劉　娟，馬建偉，孟凡榮

長期嚴(yán)格的飲食運(yùn)動控制、口服藥或胰島素的使用、監(jiān)測血糖，尤其是并發(fā)癥的發(fā)生為糖尿病患者帶來巨大的精神壓力，還給患者及家庭帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人糖尿病(diabetic mellitus, DM)的患病率已達(dá)到11.6%，16.67%的患者可發(fā)生足部潰瘍，由于足部潰瘍而截趾或截肢的患者占85%[1-3]。由于DM治療周期長，醫(yī)療支出高，易對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，從而使患者對治療失去信心，導(dǎo)致不健康情緒的發(fā)生。抑郁是導(dǎo)致DM患病、殘疾，甚至是死亡的重要原因[4]。本文調(diào)查糖尿病足(diabetic foot, DF)患者抑郁的患病率，并研究DF合并抑郁患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律，為臨床中醫(yī)辨證論治提供理論支持及依據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合DM、DF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；患者生命體征平穩(wěn)，并對本研究知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神類疾病及認(rèn)知障礙者；患有各種急危重癥、阿爾茨海默病、惡性腫瘤等；妊娠及哺乳期婦女；不愿意接受調(diào)查、不能正常交流的患者。

1.2一般資料按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2015年3月—11月就診于空軍總醫(yī)院的DF患者171例為DF組，其中男111例，女60例；年齡32～75(57.04±9.32)歲。并選取同期就診的DM患者120例為DM組，其中男79例，女41例；年齡29～72(59±11.65)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)。

1.3辨證分型

1.3.1中醫(yī)辨證：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》、《糖尿病中醫(yī)防治指南解讀》及相關(guān)專家共識等綜合評定[5-7]，將DF合并抑郁患者中醫(yī)辨證分為肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、氣郁化火、氣陰兩虛、氣滯血瘀、陰陽兩虛及濕熱蘊(yùn)脾，共7個證型。

1.3.2足部辨證：參照《中醫(yī)外科學(xué)》及相關(guān)專家共識等綜合評定[8]，將DF合并抑郁患者足部辨證分為濕熱毒盛、血脈瘀阻、氣陰兩虛、熱盛肉腐、氣血虧虛、脈絡(luò)寒凝，共6個證型。

1.4制定調(diào)查表①中醫(yī)證候調(diào)查量表參照《中醫(yī)診斷學(xué)》、《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》等相關(guān)文獻(xiàn)資料[6，9]。②心理調(diào)查選用癥狀自評量表(SCL-90)評定[10]。其中抑郁單因子得分≥2分為出現(xiàn)抑郁患者。

2　結(jié)果

2.1抑郁患病率比較DM組出現(xiàn)抑郁33例，抑郁患病率為27.50%；DF組出現(xiàn)抑郁71例，抑郁患病率為41.52%。DF組抑郁患病率高于DM組(χ2=6.036，P=0.014)。

2.2DF合并抑郁患者中醫(yī)證型及抑郁因子得分DF合并抑郁患者的中醫(yī)辨證分型中肝氣郁結(jié)型所占比例和抑郁因子得分最高，而足部辨證分型中熱盛肉腐型所占比例和抑郁因子得分最高。見表1和表2。

表1　糖尿病足合并抑郁患者中醫(yī)辨證的證型分布及抑郁因子得分(n=71)

表2　糖尿病足合并抑郁患者足部辨證的證型分布及抑郁因子得分(n=71)

2.3肝氣郁結(jié)型DF合并抑郁患者足部辨證的證型分布足部辨證結(jié)果顯示，濕熱毒盛7例(25.00%)、熱盛肉腐17例(60.71%)、血脈瘀阻2例(7.14%)、脈絡(luò)寒凝1例(3.57%)、氣血虧虛1例(3.57%)、無氣陰兩虛型患者，其中熱盛肉腐型患者所占比例最高。

3　討論

本研究通過SCL-90量表心理調(diào)查結(jié)果顯示，納入研究的171例DF患者大多發(fā)生不同程度的抑郁狀態(tài)，抑郁患病率高達(dá)41.52%，明顯高于DM患者的患病率，與國外Iversen等[11]調(diào)查的結(jié)論一致。抑郁增加DM發(fā)病的風(fēng)險，而DM又促進(jìn)抑郁發(fā)生，兩者之間相互影響，其發(fā)病機(jī)制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸、生長激素、雌激素、胰島素等水平的改變有關(guān)[12-13]。

DF在古籍中早有記載，歸屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實之證，氣血陰陽虛為其本，瘀血阻絡(luò)、熱毒火盛、濕熱焦灼等不同證候為標(biāo)實表現(xiàn)[14]。人體氣機(jī)功能失調(diào)與足部病變存在著密切的關(guān)系，但由于機(jī)體氣血陰陽的偏盛偏衰不同、足部感邪強(qiáng)弱及性質(zhì)不同、DM和DF病程不同等多因素的影響，使得臨證中足部辯證與整體病機(jī)常不一致，如整體以氣血虧虛為主，局部卻表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)等[15]。因此，辨證多采用整體與局部結(jié)合的方法。王寧[16]認(rèn)為，在DM患者抑郁的發(fā)生發(fā)展中，肝郁證起到重要的作用?！杜R證醫(yī)案指南·三消》記載：“心境愁郁……乃消渴大病”，《四圣心源·消渴》：“消渴者，足厥陰之病也”，《素問微蘊(yùn)·消渴病》：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝而不責(zé)肺金”，均指出五臟之中的肝在消渴病發(fā)病中的作用及地位。消渴病本氣陰兩虛證，肝主疏泄，如情志不遂，肝氣郁結(jié)，久而化火，虛火或?qū)嵒鹬辽峡勺苽挝戈幗?，至下可耗散腎陰，而致消渴；久郁傷肝，久思?xì)饨Y(jié)，而致郁證，故兩者有相同的病理基礎(chǔ)[17]。DM合并抑郁患者在臨證中除有氣機(jī)郁滯的標(biāo)實表象外，還會有虛實夾雜的其他表現(xiàn)[18]，如由氣機(jī)失調(diào)可演變?yōu)闊?、火、瘀、虛等多種病理表現(xiàn)：火性炎上，傷津耗氣，陰血受焦，氣血俱損，瘀血阻絡(luò)，水液失司，濕聚生痰，氣機(jī)壅滯，加重肝郁，而貫穿疾病的始終[16]。所以，DF合并抑郁的發(fā)生以肝為用，因肝而變。

本研究還發(fā)現(xiàn)，辨證為肝氣郁結(jié)型的DF合并抑郁患者中，熱盛肉腐型比例也最高。肝郁日久化火，焦灼津血，釀腐成膿，局部肉腐筋爛，熱毒熾盛，耗傷津液，煎灼陰血，停為瘀血，瘀阻氣滯，發(fā)為肝郁證[19]；熱毒耗傷陰液，加重消渴病氣陰兩虛。故DF合并抑郁患者局部熱盛肉腐與肝氣郁結(jié)形成惡性循環(huán)，互為因果。

綜上所述，DM與抑郁狀態(tài)共病屬于心身疾病，故而增加了臨床治療的難度。DF患者發(fā)生抑郁的機(jī)制不僅有諸多生理、病理學(xué)的聯(lián)系，也有諸多中醫(yī)病機(jī)基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“形神合一”，目前，DF合并抑郁尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，仍在臨床調(diào)查與探索之中。臨證中應(yīng)結(jié)合整體與局部，早期干預(yù)、心身共治，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治的優(yōu)勢，減少或延緩相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

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