沈志瑩，鄭鳳，鐘竹青，胡漫輝，丁四清,肖益彩

(1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 心血管重癥監(jiān)護(hù)室；4.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院；5.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 心內(nèi)科；6.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 腫瘤科)

起搏器是一種重要的心臟電子植入器械(cardiac implantable electrical devices，CIEDs)。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，心血管事件發(fā)生率和死亡率的遞增，起搏器的植入數(shù)量也逐年增加，其中永久性起搏器應(yīng)用最為廣泛[1-2]。對(duì)于患者而言，首次植入永久性心臟起搏器(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起搏器植入)是一個(gè)較大的生活事件[3]。國(guó)內(nèi)外研究[4-6]表明植入永久起搏器可提高患者的生活質(zhì)量，但也有相當(dāng)一部分起搏器植入術(shù)后的患者由于對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)心、缺乏必要的支持系統(tǒng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力等，而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。目前對(duì)于起搏器植入患者的研究多集中于橫斷面調(diào)查和干預(yù)性研究，對(duì)于起搏器植入患者具體的情感體驗(yàn)未能深入闡述，故本研究采取現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)起搏器術(shù)后患者進(jìn)行訪(fǎng)談，旨在了解患者的心理體驗(yàn)，為后續(xù)的護(hù)理工作提供指導(dǎo)依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采取目的抽樣，選取2016年4-8月在長(zhǎng)沙市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科病房接受永久性心臟起搏器植入術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行永久起搏器植入術(shù)的患者；神智清楚，可以進(jìn)行正常語(yǔ)言交流；同意參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重急慢性身心疾病,如急性心肌梗死、腦出血、急性腦梗死、惡性腫瘤等；植入其他心臟電子植入裝置，如心臟再同步化治療、埋入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；正在參與其他對(duì)研究對(duì)象心理感知有影響的研究。訪(fǎng)談例數(shù)以資料飽和、不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。最終確定的訪(fǎng)談例數(shù)為15例，訪(fǎng)談對(duì)象資料見(jiàn)表1。

表1　訪(fǎng)談對(duì)象一般資料(n=15)

注：新農(nóng)合一新型農(nóng)村合作醫(yī)療

1.2方法

1.2.1資料收集方法本研究采用半結(jié)構(gòu)化式訪(fǎng)談，由研究者與訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一深度訪(fǎng)談，訪(fǎng)談過(guò)程中采用備忘錄和錄音相結(jié)合的方式記錄內(nèi)容，訪(fǎng)談前說(shuō)明本研究的目的、意義，并就錄音征得患者的許可，簽署知情同意書(shū)。訪(fǎng)談時(shí)間選擇在受訪(fǎng)者術(shù)后第2天至出院前，訪(fǎng)談地點(diǎn)選擇在科室患者談話(huà)間，環(huán)境安靜，光線(xiàn)充足，溫濕度適宜。研究者在訪(fǎng)談前深入臨床，承擔(dān)患者的照護(hù)工作，與訪(fǎng)談對(duì)象均建立了良好的護(hù)患關(guān)系，降低訪(fǎng)談對(duì)象的陌生與受威脅感，保證資料的真實(shí)性。本研究通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)與文獻(xiàn)回顧[3,7-8]確定訪(fǎng)談指南：(1)您已經(jīng)安裝了起搏器，現(xiàn)在您的感受是怎樣的？(2)影響您感受的原因有哪些？(3)和手術(shù)前相比，您覺(jué)得自己有哪些變化？(4)您覺(jué)得安裝起搏器之后您的生活和工作會(huì)受到哪些影響？實(shí)際訪(fǎng)談過(guò)程中結(jié)合受訪(fǎng)者的回答進(jìn)行深入追問(wèn)。每位受訪(fǎng)者訪(fǎng)談次數(shù)為1～3次，每次25～49 min，平均38 min。在同步錄音的同時(shí)，觀(guān)察受訪(fǎng)者的面部表情、語(yǔ)氣、肢體動(dòng)作，并做記錄。錄音資料在訪(fǎng)談結(jié)束后12 h內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，根據(jù)訪(fǎng)談順序?yàn)槭茉L(fǎng)者進(jìn)行編號(hào)并建立檔案。

1.2.2資料分析方法本研究采用Colaizzi資料分析法[9]對(duì)轉(zhuǎn)錄的資料進(jìn)行分析：詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有的訪(fǎng)談資料；提取與所研究現(xiàn)象相吻合的、有意義的陳述；從有意義的陳述中歸納和提煉意義；尋找意義的共同概念或特性，形成主題、主題群、范疇；將主題聯(lián)系到現(xiàn)象進(jìn)行完整的敘述；陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；將所得結(jié)果返給被訪(fǎng)者，求證內(nèi)容的真實(shí)性。

2　結(jié)果

2.1主題1:焦慮

2.1.1軀體感受不適起搏器植入術(shù)后會(huì)留有手術(shù)傷口，所有患者在受訪(fǎng)期間均表示傷口有一定程度的疼痛;并且患者術(shù)后傷口常規(guī)沙袋壓迫6～8 h，術(shù)肢制動(dòng)24 h，期間患者進(jìn)食、大小便均需在病床上進(jìn)行。手術(shù)傷口疼痛、肢體活動(dòng)受限使得患者易產(chǎn)生焦慮情緒?；颊?：“在床上整整躺了一天，動(dòng)也不敢動(dòng)，一動(dòng)刀口就疼，什么都做不了，特別煩躁?！被颊?0：“躺在床上太難受了，也不能下床上廁所，在床上根本解不出，憋得難受?！?/p>

2.1.2不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境有10例受訪(fǎng)者術(shù)后在監(jiān)護(hù)病房觀(guān)察24 h后再轉(zhuǎn)至普通病房，患者往往不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的密閉環(huán)境?；颊?：“在里面一分鐘都待不住，見(jiàn)不到家人，又沒(méi)有人陪著說(shuō)話(huà)，就是想出去。”即使處于普通病房，每天的治療、醫(yī)護(hù)查房、傷口換藥等亦使得患者需長(zhǎng)時(shí)間處于病房?jī)?nèi)，自由受到一定程度的限制?；颊?：“我覺(jué)得這里很好，就是不自由，醫(yī)生不讓隨便外出，出去還要打報(bào)告，我自己也不敢隨便出去，就怕錯(cuò)過(guò)打針吃藥?！庇?例患者對(duì)護(hù)士夜查房表示不滿(mǎn)，患者3：“半夜護(hù)士一會(huì)兒就來(lái)一次，有時(shí)候還開(kāi)燈，好不容易睡著了又被吵醒。覺(jué)都睡不好，心情怎么能好？”

2.1.3知識(shí)缺乏起搏器植入術(shù)后功能鍛煉及出院后生活注意事項(xiàng)較多且繁瑣，而患者多為老年人，理解和記憶能力隨年齡增加會(huì)有不同程度的減退，不易完整牢固地掌握相關(guān)知識(shí)?；颊?：“我不識(shí)字，醫(yī)生說(shuō)的我都不懂，就知道這個(gè)機(jī)子是幫助心臟跳的，稀里糊涂地就做手術(shù)了?！倍鴩g(shù)期護(hù)士填鴨式的宣教往往不能幫助患者真正掌握相關(guān)知識(shí)，反而使得患者畏手畏腳?；颊?3：“我也不知道我現(xiàn)在能做什么，不能做什么，護(hù)士太忙了，我手術(shù)剛回來(lái)他就一直說(shuō)，我還沒(méi)聽(tīng)懂他就又走了。所以現(xiàn)在我什么都不敢做，太憋悶了?！?/p>

2.2主題2：自責(zé)

2.2.1體力活動(dòng)受限多數(shù)患者會(huì)因?yàn)槭中g(shù)后體力活動(dòng)受到限制而產(chǎn)生自我無(wú)能感，尤其是依靠從事重體力活動(dòng)獲得收入的患者，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的自責(zé)。患者3：“醫(yī)生告訴我這邊胳膊(術(shù)肢)以后不能亂動(dòng)了，我不就成了一個(gè)廢人了么？！”患者10：“我是在水庫(kù)打漁的，這胳膊以后都甩不了還怎么做這個(gè)？”

2.2.2加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)目前我國(guó)臨床中使用的起搏器多為進(jìn)口，費(fèi)用昂貴并且醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程度有限，加重了多數(shù)患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者也因此對(duì)家庭產(chǎn)生愧疚心理，認(rèn)為自己無(wú)法為家庭做出貢獻(xiàn)，反而成為家庭的負(fù)擔(dān)?；颊?：“醫(yī)生說(shuō)這起搏器能保5到8年，那8年后我是不是要重新開(kāi)刀再裝一個(gè)新的啊？那不是又要花好多錢(qián)？”患者14：“本來(lái)我還能自己去干干雜活，現(xiàn)在不能去了，子女也不給我去。他們要供小孩上學(xué)，現(xiàn)在還要花錢(qián)替我治病，好幾萬(wàn)塊錢(qián)呢?！?/p>

2.2.3反思不健康生活方式入院后經(jīng)過(guò)醫(yī)生對(duì)病情與病因的分析，患者會(huì)對(duì)自我狀況進(jìn)行回顧和反省?；颊?：“以前在部隊(duì)做拳擊教練，還喜歡跑馬拉松。有時(shí)候會(huì)有胸悶頭暈，但是沒(méi)當(dāng)回事。別人也告訴過(guò)我不能老是做劇烈活動(dòng)，我沒(méi)聽(tīng)，結(jié)果暈倒了才知道厲害?！被颊?4：“我脾氣太躁了，說(shuō)話(huà)聲音也大，還喜歡熬夜打麻將，一跟別人吵我就頭暈，心臟撲通撲通地跳，醫(yī)生說(shuō)我這病跟我的生活習(xí)慣不好有一定關(guān)系。”

2.2.4后悔延誤病情大多數(shù)受訪(fǎng)者均表示來(lái)醫(yī)院就醫(yī)前有相關(guān)病史，但一部分患者將其忽視，一部分患者則限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件沒(méi)有及時(shí)得到確診?；颊?：“有這個(gè)毛病好幾年了，發(fā)病的時(shí)候走路沒(méi)走一會(huì)就腳發(fā)軟、頭發(fā)昏，但是我在床上睡一覺(jué)就好了，好了就不想去看醫(yī)生。這次在家拖地一抬頭就眼前黑，什么都不知道就暈了，到醫(yī)院醫(yī)生就說(shuō)要做手術(shù)。”患者11：“以前沒(méi)覺(jué)得哪里不舒服，就是偶爾腿沒(méi)力氣，到村里衛(wèi)生院檢查，也沒(méi)檢查出來(lái)，哪里想到是心臟有毛病，不然我早來(lái)大醫(yī)院了?！?/p>

2.3主題3：擔(dān)憂(yōu)

2.3.1對(duì)病情進(jìn)展的擔(dān)憂(yōu)有受訪(fǎng)者認(rèn)為，在原有藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行起搏器植入是自身病情惡化的表現(xiàn)。患者6：“我本來(lái)就有高血壓、糖尿病，都住了好多次院了，一次比一次差，現(xiàn)在還要裝這個(gè)(起搏器)，估計(jì)是離死不遠(yuǎn)了。”

2.3.2“帶器生存”的不安全感起搏器作為心臟植入裝置對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)陌生的器械，并且起搏器需要定期更換電池，患者由此產(chǎn)生軀體不受控制和不安全感?；颊?：“我覺(jué)得我的命就在靠這個(gè)機(jī)器維持著，心臟好像壞掉了?！被颊?0：“之前在水庫(kù)邊暈倒摔在水里了。幸虧旁邊有人，不然我就淹死了。裝起搏器也不一定保險(xiǎn)，萬(wàn)一下次沒(méi)人看見(jiàn)，我就真沒(méi)命了?！?/p>

2.3.3擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥起搏器安裝術(shù)中術(shù)后均有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前患者或家屬需簽署手術(shù)同意書(shū)，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的不了解及擔(dān)憂(yōu)會(huì)給患者帶來(lái)一定的心理壓力?；颊?1：“醫(yī)生說(shuō)裝的起搏器可能會(huì)脫落、感染、沒(méi)電啊這些，我就很擔(dān)心，畢竟花了這么大一筆錢(qián)，萬(wàn)一到頭來(lái)還沒(méi)把病治好?！被颊?：“家里沒(méi)錢(qián)，我裝的起搏器是最便宜的那種單腔的，會(huì)不會(huì)效果不好，容易壞？”

2.3.4無(wú)法承擔(dān)原有家庭社會(huì)責(zé)任患者在入院前通常會(huì)擔(dān)任相關(guān)社會(huì)角色。本研究中有10例受訪(fǎng)者住院前仍在工作，其中5例為農(nóng)民，3例受訪(fǎng)者在家中照顧第三代或配偶。住院后患者原來(lái)的社會(huì)角色相對(duì)減弱，對(duì)于原本的家庭和工作無(wú)法繼續(xù)自己的責(zé)任?；颊?：“還是有點(diǎn)擔(dān)心單位的事情，有很多需要我處理的事，交給別人我不太放心?！被颊?2：“我小孫子最粘我，走到哪里都跟著，現(xiàn)在我在醫(yī)院也見(jiàn)不到他，不知道他在家有沒(méi)有哭有沒(méi)有鬧?！?/p>

2.3.5無(wú)法做到定期隨訪(fǎng)為了保證起搏器的正常工作，患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月及以后每年1次需回到醫(yī)院進(jìn)行起搏器程控隨訪(fǎng)，這對(duì)居住偏遠(yuǎn)、獨(dú)居、活動(dòng)能力差的患者而言有一定的困難。有5位受訪(fǎng)者明確表示定期隨訪(fǎng)對(duì)他們來(lái)說(shuō)基本不可能完成?；颊?：“我家里就我跟我老伴，子女都在外地打工，村里面又沒(méi)有能做這個(gè)的醫(yī)生，還得定期往大醫(yī)院跑，掛號(hào)排隊(duì)都好麻煩。”患者14：“一個(gè)月后來(lái)肯定不行，等過(guò)年我女兒回來(lái)讓她陪我過(guò)來(lái)，大概也就半年時(shí)間，沒(méi)關(guān)系的吧？”

2.4主題4：積極接受

2.4.1疾病狀態(tài)好轉(zhuǎn)安裝起搏器后，多數(shù)患者會(huì)感覺(jué)疾病癥狀有明顯減輕?；颊?：“那現(xiàn)在是比手術(shù)前好多了，以前心臟跳的慢，也容易累，現(xiàn)在輕松多了?！?癥狀減輕后患者的生活質(zhì)量會(huì)有一定改善，對(duì)生活重塑信心?；颊?：“現(xiàn)在感覺(jué)好多了，心也不慌了，頭也不昏了，走路也有勁了，花點(diǎn)錢(qián)能多活幾年，值了?！?/p>

2.4.2尋求健康生活方式患者在住院期間通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的講解，意識(shí)到采取健康方式對(duì)健康的重要性，尤其是平時(shí)不注重生活方式的患者，會(huì)表現(xiàn)出較強(qiáng)烈的改變意愿。患者5：“以后出去應(yīng)酬再也不吃那些大魚(yú)大肉的了，能不出去吃就不出去吃。”患者7：“我抽了40多年的煙了，一天一包，現(xiàn)在不敢抽了，還是自己的命更重要一點(diǎn)?！?/p>

2.4.3對(duì)生活的期待患者在感受到身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)后會(huì)對(duì)未來(lái)的生活產(chǎn)生新的期翼?；颊?：“之前發(fā)病的時(shí)候什么都做不了，眼也看不見(jiàn)腳也沒(méi)力氣，手術(shù)過(guò)后就好多了，起碼又能做事了?！被颊?2：“出院了就能繼續(xù)帶小孫子了，他以前上下學(xué)都是我接送，心臟毛病加重之后就不行了。昨天他還來(lái)看我，我告訴他爺爺很快就能回家了。”

2.5主題5：渴望支持

2.5.1專(zhuān)業(yè)人員支持多數(shù)患者在出院后由于年齡、體能、地區(qū)、通信、地方醫(yī)療水平的限制等因素較難獲得有效的信息來(lái)源，因此患者希望能夠得到專(zhuān)業(yè)人員對(duì)于起搏器居家護(hù)理的指導(dǎo)?；颊?4：“我沒(méi)讀過(guò)書(shū)，又不認(rèn)識(shí)路，子女又沒(méi)時(shí)間，你們能上門(mén)來(lái)檢查么？”老年患者更是存在記憶力減退的問(wèn)題，對(duì)知識(shí)的掌握更加困難。患者13：“我記性不好，說(shuō)一遍兩遍不太能記住，家里人又忙，要是你們(醫(yī)護(hù)人員)能夠多說(shuō)幾遍，或者打電話(huà)告訴我該注意什么就好了?！?/p>

2.5.2病友支持目前起搏器在我國(guó)應(yīng)用并不廣泛，患者在居家恢復(fù)時(shí)往往難以找到與自己病情類(lèi)似的患者。患者4：“我是我們村子第一個(gè)安起搏器的，以前聽(tīng)都沒(méi)聽(tīng)過(guò)，要是有人跟我一樣，可能還不那么擔(dān)心?！倍哂邢嗤?jīng)歷的人所提供的信息及情感支持能夠更容易被支持對(duì)象所理解并接受[10]。患者2：“跟我一個(gè)房間的阿姨也是裝起搏器的，她是裝了十幾年了，這次是來(lái)?yè)Q電池的，她告訴我不要緊張，裝這個(gè)對(duì)生活影響不大，聽(tīng)她說(shuō)的我就安心一點(diǎn)?！?/p>

2.5.3家庭支持家庭是起搏器患者最主要的支持來(lái)源，大部分患者住院期間都接受來(lái)自家人的照護(hù)。但對(duì)于家人工作繁忙或者居住偏遠(yuǎn)的留守老人、寡居老人來(lái)說(shuō)，出院后來(lái)自家人的支持反而會(huì)減弱?；颊?：“每次來(lái)醫(yī)院只能家人帶著，但是兒子工作太忙了，他也有自己的家庭，老是請(qǐng)假帶我看病，媳婦會(huì)不高興的。”患者10：“我也想讓他們(家人)陪著，但是自己做手術(shù)就花了很多錢(qián)，不想再麻煩他們?！?/p>

3　討論

3.1及時(shí)疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒患者在接受永久性起搏器植入術(shù)后會(huì)存在不同的心理體驗(yàn)，其中負(fù)性情緒體驗(yàn)主要包括：焦慮、自責(zé)、擔(dān)憂(yōu)?；颊哂捎诓贿m應(yīng)術(shù)后早期的疼痛、活動(dòng)受限、醫(yī)院特殊的環(huán)境等會(huì)產(chǎn)生一定的焦慮心理。此時(shí)護(hù)士可采取積極措施，如術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)非約束部位；利用音樂(lè)、和患者聊天等方式轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，同時(shí)減少患者的孤獨(dú)感；夜查房時(shí)使用手電筒，注意“三輕”，保證患者的睡眠，以幫助患者快速適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境。對(duì)家庭貧困的患者來(lái)說(shuō)，安裝起搏器帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和術(shù)后重體力活動(dòng)的受限會(huì)讓他們對(duì)家人產(chǎn)生愧疚和自我無(wú)能感。醫(yī)護(hù)人員可以為經(jīng)濟(jì)困難的患者爭(zhēng)取社會(huì)援助，同時(shí)國(guó)家增加對(duì)起搏器的報(bào)銷(xiāo)比例也是緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要舉措?；颊咦≡浩陂g通過(guò)回想起以前不健康的生活方式以及對(duì)病情的延誤，亦加重其自責(zé)心理。對(duì)于此類(lèi)患者，醫(yī)護(hù)人員可安慰患者，告訴其一味沉溺于自責(zé)中無(wú)濟(jì)于事，要鼓勵(lì)患者從過(guò)去吸取經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)在及未來(lái)做出積極改變。對(duì)病情進(jìn)展的擔(dān)憂(yōu)、“帶器生存”引發(fā)的不安全感和自我控制感下降、對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂(yōu)等因素可導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的擔(dān)憂(yōu)心理。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者講解起搏器工作原理、對(duì)病情治療的必要性、術(shù)后早期鍛煉以及對(duì)生活的影響，并可采用觀(guān)看健康教育視頻的方法幫助患者理解，讓患者了解起搏器對(duì)日常生活和工作的影響很小，通過(guò)有效地自我監(jiān)測(cè)和定期隨訪(fǎng)可最大限度避免并發(fā)癥發(fā)生，從而減輕患者的憂(yōu)慮。對(duì)于起搏器術(shù)后患者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生、程度予以高度重視，告訴患者情緒對(duì)疾病康復(fù)有著重要影響，耐心引導(dǎo)患者傾訴，采用多種途徑幫助患者宣泄、疏導(dǎo)；對(duì)于負(fù)性情緒嚴(yán)重的患者可建議其咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的心理治療師。研究[11-12]表明延續(xù)護(hù)理、音樂(lè)療法可以有效改善患者焦慮、抑郁情緒，加強(qiáng)患者的積極應(yīng)對(duì)。Freedenberg等[13]采用正念減壓訓(xùn)練降低了青少年起搏器植入患者的負(fù)性情緒。

術(shù)后疾病癥狀的改善是患者產(chǎn)生積極樂(lè)觀(guān)心理的重要因素，同時(shí)患者在住院期間通過(guò)自我反思、醫(yī)護(hù)講解認(rèn)識(shí)到生活方式改善對(duì)自身健康狀況的重要性后，會(huì)表現(xiàn)出改變不健康生活方式的意愿，渴望獲得更多關(guān)于自我保健的知識(shí)。癥狀的改善也讓患者對(duì)自身的狀態(tài)有了更大的信心，對(duì)出院后恢復(fù)正常甚至更好的生活充滿(mǎn)期待。護(hù)士對(duì)患者的積極情緒可通過(guò)言語(yǔ)鼓勵(lì)給予正強(qiáng)化，也可讓此類(lèi)患者幫助負(fù)性情緒較重的患者，傳遞積極的情緒和生活態(tài)度，達(dá)到同伴支持的效果。

3.2進(jìn)行有針對(duì)性、系統(tǒng)性的健康宣教對(duì)于患者來(lái)說(shuō)起搏器植入只是治療的第一步，術(shù)后的監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)、健康教育等才是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。岑燕等[14]對(duì)80名患者進(jìn)行調(diào)查顯示，患者對(duì)疾病和起搏器知識(shí)的認(rèn)知水平不足，自我管理能力較低，其中對(duì)于自我監(jiān)測(cè)方法的知曉率僅有46.25%。Hickey等[15]在對(duì)起搏器植入患者健康素養(yǎng)的調(diào)查中詢(xún)問(wèn)116名患者：“你的植入設(shè)備主要功能是什么？”只有21%的患者能夠正確地解釋起搏器的功能，更多人則回答：“我不知道，我只知道我的醫(yī)生說(shuō)我需要它”或者“我知道它幫助我的心臟，但我不確定究竟是什么”?？梢?jiàn)大部分患者對(duì)于起搏器的功能及自身情況的認(rèn)知并不明確，而對(duì)于知識(shí)的缺乏讓他們的不安全感增加，加重了負(fù)性情緒的程度。相關(guān)研究[16-18]表明，患者對(duì)于起搏器普遍認(rèn)為其對(duì)生活的限制較大，包括不能使用家電和電子產(chǎn)品、不能從事體力活動(dòng)、不能正常鍛煉等，甚至有患者認(rèn)為術(shù)肢是永久禁止活動(dòng)的。本次訪(fǎng)談過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)同樣問(wèn)題，雖然術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)可以進(jìn)行漸進(jìn)和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，但由于手術(shù)切口疼痛、擔(dān)心電極脫落、老年人記憶減退等因素，只有少數(shù)患者能夠嚴(yán)格遵循術(shù)后早期功能鍛煉。因此，對(duì)于起搏器術(shù)后患者，進(jìn)行反復(fù)的個(gè)體化、有針對(duì)性、循序漸進(jìn)的系統(tǒng)健康教育是十分有必要的，同時(shí)應(yīng)注意得到患者的反饋，確?；颊咴谔囟〞r(shí)間段內(nèi)進(jìn)行正確地恢復(fù)鍛煉?？梢越⑵鸩魍橹С中〗M，招募樂(lè)于助人且經(jīng)驗(yàn)豐富的起搏器植入術(shù)后患者，通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)后與被支持者組成同伴，分享自己的生活經(jīng)驗(yàn)，提供情感支持。Rakhshan等[19]基于疾病認(rèn)知自我調(diào)節(jié)模型對(duì)起搏器患者應(yīng)用疾病認(rèn)知干預(yù)，結(jié)果表明患者對(duì)起搏器有了更加積極的認(rèn)知，認(rèn)識(shí)到疾病受到治療與個(gè)人行為的影響，并對(duì)生活影響較小，從而減少了對(duì)起搏器的關(guān)注，也減輕了情緒反應(yīng)。Malm等[20]通過(guò)對(duì)起搏器患者實(shí)施為期10個(gè)月的自我護(hù)理計(jì)劃，結(jié)果表明患者對(duì)于起搏器知識(shí)的掌握和自我護(hù)理能力得到顯著提升，生活質(zhì)量也顯著提高。

3.3建立便捷的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)偏遠(yuǎn)、獨(dú)居、活動(dòng)能力差、家庭支持弱的患者往往無(wú)法堅(jiān)持完成隨訪(fǎng)，這對(duì)患者無(wú)疑是極大的潛在危險(xiǎn)因素。林堅(jiān)等[21]對(duì)123例起搏器植入患者調(diào)查顯示67%的患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中至少出現(xiàn)過(guò)1次失訪(fǎng)，說(shuō)明目前起搏器植入患者的隨訪(fǎng)依從性較差。本研究中有患者表示居住地醫(yī)療水平有限，希望醫(yī)院提供上門(mén)隨訪(fǎng)服務(wù)，這對(duì)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)提出了較高的要求。筆者建議醫(yī)療水平高的醫(yī)院可以對(duì)基層醫(yī)療單位開(kāi)展對(duì)口支持，對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)生展開(kāi)相關(guān)培訓(xùn)，而當(dāng)?shù)卣梢詾獒t(yī)療單位配置基本的程控裝置，這樣可以幫助患者在減少來(lái)回奔波就醫(yī)次數(shù)的基礎(chǔ)上保證起搏器的正常工作。對(duì)于居家患者，可定期進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)患者身體及生活恢復(fù)情況，解答患者的疑問(wèn)。研究[22]顯示70%的門(mén)診隨訪(fǎng)都是正常的，無(wú)需修改程控?cái)?shù)據(jù)，這也一定程度造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的增加。目前起搏器遠(yuǎn)程監(jiān)控在發(fā)展迅速中，患者通過(guò)安裝具有家庭監(jiān)測(cè)功能的起搏器和購(gòu)買(mǎi)家用監(jiān)測(cè)儀，在家中即可完成常規(guī)隨訪(fǎng)[23]。所以遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的實(shí)施應(yīng)用是我國(guó)未來(lái)起搏器植入發(fā)展的重要方向，也會(huì)給患者帶來(lái)福音。

4　小結(jié)

綜上所述，永久起搏器植入術(shù)后患者經(jīng)歷著積極和消極的心理體驗(yàn)。引導(dǎo)患者及時(shí)疏解負(fù)性情緒，強(qiáng)化積極應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)疾病和起搏器知識(shí)教育，完善社會(huì)服務(wù)體系并建立便利的隨訪(fǎng)系統(tǒng)，幫助患者更好地承擔(dān)社會(huì)角色，是目前我們面臨的重要任務(wù)。本研究注重探討永久性起搏器植入術(shù)后患者的心理體驗(yàn)，且選取的研究對(duì)象為接受起搏器植入手術(shù)后未出院的患者，對(duì)于此類(lèi)患者回歸正常社會(huì)后所經(jīng)歷的內(nèi)心情感變化以及對(duì)生活的影響尚需進(jìn)一步的研究。

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