié)鏡儀器車上，以供護士進行查閱復習。

1.2.2第二階段查房(時間約30 min)間隔1周，首先采用對接口訣的形式隨機抽取幾名護士進行第一階段查房回顧；然后進入手術(shù)過程場景，由手術(shù)醫(yī)生簡要介紹手術(shù)步驟及配合要點，并設置儀器失靈、沖水污染手術(shù)間、動力系統(tǒng)踏板被浸濕、手術(shù)醫(yī)生無菌手術(shù)衣被浸濕、止血帶報警等意外情況，在巡回老師的口訣指導下，學生有條不紊地處理問題，最終完成手術(shù)配合。最后，在術(shù)后回訪中了解患者的術(shù)后恢復情況，并做好術(shù)后健康宣教及功能鍛煉的指導，?；颊咴缛湛祻汀２榉亢?，由?？平M長提出查房相關(guān)問題，隨機抽取護士現(xiàn)場作答，對應問題的角色扮演者給予評價。

1.3效果評價

1.3.1理論知識考核評價采用現(xiàn)場隨機作答和筆試考核形式進行。即查房后，由?？平M長提出查房相關(guān)問題，隨機抽取護士現(xiàn)場作答，對應問題的角色扮演者給予評價。查房后1周進行相關(guān)理論知識的筆試考核，包含膝關(guān)節(jié)解剖知識、相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)、術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后健康宣教等，滿分為100分，考核難度與往年查房后考核相當。

1.3.2實踐考核評價采用模擬實踐考核及臨床實踐考核兩種評價形式。模擬實踐考核是從各?？菩〗M中抽選兩名護士，分別扮演洗手和巡回護士，由教學組設定一個模擬場景，對各組配合進行考核。評委由教學組中的教學護士長、教學組長、?？平M長及?？谱o士組成，評分采取百分制。從以下幾個方面進行評分：術(shù)前宣教(10分)；術(shù)前準備是否完善(25分)；儀器運用熟練度(25分)；手術(shù)配合熟練程度(25分)；應急處理能力(15分)。95～100分為優(yōu)秀，90～94分為一般，小于90分為不合格。臨床實踐考核是指在臨床護理配合中，帶教老師對?？平M新入護士的實際操作配合能力進行指導和評價，直到新護士能夠獨立完成手術(shù)配合，并在醫(yī)生滿意度調(diào)查中達到90%以上的水平。

1.3.3手術(shù)室護士對查房形式的認同率采用科室自制的護士對查房形式認同率調(diào)查表，對手術(shù)室60名護士進行問卷調(diào)查。

1.3.4醫(yī)護、護患滿意度調(diào)查由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)患者對手術(shù)護士進行評價，采用科室自制滿意度調(diào)查表，其中醫(yī)護調(diào)查表從理論知識水平、技能操作水平、發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力、配合協(xié)調(diào)能力、理論聯(lián)系實際能力等6個方面進行評價；護患調(diào)查表在術(shù)后訪視單中，包括心理狀態(tài)、健康教育以及對手術(shù)室護理工作的滿意度和意見等幾個方面。

2　結(jié)果

2.1理論考核情況應用口訣記憶聯(lián)合情景模擬查房后，護士在現(xiàn)場隨機作答中的正確率明顯提升，理論考核成績也有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　手術(shù)室護士的理論知識考核成績分)

2.2實踐考核情況應用查房后，在模擬實踐考核中，優(yōu)秀22名，一般37名，不合格1名。對于不合格者再次培訓考核。在臨床實踐考核中，新護士能夠獨立完成手術(shù)配合的時間較往年平均縮短了1周。

2.3認同率調(diào)查情況結(jié)果顯示對于調(diào)查表中8項指標的認同率均有所提高，護士普遍認為此種查房形式能夠提升個人及團隊的綜合技能，見表2。

表2　手術(shù)室護士對查房形式認同率調(diào)查情況[n(%)]

2.4醫(yī)護患滿意度調(diào)查通過搜集查房后3個月的各項滿意度調(diào)查表，較往年同期相比，醫(yī)護滿意度由88.63%提升至93.33%，護患滿意度由87.59%提升至97%，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生普遍反映查房后手術(shù)進行順利，銜接緊湊，縮短了手術(shù)時間，患者反應對手術(shù)室不再恐懼，手術(shù)護士很細心，手術(shù)中感到很溫暖。

3　討論

3.1口訣記憶聯(lián)合情景模擬法有助于提高護士的綜合技能德國著名心理學家艾賓浩斯早在1885年就提出“遺忘曲線”，并通過試驗發(fā)現(xiàn)，學習有意義的材料比學習無意義的材料速度要快得多 ，在無意義的音節(jié)、散文、韻律詩之間比較，人的大腦對韻律詩歌的記憶速度最快而保存的時間最久，將有意義和無意義的材料穿插記憶可有效防止遺忘[4]。劉小敏等[5]編寫的記憶口訣能有效縮短記憶及培訓時間。盧小麗[6]等編寫的記憶口訣能幫助護士快速有效地掌握PICC維護相關(guān)知識。本研究結(jié)合臨床特點，編寫手術(shù)配合口訣，并通過情景模擬，再現(xiàn)真實臨床場景，編寫劇本，將臨床上遇到的實際問題進行還原、分析，并將解決方案以最簡單易懂、最形象的口訣方式展現(xiàn)出來，從視覺、聽覺以及理論認知上激發(fā)護士的學習興趣，引發(fā)思考；讓護士從記憶場景和口訣中學習?？婆浜蟍7]。從評價結(jié)果中可以看出，查房后護士在理論和模擬實踐考核上都有了很大提高，促進了護士在護患溝通、手術(shù)配合、儀器使用和保養(yǎng)以及發(fā)現(xiàn)問題、處理問題的能力。

3.2口訣記憶聯(lián)合情景模擬法有助于快速培養(yǎng)專科護士通過臨床實踐考核結(jié)果可以看出，經(jīng)過此次查房，大大縮短了新入?？谱o士的培訓時間，快速勝任工作，在處理膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中各項問題能夠迅速、準確，節(jié)約了手術(shù)時間，為患者提供了更加滿意的服務。同時，手術(shù)室護士對該查房方法有較高的認同度，激發(fā)了護士積極學習、掌握的積極性，可以進一步提高手術(shù)配合質(zhì)量。

3.3應用前景展望

3.3.1膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合口訣可以更改套用于不同醫(yī)院本次查房中編寫的口訣應用效果良好，口訣是由本科護理骨干結(jié)合本科手術(shù)室特點以及外科主任習慣等，提取關(guān)鍵點進行編寫的，但在手術(shù)器械和手術(shù)步驟上大同小異，其他醫(yī)院手術(shù)室亦可結(jié)合自己科室特點進行改編，同樣應用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合，以提高護理團隊技能。

3.3.2此類查房形式可應用于各類?？婆浜辖虒W本次查房實踐獲得良好的效果，并得到了全科護士較高的認同率，不僅提高了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合技能，而且激發(fā)了護士的學習興趣。以此類推，在手術(shù)室護理教學中，可以嘗試將較復雜、較枯燥的知識編寫成簡單易記的口訣，結(jié)合情景模擬等各種查房形式，應用于專科護理教學查房中，更好地發(fā)揮查房的作用，提升教學質(zhì)量，提高護理技能，為患者提供更加滿意的服務。

【參考文獻】

[1] 彭煉君，高芳，賈琳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的護理配合[J].全科護理，2014.12(1):54-55.

[2] 張學萍,沈瑩,莊海峰,等.多模式護理教學查房在專科護士臨床帶教中的應用[J].中國護理管理,2014,14(3):312-314.

[3] 馬偉光,梁濤，陳京立，等.以學生為主體設計情景模擬教學病例的效果評價[J].中華護理雜志,2012,47(3):258-260.

[4] 邊玉芳.遺忘的秘密——艾賓浩斯的記憶遺忘曲線實驗[J]．中小學心理健康教育,2013(3):31-32．

[5] 劉小敏,李敏玲,宋曄,等.口訣記憶結(jié)合多人分段模擬法在急救技能培訓中的應用[J].護理學雜志,2016,31(13):68-70.

[6] 盧小麗,廖燕,吳丹,等．PICC置管維護常識記憶口訣[J].護理學雜志,2012.27(21):15-16.

[7] 嚴秀芳.應用情景模擬訓練提高低年資護士急救能力的實踐及其效果評[J].中國護理管理，2012.12(4)：79-80.