鐘曉莉，趙彩云，趙天霞，文艷紅

(1.德陽市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 德陽 618002；2.德陽市人民醫(yī)院 腫瘤科)

肺癌(lung cancer)是危害人類健康常見的惡性腫瘤之一。據(jù)報道[1]，近30年來肺癌發(fā)病率一直處于上升趨勢，截止2008年我國內(nèi)地超過24 600人死于肺癌。肺癌病例一旦確診，80%患者已處于中晚期，行手術(shù)治療的機會極少，因此到目前為止，肺癌的5年生存率仍然處于14%～17%[2]?；熥鳛橹委熗砥诜伟┑闹饕侄?，雖然很大程度上緩解了原發(fā)腫瘤的病理癥狀，然而亦給患者帶來了嚴(yán)重的不良反應(yīng)如疲勞、食欲減退、麻木感、抑郁等[3]，直接影響患者的治療依從性和心理適應(yīng)水平，進而降低其生存質(zhì)量[4]。根據(jù)抑郁認知模型，人們對事物的錯誤、歪曲認知觀念，可導(dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生，提示認知方式和認知過程是抑郁產(chǎn)生的易感因素[5]。圓桌認知療法是將圓桌診療[6]與認知行為療法相結(jié)合，融合集體治療、心理疏導(dǎo)、示范療法、認知療法以及同輩教育等的精髓[7]，強調(diào)識別、改變患者對癌癥的認知偏差，相互學(xué)習(xí)、指導(dǎo)癥狀管理經(jīng)驗，排解恐癌情緒，以期達到暫時緩解焦慮、抑郁等情緒，改善生存質(zhì)量的目的。本研究采用圓桌認知干預(yù)療法對住院的肺癌化療患者實施干預(yù)，效果較滿意，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象采用便利抽樣的方法，初納入2016年3月至2017年1月在德陽市人民醫(yī)院腫瘤科住院治療的肺癌化療患者158例，按照隨機數(shù)字的方法分為觀察組與對照組各79例。后有1例轉(zhuǎn)院治療，2例家屬不同意繼續(xù)參與本研究，3例電話追蹤脫落，5例死亡，共失訪人數(shù)11例，失訪率為6.96%。最終確認觀察組75例，對照組72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病理報告診斷為原發(fā)性肺癌的住院患者；已行系統(tǒng)的肺癌治療且無效，目前姑息治療為主；患者意識清楚，能閱讀或可以正確回答問題；對病情知情并自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史或認知功能障礙及智能障礙者；患有嚴(yán)重的心、腎、肝臟等慢性疾病患者。 本研究已經(jīng)通過德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組對照組采用內(nèi)科常規(guī)護理措施。(1)入院指導(dǎo)：告知患者科室環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士等。(2)用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者用藥，告知藥物的服用方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。(3)飲食指導(dǎo)：避開治療時間進餐，少食多餐，清淡飲食；化療后補充營養(yǎng)，增強抵抗力，多進食雞肉、魚、雞蛋、花生、紅棗等，以促進身體恢復(fù)。(4)針對化療后癥狀困擾進行指導(dǎo)，包括脫發(fā)、惡心、嘔吐、骨髓抑制、便秘、腹瀉等應(yīng)對措施。(5)休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在化療期間以休息為主。

1.2.2觀察組觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，對肺癌患者實施8周的圓桌認知療法。圓桌認知療法一般有8～12個成員，每周1次，每次60 min，共8次。每次圓桌診療都有相對固定的內(nèi)容，具體方法如下。

1.2.2.1準(zhǔn)備階段(1)實施圓桌認知療法前，首先取得院領(lǐng)導(dǎo)和護士長的同意與支持，取得患者及家屬的理解，獲得知情同意。(2)成立圓桌認知診療訓(xùn)練小組。入選人員需滿足以下條件：從事腫瘤內(nèi)科工作3年以上；熟練掌握腫瘤專科的操作及理論。本研究中，共有6名醫(yī)務(wù)人員入選，其中：心理學(xué)博士1名，科護士長1名，護師2名，護士2名。對課題組成員進行圓桌診療、認知理論、同輩教育、肺癌常見的癥狀困擾、肺癌患者心理改變等理論知識的統(tǒng)一培訓(xùn)，使其掌握圓桌認知療法的目的、注意事項、場地安排、患者管理等。(3)邀請治療效果較好的肺癌患者，成立義工小組，樹立榜樣的模式，建立微信群，為患者搭建友誼之橋。

1.2.2.2實施圓桌認知療法階段包括四個分階段。(1)識別錯誤認知、認識自動化思維。研究者對住院患者及家屬實施每周2次的質(zhì)性訪談，評估患者對肺癌的認知情況、自我護理行為以及與醫(yī)務(wù)人員溝通的頻率等。以往患者對癌癥的錯誤認知包括：①恐癌文化。中國傳統(tǒng)的觀念是將癌癥與死亡劃等號，以致患者將癌癥視為絕癥，部分患者易采取消極、悲觀的方式應(yīng)對治療；②急于追求治療效果。臨床上大部分患者追求治療效果，過于強調(diào)“消除”癌細胞、“根治”癌癥；在接受大劑量放化療后，特別期待化療后的治療結(jié)果，一旦治療效果不佳，則直接影響其治療信心；③過度治療。肺癌治療時常常接受根治性手術(shù)或大劑量放化療，以犧牲生存質(zhì)量求得最好的治療效果，這雖然一定程度上緩解了原發(fā)癌的軀體癥狀，但同時給患者亦帶來很多不良反應(yīng)，對患者的軀體、心理、精神以及家庭等諸多方面造成重大的創(chuàng)傷與負擔(dān)。

(2)糾正個性偏差。肺癌患者存在一系列的個性偏差。①我行我素的肺癌患者。部分嗜煙如命的老年肺癌患者，他們存在固執(zhí)、倔強的個性，通過強行壓制戒煙、改變生活習(xí)慣，有可能效果適得其反，然而采用語言治療具有顯著的治療效果；②退縮-保守的肺癌患者，他們過于依賴醫(yī)務(wù)人員，被動地接受護理措施。在醫(yī)患關(guān)系相對融洽的前提下，護士可指出其性格弱點，采用集體治療的方式，促進患者之間相互學(xué)習(xí)、相互溝通、相互鼓勵，幫助其走出性格陰影。③抑郁、悲觀的肺癌患者。以往研究[8]表明，肺癌患者的負性情緒比其他種類腫瘤患者的傾向更為顯著。采用語言治療的模式可改善患者的負性情緒，在交流過程中，患者之間相互指導(dǎo)、相互傾述，感同身受，有益于樹立患者的治療信心。

(3)現(xiàn)身說法榜樣模式。由于腫瘤患者要經(jīng)受反復(fù)住院、大劑量放化療以及慢性癌腫的折磨，長期慢性的治療過程可能給患者帶來巨大的打擊，以致患者產(chǎn)生退縮、抑郁、恐懼和社交障礙等負性心理問題。本科室針對患者的心理問題，成立了“現(xiàn)身說法”義工小組?，F(xiàn)身說法是以“老患者”的親身經(jīng)歷和治療經(jīng)驗為例，在交流會中，患者之間相互傾吐、相互指導(dǎo)、相互學(xué)習(xí)，從而改善患者的負性情緒，提高生活質(zhì)量，走出癌癥的心理泥潭。

(4)反饋護理效果。通過圓桌交流、認知行為干預(yù)、個性化指導(dǎo)、現(xiàn)身說法等心理指導(dǎo)，責(zé)任護士要對患者的認知情況、疾病態(tài)度、健康行為等進行評價。① 評估患者對治療方案、發(fā)病原理的理解程度。可采取提問式對患者進行評估。②聚焦患者主要問題，給予相應(yīng)的鼓勵。對患者困惑的地方，護士及時給予糾正，詢問患者的需求。當(dāng)患者回答正確或堅持鍛煉時，護士應(yīng)給予鼓勵。③ 再次評估患者理解與否，請患者復(fù)述知識要領(lǐng)，評估是否正確，以鞏固信息。

1.3觀察指標(biāo)(1)一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計的患者一般資料調(diào)查表，包括患者的年齡、文化程度、臨床病理分期、轉(zhuǎn)移方式以及化療周期等。(2)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)，該量表主要用于分析患者焦慮程度，是反映患者主觀感受的自評量表。該量表分為20個條目，按4級評分方法評定癥狀出現(xiàn)的頻率。其中條目5、9、13、17、19共5個條目按反向計分，其余條目按順序計分即可。根據(jù)中國常模結(jié)果，患者評定的SAS得分≤50分提示心理狀況正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[9]。(3)抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS),主要用于評估患者抑郁主觀感受，是一個直觀簡單的自評量表。該量表由20個條目組成，按4級評分方法評定抑郁出現(xiàn)的水平。其中條目1、3、4、7、8、9、10、13、15、19為順序計分，其余條目按照反向計分即可。根據(jù)中國常模結(jié)果，患者評定的SAS得分<53分提示心理狀況正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分以上為重度抑郁。

2　結(jié)果

2.1肺癌患者的一般資料比較對照組患者平均年齡55～90(71.95±9.12)歲，觀察組患者平均年齡53～88(70.01±9.64)歲。表1結(jié)果顯示，兩組肺癌患者的性別、文化程度、是否手術(shù)、是否轉(zhuǎn)移、病理診斷、疾病分期等均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組肺癌患者化療期間癥狀困擾得分比較對照組與觀察組患者在干預(yù)前、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周、干預(yù)后8周四個時間點的焦慮與抑郁評分結(jié)果比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示：SAS和SDS得分在不同時間點間的數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組與觀察組的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均為對照組高于觀察組；兩組處理因素與時間之間均存在交互作用(P<0.05)。具體如表2、3。

表1　肺癌患者一般資料比較[n(%)]

a：表示χ2檢驗；b：表示非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗

表2　兩組肺癌患者負性情緒的得分比較分)

表3　兩組肺癌患者SAS、SDS的得分比較統(tǒng)計結(jié)果匯總

3　討論

3.1圓桌認知療法的定義圓桌認知療法是將團體治療與認知治療相結(jié)合，注重患者的心理狀態(tài)、疾病態(tài)度與疾病應(yīng)對方式等，通過改變患者的認知狀態(tài)，從而糾正負性情緒。由于患者的生活習(xí)慣、文化背景、教育程度不盡相同，因此，他們對待疾病的態(tài)度、決策過程、應(yīng)對方式以及預(yù)測等都持不同的方式。認知行為干預(yù)認為，要理解患者的真實情緒體驗和困擾的實質(zhì)，研究者首先應(yīng)了解患者對疾病的認知情況，了解患者的行為方式、適應(yīng)疾病的能力、自我調(diào)節(jié)能力等。本課題從改變患者的思維方式、認知圖式入手，建立現(xiàn)身說法義工小組，責(zé)任護士及時反饋干預(yù)效果，從而達到幫助患者鞏固認知、改善不良情緒和不適應(yīng)行為的目的。

3.2圓桌認知療法能夠糾正患者的認知偏差，改善負性情緒腫瘤患者深受恐癌文化的影響，容易產(chǎn)生各種不良認知，這些錯誤認知可能導(dǎo)致患者承受極大的痛苦，并常常伴隨焦慮、抑郁等負性情緒[6]。據(jù)文獻[10]報道，肺癌患者化療后3～5 d負性情緒尤為明顯，主要表現(xiàn)為意志消沉、精神抑郁等，這與化療不良反應(yīng)直接相關(guān)。表2結(jié)果提示，經(jīng)過8周的圓桌診療，觀察組患者的焦慮、抑郁得分比對照組有顯著下降；觀察組自身對照亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，圓桌認知療法對改善患者的負性情緒具有實際意義，能為臨床改進健康教育效果提供參考模式。在圓桌診療中，研究者將觀察組患者組織起來，每個患者都有發(fā)言的機會，來反映內(nèi)心的想法。在這個過程中，大家暢所欲言，患者之間相互傾訴、相互安慰、相互支持。其次，邀請現(xiàn)身說法義工與患者分享治療經(jīng)驗和治療效果，以鮮活的實例幫助患者樹立“帶瘤生存”理念。再次，責(zé)任護士不斷督促患者，反復(fù)評估、反饋患者對疾病的認知情況以及對宣教知識的掌握情況，實時反映患者的心理狀態(tài)，在整個護理干預(yù)過程中，患者能夠切身感到受關(guān)注、受重視。盡管圓桌診療不能從根本上治療腫瘤、延長生存期，但能夠幫助患者樹立治療信心，短暫排解內(nèi)心的恐懼，重獲生活控制感[6-7]。

3.3圓桌認知療法實施中的注意事項圓桌認知診療是一種分享、包容、接納的團體治療模式，整個過程以患者為中心，醫(yī)護人員對患者困惑的問題進行解釋。在本研究中，研究者發(fā)現(xiàn)：(1)糾正患者的認知偏差是首要的一步。個別患者的認知偏差可能在圓桌診療中影響到其他患者，已致其產(chǎn)生懷疑的心理，如：“牛肉、公雞是發(fā)物，千萬不可以吃”；“化療過程中要盡量少喝水，以免嘔吐”等。(2)個別患者可能情緒較激動，容易打斷其他患者發(fā)言。針對該類患者，研究者應(yīng)維持秩序，及時轉(zhuǎn)移話題；某些患者可能比較內(nèi)向，不愿意發(fā)言，針對該類患者研究者應(yīng)多鼓勵；某些患者性格比較偏執(zhí)，固執(zhí)己見，針對該類患者研究者應(yīng)耐心指導(dǎo)。(3)反饋干預(yù)效果應(yīng)貫穿于整個圓桌認知診療過程中。責(zé)任護士應(yīng)耐心傾聽患者的反饋，對錯誤的回答及時糾正，以鼓勵為主，不可取笑或訓(xùn)斥患者，以免打擊患者的積極性[11]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)圓桌認知療法能夠糾正肺癌患者的認知偏差，改善其焦慮、抑郁水平。在日常護理工作中，建議護理人員多注重肺癌患者的心理變化，積極開展團體心理治療，糾正患者的不正確認知，改善負性情緒，引導(dǎo)患者形成健康的行為方式，以提高生活質(zhì)量。

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