張小華，李惠萍，束寒玲，張慶，汪洋

(1.海軍安慶醫(yī)院 普外科，安徽 安慶 246003；2安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032；3.海軍安慶醫(yī)院 護(hù)理部)

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))是當(dāng)前治療低位直腸癌最常見(jiàn)最有效的手術(shù)方法[1]。Miles術(shù)需在患者左下腹壁行永久性結(jié)腸造口，術(shù)后糞便經(jīng)造口排泄，對(duì)患者生理、心理等方面造成極大痛苦；當(dāng)護(hù)理不當(dāng)時(shí)容易發(fā)生造口周?chē)ぱ?、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)接受協(xié)作性與延續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、患者回歸家庭后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[2]。為讓腸造口患者在出院后能盡快適應(yīng)這一全新的排便方式，對(duì)其進(jìn)行適宜的延續(xù)性護(hù)理十分必要。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的普及和推廣，互聯(lián)網(wǎng)交流平臺(tái)被逐漸應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)[3]，但單一的網(wǎng)絡(luò)交流又往往難以滿足不同文化程度的患者需求。本研究旨在探討利用電話回訪、QQ平臺(tái)和微信平臺(tái)等多種形式的網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)對(duì)永久性腸造口患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，通過(guò)延續(xù)護(hù)理的干預(yù)，提高腸造口患者自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象便利抽樣選擇2013年12月至2015年12月在我院普外科住院的直腸癌行永久性腸造口患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)清楚；(2)年齡≥18～70歲；(3)小學(xué)以上文化程度，具備計(jì)算機(jī)或智能手機(jī)使用能力，(4)自愿參加本次調(diào)查研究，簽署書(shū)面知情同意書(shū)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 手術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥，生活不能自理者；(2)合并精神疾病者；(3)聽(tīng)力、智力、視力和語(yǔ)言表達(dá)障礙，不能很好地與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通者。采用區(qū)組化隨機(jī)分組的方法分為對(duì)照組、干預(yù)組各45例。干預(yù)組45例，年齡(58.02±6.92)歲，男27例，女18例；對(duì)照組共45例，年齡(59.4±6.43)歲，男25例，女20例。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻、家庭月收入等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)。該項(xiàng)目已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查，試驗(yàn)結(jié)束后再采用交叉對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組同樣進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流延續(xù)護(hù)理，但結(jié)果不納入本研究范圍，以保證倫理原則。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組給予腸造口圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括圍術(shù)期患者及家屬的心理狀態(tài)評(píng)估和支持、腸造口定位、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、觀察腸造口術(shù)后通氣時(shí)間、飲食指導(dǎo)及造口袋的更換等，指導(dǎo)患者出院后定期進(jìn)行造口門(mén)診隨訪，出院時(shí)給予腸造口相關(guān)知識(shí)的健康指導(dǎo)。

1.2.2觀察組除給予與對(duì)照組患者相同的常規(guī)護(hù)理及指導(dǎo)外，由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行為期6個(gè)月的以電話回訪、QQ平臺(tái)、微信平臺(tái)等形式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1成立腸造口患者延續(xù)護(hù)理小組在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及科室的支持下組建醫(yī)院腸造口延續(xù)護(hù)理小組，組員5人，普外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，1名取得資質(zhì)的國(guó)際傷口造口治療師擔(dān)任副組長(zhǎng)。

1.2.2.2腸造口延續(xù)護(hù)理小組知識(shí)培訓(xùn)由組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行延續(xù)護(hù)理、腸造口護(hù)理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，通過(guò)培訓(xùn)考核后開(kāi)展腸造口延續(xù)護(hù)理工作。培訓(xùn)采用集體講座和個(gè)人教育相結(jié)合、文字和多媒體及書(shū)面與口頭教育相結(jié)合、理論講座和實(shí)際案例相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.2.2.3利用網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)開(kāi)展腸造口延續(xù)護(hù)理的具體方法(1) 電話回訪：電話回訪時(shí)間分別為出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后增加回訪次數(shù)。每次回訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患者造口基本情況、日常生活情況、自我護(hù)理能力、并發(fā)癥發(fā)生情況、心理社交方面、健康行為及環(huán)境等6個(gè)方面，并對(duì)前一次回訪進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、在每次回訪時(shí)間點(diǎn)預(yù)見(jiàn)性地告知當(dāng)前階段可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并指導(dǎo)患者如何識(shí)別及正確處理；采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行講解，以利于患者理解和接受。(2) QQ平臺(tái)：我科自2013年12月起建立“玫瑰之家”QQ群，群內(nèi)成員除腸造口延續(xù)護(hù)理小組組員外，對(duì)符合研究標(biāo)準(zhǔn)的腸造口患者邀請(qǐng)入群。在出院前教會(huì)患者拍照，上傳圖片。當(dāng)腸造口患者居家時(shí)發(fā)現(xiàn)造口周?chē)つw或造口黏膜出現(xiàn)異常時(shí)，可上傳圖片并留言；組內(nèi)專業(yè)人員會(huì)針對(duì)該患者存在或可能存在的造口并發(fā)癥進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，提供及時(shí)專業(yè)的護(hù)理干預(yù)。部分并發(fā)癥可通過(guò)早期干預(yù)、指導(dǎo)患者正確處理使問(wèn)題得以改善或治愈，以彌補(bǔ)電話回訪的不足。(3)微信平臺(tái)：隨著高科技的發(fā)展，智能手機(jī)的普及，我科腸造口延續(xù)護(hù)理在電話回訪、QQ群的基礎(chǔ)上，增加了“玫瑰之家”微信群。微信強(qiáng)大的語(yǔ)音聊天及留言功能，為一些文化水平相對(duì)低而不能進(jìn)行文字錄入的患者提供了交流的平臺(tái)。腸造口患者可直接通過(guò)微信語(yǔ)音聊天功能及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行互動(dòng)，同時(shí)隨時(shí)上傳異常圖片；而當(dāng)語(yǔ)音聊天時(shí)遇到醫(yī)務(wù)人員無(wú)人接聽(tīng)，可進(jìn)行微信語(yǔ)音留言，研究小組組員定于每日19：00定時(shí)集中收看、接聽(tīng)微信信息，并給予答疑解惑。這種圖、文、音并茂便捷的交流方式既節(jié)約患者電話成本又提高了醫(yī)務(wù)人員與患者交流內(nèi)容的準(zhǔn)確性，使醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷腸造口患者存在的問(wèn)題，并給予有效的指導(dǎo)。腸造口延續(xù)護(hù)理中手機(jī)微信的留言功能，特別適合文化水平相對(duì)較低的患者。(4)除通過(guò)電話回訪、QQ平臺(tái)、微信平臺(tái)的及時(shí)有效指導(dǎo)外，延續(xù)護(hù)理小組還可以通過(guò)QQ群和微信群將腸造口的護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥的觀察及處理、產(chǎn)品的選擇及使用、如何更好地融入社會(huì)及家庭、如何參加體育鍛煉等課件定期(每月1號(hào))上傳至兩個(gè)互聯(lián)網(wǎng)群中，供群中腸造口患者學(xué)習(xí)，以保證每位腸造口患者無(wú)論是查看QQ還是微信或者任選其一，都能得到相關(guān)知識(shí)的信息。

1.2.3 測(cè)評(píng)工具和方法

1.2.3.1自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)在患者出院前1 d、出院3個(gè)月及6個(gè)月后對(duì)其自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估。該量表由Kearney等[4]美國(guó)學(xué)者于1979年根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)制訂，包括4個(gè)維度43個(gè)條目，即自我概念9個(gè)條目、自我責(zé)任感8個(gè)條目、健康知識(shí)水平14個(gè)條目和自我護(hù)理技能12個(gè)條目。每個(gè)條目計(jì)0～4分，最高得分為172分，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)?？偡譃?～57分為低水平，58～115分為中等水平， 116～172分為高水平。該量表于2000年由臺(tái)灣學(xué)者翻譯成中文，并在臺(tái)灣及中國(guó)大陸人群測(cè)得具有較好的效度和信度[5.6]。兩組患者均在出院前由延續(xù)小組責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者一般資料登記造冊(cè)，聯(lián)系方式至少兩種或兩種以上，以防后期進(jìn)行延續(xù)護(hù)理及資料收集時(shí)患者失聯(lián)。兩組患者分別于出院前1 d、出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)由專業(yè)護(hù)士向腸造口患者將自我護(hù)理能力量表內(nèi)容逐條讀給患者聽(tīng)，患者聽(tīng)后回答，延續(xù)護(hù)理組成員代為填寫(xiě)，獲得的資料由專人保密保管，專人進(jìn)行電腦錄入，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析獲得結(jié)果。

1.2.3.2腸造口并發(fā)癥采用自行設(shè)計(jì)的腸造口并發(fā)癥登記表進(jìn)行登記。對(duì)照組腸造口患者指導(dǎo)出院后如造口有異常及時(shí)來(lái)院門(mén)診隨訪，在進(jìn)行對(duì)癥處理后予以及時(shí)登記；觀察組于每次電話回訪、QQ群、微信群在線指導(dǎo)時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如為造口相關(guān)并發(fā)癥，除予專業(yè)指導(dǎo)外，并進(jìn)行及時(shí)登記；對(duì)不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)解決的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)門(mén)診就診處理。并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)參照第4版《外科護(hù)理學(xué)》[7]教材，對(duì)并發(fā)癥的診斷有疑問(wèn)的則由組內(nèi)成員共同討論并診斷。

2　結(jié)果

2.1兩組患者自我護(hù)理腸造口能力比較干預(yù)前兩組ESCA 量表總分、自我概念、責(zé)任感、健康知識(shí)及技能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月及6個(gè)月觀察組ESCA 量表總分、自我概念、責(zé)任感、健康知識(shí)及技能評(píng)分以及自我護(hù)理能力均高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)前后兩組患者ESCA 量表評(píng)分比較分)

2.2兩組患者腸造口并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者干預(yù)前腸造口并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，出院后6個(gè)月對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者干預(yù)前后腸造口并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%) ]

3　討論

3.1網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)有助于提高患者自護(hù)能力并降低并發(fā)癥發(fā)生率利用網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)開(kāi)展信息化腸造口延續(xù)護(hù)理，提高了造口患者自我護(hù)理能力，降低了造口并發(fā)癥發(fā)生率。本研究采用電話回訪、QQ平臺(tái)、微信平臺(tái)實(shí)施腸造口延續(xù)護(hù)理可以讓不同方式的延續(xù)護(hù)理方式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，讓延續(xù)護(hù)理及時(shí)、有效、持續(xù)。同時(shí)，又能針對(duì)不同興趣愛(ài)好、不同文化程度、不同造口問(wèn)題采取針對(duì)性指導(dǎo)，從而使得腸造口延續(xù)護(hù)理更加人性化、個(gè)性化，護(hù)理效果也大大提高。

3.2網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)有助于患者明確自我概念腸造口患者出院后會(huì)因?yàn)樯眢w外形和排便習(xí)慣的改變而產(chǎn)生失落、不安和自卑的心理；護(hù)理造口時(shí)遇到困難會(huì)引起害怕、焦慮、憂郁，從而使其回避正常的社交活動(dòng)，不愿與家人溝通，導(dǎo)致自我概念缺失[8]。造口QQ平臺(tái)、微信平臺(tái)使得造口病友與醫(yī)護(hù)之間、病友與病友之間可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)，進(jìn)行適時(shí)的文字留言、語(yǔ)音聊天或視頻交流；具有相同心理經(jīng)歷和問(wèn)題的患者可以通過(guò)交流宣泄情緒，抒發(fā)苦悶，獲得病友和醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)和幫助，從而幫助其調(diào)整心態(tài)，重塑自我，明確自我概念[9]。

3.3網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)有助于患者建立自我護(hù)理責(zé)任感腸造口患者在住院期間由于軀體上的疼痛和不適[7]，造口護(hù)理工作多由護(hù)士和家屬完成，養(yǎng)成一定的依賴性，出院后在一定時(shí)期內(nèi)不愿正視自我護(hù)理責(zé)任。延續(xù)護(hù)理小組對(duì)于不能完成自護(hù)的患者，會(huì)通過(guò)電話督導(dǎo)、QQ、微信交流進(jìn)行個(gè)性化健康教育，同時(shí)也會(huì)引導(dǎo)病友現(xiàn)身說(shuō)法，督促和鼓勵(lì)患者逐步自我管理造口，建立自我護(hù)理責(zé)任感。

3.4網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)有助于提高患者健康知識(shí)水平腸造口患者出院早期面臨的主要護(hù)理難點(diǎn)是自我更換造口袋，包括正確使用相應(yīng)的造口附件產(chǎn)品。若操作不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致造口底盤(pán)粘貼不牢而形成糞水性皮炎。延續(xù)護(hù)理小組在患者出院后第1周及時(shí)實(shí)施電話回訪，了解患者出院后的自護(hù)能力并給予及時(shí)指導(dǎo);并定期在第1月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行階段性電話回訪，針對(duì)每個(gè)不同階段可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)防建議。同時(shí)，定期在QQ平臺(tái)、微信平臺(tái)上傳造口袋更換、造口患者康復(fù)指導(dǎo)、造口并發(fā)癥處理案例等相關(guān)知識(shí)，以提高腸造口患者健康知識(shí)水平。

3.5網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)有助于提升患者自我護(hù)理技能腸造口患者和家屬在居家護(hù)理過(guò)程中可拍攝圖片、視頻回傳到QQ群或微信群，如果患者不愿公開(kāi)圖片或視頻，可私發(fā)造口延續(xù)護(hù)理組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)，延續(xù)護(hù)理組會(huì)對(duì)正確的方法及圖片給予患者高度肯定，增強(qiáng)患者自護(hù)信心，異常情況給予在線指導(dǎo)糾正偏差，對(duì)不能通過(guò)在線指導(dǎo)解決的復(fù)雜問(wèn)題建議來(lái)院隨診，從而使患者變被動(dòng)干預(yù)為主動(dòng)參與，提升患者自我護(hù)理技能，進(jìn)一步有效預(yù)防和降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生率。

4　總結(jié)

隨著智能手機(jī)的普及和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的快速發(fā)展，電話、QQ、微信等通信設(shè)備已成為人們生活中不可或缺的交流手段。利用網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理，為造口患者提供了交流的平臺(tái)，使腸造口患者足不出戶，就能夠得到造口治療師的專業(yè)指導(dǎo)，是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、便捷的延續(xù)護(hù)理手段[10]。這種方式促進(jìn)了護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高腸造口患者的自我護(hù)理能力，從而有效降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究也存在不足之處，例如當(dāng)在QQ平臺(tái)或微信平臺(tái)中患者提出問(wèn)題時(shí)，由于臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重，會(huì)存在不能及時(shí)在線回復(fù)患者問(wèn)題的現(xiàn)象。我們?nèi)孕柙谝院蟮难芯恐?，改進(jìn)方法，豐富延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵，幫助腸造口患者重拾自我，恢復(fù)正常的社會(huì)功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

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