魏耕富，馬　智，權(quán)　力，智　明，周明亮，周　杰，劉紅冬

肝囊型包蟲病屬于棘球絳蟲的幼蟲寄生在人體所致的一種人獸共患寄生蟲病，是由棘球?qū)傧x種的幼蟲所致的疾病，蟲種有細粒棘球絳蟲、多房棘球絳蟲或伏氏棘球絳蟲、少節(jié)棘球絳蟲[1-2]。蟲卵可通過肝門靜脈進入肝臟內(nèi)，從而引發(fā)肝囊型包蟲病，如不及時治療，病變可波及整個肝臟，導(dǎo)致肝臟壞死或肝功能衰竭[3]。目前，臨床上多采用苯并咪唑類化合物(阿苯達唑和甲苯咪唑)作為抗包蟲的首選藥物[4]，但尚無既能殺死包蟲頭節(jié)及子囊而又不損傷健康肝臟組織的藥物。因此，臨床上治療肝囊型包蟲病仍以手術(shù)為主，但各種手術(shù)均有利弊，尚無統(tǒng)一的手術(shù)治療標準[5-6]。故本文回顧性分析81例肝囊型包蟲病患者的臨床資料，旨在探討內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊縫閉引流術(shù)、完整外囊剝除術(shù)和肝部分切除術(shù)治療肝囊型包蟲病的臨床效果，詳情報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2015年4月—2016年12月甘孜藏族自治州人民醫(yī)院收治的肝囊型包蟲病患者81例的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)不同的手術(shù)方式分為A、B和C組，每組27例。①納入標準：均經(jīng)影像學(xué)及血清免疫學(xué)確診為肝囊型包蟲病[7]；均無嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；均無手術(shù)禁忌證及肝囊包蟲手術(shù)史。②排除標準：語言溝通及精神意識障礙者；臨床資料不完整者；妊娠期或者哺乳期婦女。A組男14例，女13例；年齡23～54(30.26±8.05)歲；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)為(27.56±18.32)U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)為(26.07±15.42)U/L；囊腫直徑(6.76±2.15)cm。B組男15例，女12例；年齡22～55(30.31±8.12)歲；ALT為(28.13±17.54)U/L，AST為(25.57±16.39)U/L；囊腫直徑(7.56±3.08)cm。C組男16例，女11例；年齡24～53(30.32±8.09)歲；ALT為(28.26±15.07)U/L，AST為(26.48±14.66)U/L；囊腫直徑(8.17±2.16)cm。3組性別、年齡、ALT、AST和囊腫直徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行，患者及家屬對本次研究均知情并簽署知情同意書。

1.2治療方法所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，可選擇右肋緣下斜切口或上腹部正中切口，手術(shù)切口要大、病變暴露充分，供手術(shù)操作空間，充分游離肝臟。手術(shù)開始前給予地塞米松(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字：H12020514)10 mg，預(yù)防囊液過敏?；颊咴谛g(shù)后半個月內(nèi)口服阿苯達唑(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字：H12020496)14 mg/(kg·d)，3/d，預(yù)防原頭蚴的播散及種植?；颊呔晒潭ǖ尼t(yī)療團隊完成手術(shù)，A組行內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊縫閉引流術(shù)：術(shù)前進行常規(guī)全麻后，將病灶處暴露術(shù)野，將過氧化氫溶液紗布墊置包蟲附近，避免嚢液流出造成過敏性休克，穿刺確診為肝囊包蟲后，吸出內(nèi)容物，使囊腔張力減低，并切開囊壁取出內(nèi)囊，檢查囊壁瘺口，經(jīng)膽囊管注射亞甲藍查看膽汁漏部位和瘺口大小，如出現(xiàn)膽瘺給予縫合，在縫合后低位處放置引流管。B組行完整外囊剝除術(shù)：術(shù)前進行常規(guī)全麻后，暴露囊腫，用高滲鹽水濕紗布保護手術(shù)野，在正常肝臟組織與緊貼包蟲外囊間隙切開肝包膜，找到一處相對疏松間隙(即外囊與外科膜之間的間隙)將包蟲外囊完整剝除，附近放置引流管。C組行肝部分切除術(shù)：術(shù)前進行常規(guī)全麻后，暴露囊腫，常規(guī)使用高滲鹽水紗布保護術(shù)野，根據(jù)囊腫大小及位置，囊壁與周圍肝組織、血管和膽道的關(guān)系等確定實施常規(guī)肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)，盡可能保留正常肝組織，合理運用雙極電凝及超聲刀等設(shè)備按照肝臟解剖形態(tài)行規(guī)則或不規(guī)則肝臟切除，對顯露出的血管結(jié)構(gòu)，視其粗細予以電灼或縫扎處理，肝斷面電灼止血，確保術(shù)后不復(fù)發(fā)，最后放置引流管。

1.3觀察指標詳細記錄3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流時間、住院時間、進食時間及肛門排氣時間。術(shù)后3個月，由專業(yè)小組，組織隨訪并觀察和記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2　結(jié)果

2.1圍術(shù)期情況比較所有肝囊型包蟲病患者均成功完成手術(shù)。A組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于B、C組，而腹腔引流時間明顯多于B、C組(P<0.05)；B組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于C組，腹腔引流時間明顯多于C(P<0.05)。3組進食時間、肛門排氣時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況3組患者經(jīng)手術(shù)治療后，由專業(yè)隨訪小組在術(shù)后3個月詳細記錄。A組出現(xiàn)膽瘺4例(14.81%)、殘腔并發(fā)癥3例(11.11%)、原位復(fù)發(fā)情況1例(3.70%)，B組出現(xiàn)膽瘺2例(7.41%)、殘腔并發(fā)癥1例(3.70%)、未出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)情況，C組未出現(xiàn)任何上述并發(fā)癥；且3組均無術(shù)后死亡病例。3組各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)及時治療均恢復(fù)正常，未影響研究結(jié)果。

3　討論

目前臨床對于肝囊型包蟲病尚無特效藥物，內(nèi)科采取保守治療往往難以治愈[8-9]。故臨床上主張應(yīng)盡早選擇外科手術(shù)治療。有學(xué)者研究認為，內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊縫閉引流術(shù)患者接受程度高，且具有操作簡便、創(chuàng)傷小、出血量少的優(yōu)點，但術(shù)中易造成囊液播散感染，術(shù)后殘腔并發(fā)癥較多，引流時間較長，相對恢復(fù)慢[10-14]。完整外囊剝除術(shù)將包蟲外囊完整切除，術(shù)后無殘腔及包蟲殘留，可減少術(shù)后殘腔感染及原位復(fù)發(fā)等問題，但加大了手術(shù)難度及風險[15-17]。肝部分切除術(shù)是根治肝囊型包蟲病的手術(shù)方式之一，可保證包蟲病灶完整性，避免破裂外溢的囊液污染腹腔，但會切除部分正常肝組織，易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面出血及膽瘺等并發(fā)癥[18-19]。故肝包蟲手術(shù)方式尚無統(tǒng)一標準，需根據(jù)患者的具體病情來選擇合適的手術(shù)方式[20-21]。

表1　3組肝囊型包蟲病患者圍術(shù)期情況比較

注：A組行內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊縫閉引流術(shù)，B組行完整外囊剝除術(shù)，C組行肝部分切除術(shù)；與C組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

本次研究中A組術(shù)后均使用過氧化氫處理殘腔，行外囊殘腔縫合后放置引流管，過氧化氫可促使蟲體細胞組織蛋白質(zhì)發(fā)生變性，從而改變寄生蟲的結(jié)構(gòu)，到達治療的目的。A組術(shù)式操作簡單，可最大程度減少對肝臟的損傷，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、原位復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)率較大，術(shù)后出現(xiàn)膽瘺4例、殘腔并發(fā)癥3例、原位復(fù)發(fā)情況1例。B組術(shù)中見包蟲囊腫多位置表淺，體積較小，在正常肝臟組織與緊貼包蟲外囊間隙切開肝包膜，找到一處相對疏松間隙將包蟲外囊完整剝除；有學(xué)者認為該手術(shù)避免了殘腔積液、感染及膽瘺而長期影響患者生活的問題，但該手術(shù)容易導(dǎo)致出血，局限于包蟲囊腫的位置及大小，還有醫(yī)生的經(jīng)驗及設(shè)備條件[22-24]。B組術(shù)后出現(xiàn)膽瘺2例、殘腔并發(fā)癥1例、無原位復(fù)發(fā)情況，較適于囊蟲壞死、鈣化，病灶位于邊緣的情況。C組采取肝部分切除術(shù)，該手術(shù)適合特殊的包蟲囊腫較大，壁厚，肝組織破壞嚴重，感染及膽瘺嚴重者，出血較難控制，增加了手術(shù)風險，但根治效果最佳。將部分肝組織一并切除，大大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但操作復(fù)雜，對醫(yī)生的醫(yī)技要求較高，治療費用較高。王琦等[25]學(xué)者研究認為，肝包蟲的治療方式多種多樣，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情選擇合理的個體化手術(shù)方案，以取得較好的手術(shù)療效。與本研究觀點一致。

綜上所述，對肝囊性包蟲病，采取手術(shù)治療是最佳方式，但具體術(shù)式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況、術(shù)前相關(guān)影像學(xué)資料以及術(shù)中具體探查情況決定，而臨床上以完整外囊剝除術(shù)為首選根治術(shù)，內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊縫閉引流術(shù)為準根治性次選，特殊情況應(yīng)用肝切除術(shù)式。

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