朱思悅，王毅欣，黃燕，劉晶晶，桂莉

(海軍軍醫(yī)大學護理學院 野戰(zhàn)護理學教研室，上海 200433)

標準化傷員(standardized wounded soldier，SWS)是標準化患者概念的延伸和拓展，可定義為經過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能夠逼真、反復、恒定地模擬仿真實戰(zhàn)傷傷員或近似情形的健康人[1]。我軍的戰(zhàn)傷救治訓練中多使用未經培訓的學員來模擬傷員[2]，甚至無模擬傷員參與訓練。這種流于形式、隨意性強的特點導致訓練的科學性、完整性和系統(tǒng)性難以得到保證。SWS的出現解決了戰(zhàn)傷救治訓練中“無傷員”的窘境。作為標準化患者的一種特殊形式，SWS服務于我軍戰(zhàn)傷救治訓練的時間較短，關于SWS課程設置和學習體驗的研究較少。我校于2017年開展了首批SWS培訓課程，經過一學期試行，教學效果顯著。本研究采用現象學研究方法，探究學員SWS的學習體驗和課程需求，以期深入了解SWS培訓質量，為進一步完善SWS培訓模式提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象2017年5-7月，采用目的抽樣法選擇在某軍醫(yī)大學參加標準化傷員培訓的在校學員作為研究對象。納入標準：(1)參與并完成全部標準化傷員課程培訓；(2)知悉研究目的，自愿參與研究。樣本量以資料飽和為標準[3]，即受訪者的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題呈現。最終納入9名研究對象，基本信息見表1。

1.2研究方法

1.2.1培訓方案本課程的培養(yǎng)目標是將學員培養(yǎng)為具有扎實理論基礎、良好特效化妝能力和專業(yè)情景表演技能的綜合型人才。課程歷時3個月，共設戰(zhàn)傷救護理論、戰(zhàn)傷特效化妝和戰(zhàn)傷情景表演(包括兩次綜合模擬演練)3個模塊。前2個模塊由本校教員授課，表演模塊由上海戲劇學院表演專業(yè)老師進行授課。第1個月集中理論學習，后2個月進行特效化妝和表演的培訓。

1.2.2資料收集采用一對一深入訪談法收集資料。通過文獻回顧和專家咨詢，設計訪談提綱，主要包括：(1)您是如何認識SWS的？主要收獲是什么？(2)您覺得各模塊的內容和時間安排是否合適？(3)您是否認同現有的培訓模式？(4)您理想的考核方式和指標是什么樣的？(5)您對特效化妝的學習有什么看法？(6)您印象最深刻的一節(jié)課是什么？(7)您對救護員有什么建議嗎？訪談地點為校圖書館內安靜獨立的討論室，訪談前向研究對象介紹研究目的、方法和內容，在取得其知情同意后全程錄音，每次訪談時間0.5～1 h。研究者靈活調整提問順序并采用追問、反問等技巧確認信息是否準確。

1.2.3資料分析訪談結束后24 h內將錄音資料逐字逐句進行轉錄，然后采用Colaizzi[4]內容分析法進行分析。研究者按照一定的順序和主題進行重構，并穿插自己的意見和反思，使最終形成的主題具有一定的內在關聯(lián)性[5]。

1.2.4質量控制采取以下措施進行質量控制：由經過培訓的研究者進行資料收集；采用研究人員合眾法及研究結果反饋法，減少質性研究結果的“效度危險”，形成具有較好研究效度的結論[6-7]；隨機選擇3名學員對分析結果進行求證。

表1　研究對象的一般資料

2　結果

2.1主題1：對SWS的認知和主要收獲

2.1.1對SWS的認知發(fā)生了從無到有的轉變9名受訪者除1名上網查閱了相關資料外，其余學員起初對SWS均無概念。培訓后，學員認為SWS是一個擁有專業(yè)知識，能夠演繹傷情、表現力強的角色。S6：“現在覺得SWS是輔助救護員完成目標的一個不可缺少的角色。你要把傷情盡量地表現出來讓他發(fā)現，但同時又不能太配合他?！盨8：“之前沒有概念，現在感覺SWS是知道各種傷情和表現，并能通過自己的表演把它演繹出來?！?S2：“以前以為傷員就是在那躺著，現在覺得那樣就完全沒有他存在的意義，雖然也有人體模型，但它的表現力根本沒法和真人比?！?/p>

2.1.2學到知識，掌握技能通過培訓，學員對戰(zhàn)傷救護的概念更具體化，對傷情的認識更全面化，掌握了傷口畫法和傷情表演技能，學會了觀察。S1：“學到了化妝和表演，比別人多了一項技能，對戰(zhàn)場救治也了解了?！盨3：“化妝從完全不會到現在可以畫得很逼真，有一次我給同學畫，他們都覺得，哇，居然是這樣子的！很多人都說想向我學化妝。(笑)”S4：“以前感覺燒傷、燙傷都差不多，現在知道是有區(qū)別的，和預期相比多學到了很多內容?！盨5：“之前也被撞過，卻沒有認真去看撞傷是什么樣的，學完之后發(fā)現自己以為很了解的東西原來并沒有留心觀察過?！?/p>

2.2主題2：對培訓安排的看法

2.2.1模塊設置不夠完善，希望增加反饋培訓學員反映理論課時間過長，傷情演變流程不清晰，傷情種類還不夠豐富。S9:“我感覺傷情進展和相應的表現還不是很清楚，就是救護員救你的話你怎么表現，沒救又該怎么表現。”S4：“表演的傷情還可以引進一點新的吧，受傷肯定不止這些?！蹦壳皩W員尚不能對救護員進行自主評價，主要依賴教員進行點評。S1：“我們能說的就是救護員有沒有做這個操作，但是操作的正確性、細節(jié)方面就要看教員點評了。如果我們了解考評重點，就可以自己反饋給救護員，他們也可以對我們評價，也是有助于我們的?！盨2：“模型是沒有感覺的，但真人傷員可以進行反饋。如果學習了救護知識，我們就可以評判好壞，也可以隨機應變，這就是我們的意義吧?！盨8：“我們本來就是為了救護員服務的，所以培訓如何反饋是有必要的?！?/p>

2.2.2期待多樣化培訓形式，傾向綜合型考核模式學員認為培訓場地大多局限于教室，培訓形式還不夠多元化。S1：“可以多一些在戶外的課，比如去攝影基地現場感受一下會更真實一些吧。”S6：“如果真的有像溝壕、廢棄的倉庫那些場景能增加我們的感官就好了，但根本沒有地方可以找得到?！盨2：“看完影片后還是有必要寫下感受的，寫一下你覺得可以模仿的動作、表情、臺詞，這樣大家會理解得更深?！庇?名學員認為考核應注重SWS的整體效果，所以希望采取綜合考核的方式。S5：“覺得理論和化妝都是輔助，最后呈現出來應該是SWS的綜合表現?！?S7：“救護員和傷員相互打分是最好的。因為兩者是直接接觸到的，在整個過程中都能看到對方表現。我感覺救護員評價占40%，教員占60%，兩邊都給一個評分比較好?！?/p>

2.2.3特效化妝對培養(yǎng)SWS具有重要意義9名受訪者除一名感覺無所謂外，其余均表示特效化妝的學習對于對傷情理解有一定的促進作用，十分有必要學習。S2：“有必要！?；瘖y相當于給表演包了一層很好的外衣，也是理論的一個直觀表現。畫完妝你會不由自主地覺得，啊，這好疼，感覺腿真的不能走路一樣，會有一種心理暗示，暗示自己這里有傷，演的時候就會著重把這一塊表現出來，不然可能會忽略掉?！盨5：“化妝時可以去想象這到底是一個什么樣的傷，對傷情理解有一定的促進作用。如果空給一個概念，就算看影片也可能感受不到；就像無實物表演一樣，就比較困難了?！?/p>

2.3主題3：對培訓的整體感受和建議

2.3.1表演課印象最深刻有7名學員印象最深的課是外校專業(yè)老師的表演課，學員們領略到了表演和語言的魅力，發(fā)現不足并努力朝著想演——敢演——能演的方向轉變。S3：“上戲老師特別專業(yè)，尤其當她突然喊了一句‘站住’，就特別震撼?！盨4：“我現在表演要比以前放開了很多，笑場也少了很多。和一個專業(yè)人士在一起，就會覺得自己做得都不是很到位，還有很多需要努力的地方?！盨5：“老師很有激情，會感染我。她告訴我們要表演的真就要符合邏輯，要多思考，就像如果燒傷了應該就地打滾而不是像我們那樣只會喊疼。”

2.3.2使用道具增效，優(yōu)先招收男學員訪談中發(fā)現綜合演練缺乏實戰(zhàn)氛圍，學員投入感不強。此外，有表演經歷、性格外向的學員在培訓中更出色，提示今后更傾向于招募以下人員：性格外向；有戰(zhàn)傷救治理論基礎；良好的想象力和創(chuàng)造力；對化妝和表演感興趣；有表演經歷；男生優(yōu)先。S7：“感覺合練的時候沒有聲音比較尷尬，可以用點道具讓我們真的有那種感覺，會更投入一點，要不然感覺大家像在過家家?！盨4：“可以多招點男生，因為他們接觸戰(zhàn)爭類題材會多一點。女生不太方便暴露，我們也只有面部，四肢可以化妝。”

2.3.3對救護員的感受愛傷觀念不強、施救盲目性較大、自主決策能力不足、場景代入感和救治整體觀較差，是SWS對于救護員的普遍感受。S2：“可能因為我們對他們造成了一定的干擾，他們比較慌亂，對于誰優(yōu)先后送評估不清楚。”S9：“上次有個學妹被他們硬拖，腳后跟都磨了。救護員救我的時候比較猶豫，做得比較慢，轉送也很慢，感覺沒有配合好?！盨7：“救護員和我們沒有太多交流，他們來了就把你的傷情卡掏出來一看，哪有傷就處置，我們說疼，他們只會說挺住挺住，大家代入感都不強?！盨8：“我當時傷情是身上三處槍傷，按常理說人要是這么受傷了肯定是走不了路的，但他們居然派了一個女生過來扶著我走。”

3　討論

3.1優(yōu)化模塊設置，增設反饋模塊教學為避免出現割裂地學習各模塊知識、綜合能力不強的現象[8]，可以嘗試將戰(zhàn)傷救護理論教學分散于其他模塊。例如，在進行燒傷的化妝和表演學習時，同時安排學習燒傷的臨床表現和救治措施，做到將理論教學貫穿于整個培訓之中，以保持學員學習熱情，提升培訓整體質量。此外，對案例預設的各種傷情設置動態(tài)變化的表演分支，是清晰化傷情演變流程的關鍵。提示亟須制定傷情演變流程圖，明確傷情出現、變化和轉歸的時間，有助于SWS更好地把握傷情、根據不同操作給予不同表現，從而達到高逼真再現傷情、動態(tài)科學演變傷情[9]的培養(yǎng)目標。

現階段，學員反饋內容有限，反饋能力欠缺，對于應該反饋什么內容、如何反饋不甚了解。若能建立起標準化傷員-救護員雙向反饋機制，演練后進行互相點評，對雙方而言都是提升自我的最佳途徑之一。研究[10]表明，SWS應熟知教學要求和考評內容，而且給予反饋恰恰是標準化患者最難掌握的技能之一[11]。提示下一步應增設反饋模塊培訓，使SWS達到演練時即時反饋、考核時總結反饋的目標，能夠根據自己的感覺和觀察獨立進行判斷，按照既定的評分項目和標準，對參訓隊員給予公平客觀的評價[12]。

3.2靈活轉變培訓方式，提升全員投入感通過訪談發(fā)現，所有學員均認可現有的培訓模式，但期待更多樣的訓練方法，接觸更真實的模擬訓練場地。因此，化妝教學時應注意傷型的難易結合，降低練習難度。表演教學可采用“妝演結合”、觀看戰(zhàn)爭題材影片等方式，揣摩電影人物的形、神、聲、情，通過個人筆記和小組分享，形成對傷員角色的基礎認知；再通過模仿與實踐，將內隱的知識外化為表演。而目前訓練中出現的實戰(zhàn)氣氛不濃、“演戲”成分過高等現象，與劉偉[13]的研究結果相近。對此，一方面，可以增加“抗壓”訓練，配備隨行導師根據操作正誤和時間限制，用噴瓶向SWS和救護員身上噴血漿。完善增效類道具，如煙霧、音效、水球彈等來增加緊迫感、提升投入感；另一方面，可以借鑒美軍先進技術，建立模擬戰(zhàn)場實驗室，打造具有真實聽視覺的訓練環(huán)境，解決“無處可練”的現實問題。還可前往攝影基地、醫(yī)院急診科進行見習，形成從室內教學到室外實踐一體化的培訓模式，達到學以致用的目標。

3.3建立綜合考核模式，科學設置評價指標對于SWS表現的評估，可以考慮在綜合模擬演練時將SWS分為2人一組，按照傷情卡指示分別給對方化妝并表演對方傷情卡上的案例，以保證考核的公平性和靈活性，全方位多角度地考查SWS的各項能力，檢驗整體學習效果。演練結束后，再由參訓者與教員共同評分，按合適的比例來決定SWS的最終成績。讓不同的考核者運用統(tǒng)一的評估工具，可以很大程度上減輕考核者自身知識技能差異而導致的評估結果誤差[14]。所以，應盡快建立量化具體的SWS評估標準，科學設置相應的評價內容和指標，確定項目間的評分權重，形成標準化的考核評估體系，從而降低評估活動的主觀偏差。

3.4特效化妝是塑成SWS的一個重要途徑SWS要學習情景演示和必要的化妝技巧，要求能夠生動、準確、真實地再現傷員受傷的真實場景[15]。本研究結果顯示，特效化妝不僅對SWS有著直接、強大的心理暗示作用、提升對自身傷情的關注度，還能加深表演的精細度和可信度。理論是表演的指導，化妝是理論的體現，三者相輔相成，互相促進。理論幫助學員詮釋SWS，化妝則可以激發(fā)SWS對表演的想象，從而促進、加深對傷情的理解。模擬傷員的化妝是醫(yī)療救護演練的前奏和不可缺少的重要環(huán)節(jié)[13]，讓SWS學習特效化妝無論對于知識轉化，還是提升情景代入感都是大有裨益的。建議今后繼續(xù)保留和發(fā)展特效化妝技能培訓，豐富傷口種類，致力于塑造有血有肉、形象立體的SWS角色。

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